住院患者身體約束護(hù)理團(tuán)標(biāo)精神科保護(hù)性約束實(shí)施及解除專家共識(shí)VIP

護(hù)理團(tuán)標(biāo)解讀住院患者身體約束護(hù)理

目

錄中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

——住院患者身體約束護(hù)理11范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了住院患者身體約束的基本要求、約束評(píng)估、約束實(shí)施和約束解除。適用于各級(jí)各類醫(yī)院的注冊(cè)護(hù)士，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。WS/T367—2015醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件3.1身體約束physicalrestraint使用相關(guān)用具或設(shè)備附加在或臨近于患者的身體，限制其身體或身體某部位自由活動(dòng)和(或)觸及自己身體的某部位。3.2最小化約束minimizingrestraint最小范圍或最短時(shí)間的限制患者身體或身體某部位的自由活動(dòng)。3.3約束替代restraintalternative可用于代替約束用具、減少身體約束的干預(yù)措施，如環(huán)境改變、巡視、傾聽、陪伴等。3.4約束用具restraintdevice用于限制患者身體或身體某部位自由活動(dòng)的工具，如各種類型的約束帶、約束手套、約束衣褲等。4縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。GCS：

格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale)RASS：Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale)5基本要求5.1應(yīng)遵循最小化約束原則，當(dāng)約束替代措施無效時(shí)實(shí)施約束。5.2應(yīng)遵循患者有利原則，保護(hù)患者隱私及安全，對(duì)患者提供心理支持。5.3約束過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估，醫(yī)護(hù)患三方應(yīng)及時(shí)溝通，調(diào)整約束決策。6約束評(píng)估6.1應(yīng)評(píng)估患者是否需要約束(見附錄A)。6.2應(yīng)告知患者或監(jiān)護(hù)人或委托人約束的相關(guān)內(nèi)容，共同決策并簽署知情同意書。緊急情況下，可先實(shí)施約束，再行告知。6.3應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果和醫(yī)囑，選擇約束方式和用具(見附錄B)。附錄A(資料性附錄)約束前評(píng)估內(nèi)容A1.意識(shí)狀態(tài)A2.肌力A3.行為A4.治療/設(shè)備A1.

意識(shí)狀態(tài)

評(píng)估內(nèi)容評(píng)分運(yùn)動(dòng)能力6分按吩咐運(yùn)動(dòng)5分對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)4分對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)3分異常屈曲(去皮層狀態(tài))2分異常伸展(去腦狀態(tài))1分無反應(yīng)語(yǔ)言能力5分正常交談4分胡言亂語(yǔ)3分只能說出單詞(不適當(dāng)?shù)模?分只能發(fā)音1分不能發(fā)音睜眼能力4分自發(fā)睜眼3分能通過語(yǔ)言吩咐睜眼2分通過疼痛刺激睜眼1分不能睜眼注：

總分

15分；正常清醒：12~14分；輕度意識(shí)障礙：9~11分；中度意識(shí)障礙：4~8分；昏迷：3分；深昏迷：3分以下A2.肌力0級(jí)：肌肉無任何收縮，完全癱瘓1級(jí)：肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肢體收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，即不能抬起3級(jí)：肢體能對(duì)抗重力抬離床面，但不能抵抗阻力4級(jí)：肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)，但未達(dá)到正常5級(jí)：肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如注：肌無力指肌力分級(jí)≤3級(jí)A3.行為有攻擊性(+4分)：有暴力行為非常躁動(dòng)(+3分)：試圖拔出管道躁動(dòng)焦慮(+2分)：身體劇烈移動(dòng)，無法配合治療不安焦慮(+1分)：焦慮緊張但身體輕微移動(dòng)清醒平靜(0分)：清醒自然狀態(tài)昏昏欲睡(-1分)：沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒輕度鎮(zhèn)靜(-2分)：無法維持清醒超過十秒中度鎮(zhèn)靜(-3分)：對(duì)聲音有反應(yīng)中度鎮(zhèn)靜(-4分)：對(duì)身體刺激有反應(yīng)昏迷(-5分)：對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)治療/設(shè)備類型內(nèi)容支持生命的治療/設(shè)備顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)或留置腦室引流管、胸腔導(dǎo)管、T管、恥骨上導(dǎo)尿管(膀胱造瘺)，氣管插管/切開導(dǎo)管、機(jī)械通氣，三腔二囊管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管、臨時(shí)起搏器、主動(dòng)脈球囊反搏，動(dòng)脈導(dǎo)管、體外膜肺氧合管路、連續(xù)腎臟替代治療管路、脈搏指數(shù)連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、靜脈滴注維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的藥物(血管活性藥物)等非支持生命的治療/設(shè)備留置普通引流管、直腸造瘺袋/肛管、胃造口引流管，氧氣面罩或鼻導(dǎo)管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、脈搏血氧儀、血壓袖帶，鼻胃管、氣囊導(dǎo)尿管，外周靜脈置管等附錄B(資料性附錄)約束方式和用具的選擇患者情況約束方式約束用具患者有抓傷、自行拔管等行為上肢約束約束帶、約束手套患者躁動(dòng)、有攻擊性行為四肢約束約束帶患者使用支持生命的治療/設(shè)備、且有躁動(dòng)和攻擊性行為同時(shí)行四肢和軀體約束，禁止約束頭、頸部約束帶、約束衣、約束背心7約束實(shí)施7.1約束時(shí)應(yīng)執(zhí)行查對(duì)制度，并進(jìn)行身份識(shí)別。7.2約束用具的使用應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明。7.3保持約束肢體的功能位及一定活動(dòng)度，約束用具松緊度以能容納1~2橫指為宜，約束部位應(yīng)給予皮膚保護(hù)。7.4約束用具應(yīng)固定在患者不可及處，不應(yīng)固定于可移動(dòng)物體上。7.5約束中宜使用床檔，病床制動(dòng)并降至最低位。7.6應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者約束松緊度、局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運(yùn)等情況。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)通知醫(yī)師。7.7記錄約束的原因、部位、用具、執(zhí)行時(shí)間、實(shí)施者等。8約束解除8.1約束解除指征a)患者意識(shí)清楚，情緒穩(wěn)定，精神或定向力恢復(fù)正常，可配合治療及護(hù)理，無攻擊、拔管行為或傾向；b)患者深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)、昏迷、肌無力；c)支持生命的治療/設(shè)備已