《咳嗽變異型哮喘》課件

咳嗽變異型哮喘

Coughvariantasthma,CVA中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科黃柳一咳嗽的有益作用

反射性保護(hù)作用清除痰液和異物保持氣道潔而暢阻止氣道感染擴(kuò)散咳嗽的有害作用

睡眠缺課嘔吐父母焦慮聲嘶尿失禁咳嗽的解剖生理

咳嗽受體咽—終末支氣管鼻、鼻竇、耳鼓膜、胸膜、胃、膈肌及心包傳入支：迷走、舌咽、三叉神經(jīng)咳嗽中樞：腦干？傳出支：迷走、膈、脊髓運(yùn)動神經(jīng)傳至效應(yīng)器官延腦呼吸中樞咳嗽的反射過程（四個環(huán)節(jié)）刺激咳嗽末梢感受器傳入神經(jīng)（迷走N、喉上N、舌咽N）傳出神經(jīng)（呼吸肌、膈肌、氣道、喉和聲門）

有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認(rèn)識咳嗽=呼吸道疾病有關(guān)咳嗽的新認(rèn)識

涉及不同解剖部位鼻、氣管、肺、胃、膈肌、心包、耳分屬不同?？坪粑?、感染、變態(tài)的反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉存在各種原因感染、炎癥、過敏、返流治療：多方面咳嗽的病因

呼吸道感染變態(tài)反應(yīng)性疾病異物或其他刺激呼吸道受壓先天畸形：氣管軟化癥、氣管狹窄、BPD

支氣管肺囊腫、肺隔離癥、氣管食管瘺咳嗽的病因

消化系統(tǒng):GERC

循環(huán)系統(tǒng)：心衰、肺瘀血、肺水腫、肺栓塞、心臟擴(kuò)大、心包積液風(fēng)濕性疾病神經(jīng)精神因素：習(xí)慣性咳嗽、精神性咳嗽、迷走神經(jīng)耳支受刺激其他：藥物性

咳嗽的分類（成人）

急性咳嗽＜3周

亞急性咳嗽3-8周慢性咳嗽≥8周以咳嗽為主或唯一癥狀X線胸片無明顯異常中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘組，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009ACCP指南

2007年中國兒童慢性咳嗽診斷和治療指南兒童慢性咳嗽定義：每天咳嗽持續(xù)4周以上中華兒科雜志，2008CommonCausesofChronicCoughPostnasal

dripSyndrome(PNDS)

→upperairwaycoughsyndrome（UACS）

Asthma---CoughVariantAsthma(CVA)

Gastroesophagealreflux(GER)

EosinophBronchitis（EB）

Transientairwayhyperresponsiveness

Medication-related---ACEISmokingandotherenvironmentalirritants慢性咳嗽常見病因（兒童）鼻后滴流（PNDs）/(UACS)咳嗽變異型哮喘（CVA）

胃食道返流（GERC）

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）

呼吸道感染異物吸入變應(yīng)性咳嗽慢性咳嗽的其他原因（兒童）心臟病

ACEI

先天畸形精神性神經(jīng)性：圖雷特綜合癥外耳道刺激：Arnold’s神經(jīng)受壓其他：纖毛不動綜合征

不同年齡階段慢性咳嗽的病因嬰兒期兒童早期兒童后期GERC病毒感染后AHR哮喘及CVA呼吸道感染哮喘及CVAPNDs異物吸入PNDs肺結(jié)核先天畸形被動吸煙支氣管擴(kuò)張先心GERC吸煙被動吸煙異物吸入環(huán)境污染環(huán)境污染支氣管擴(kuò)張精神性咳嗽哮喘環(huán)境污染

ChowPY.SingaporeMedJ,2004慢性咳嗽病因分布IrwinsR,etal.AmRevRespirDis,1990慢性咳嗽病因的分布慢性咳嗽（1-7月）58例鼻后滴流40%CVA34%

感染后咳嗽10%

心理性咳嗽8%GERC2%EB4%

不明原因2%趙順英等，中國實用兒科雜志，2006，21：109-111國內(nèi)外病因構(gòu)成的差別

國內(nèi)外關(guān)于慢性咳嗽的病因構(gòu)成主要為：

PNDS、CVA、GERC、EB、AC

但構(gòu)成比不同美國、歐洲：PNDS占首位日本：AC35.8%廣州呼研所：EB22%國內(nèi)多數(shù)資料：CVA占首位咳嗽變異型哮喘

定義是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有AHR中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘組，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009

咳嗽變異型哮喘最早由Glauser在1972年提出，報道了5例成年病人，其呈發(fā)作性夜間干咳，無喘息，使用支擴(kuò)劑或短期激素效果好，故命名為CVA1981年Cloutier等首次報道了兒童CVA1982年Hannaway等正式在兒科建立CVA的診斷，發(fā)現(xiàn)CVA是最常見的引起兒童慢性咳嗽的疾病之一。Glauser

FL,AnnAllergy,1972咳嗽變異型哮喘流行病學(xué)

兒童患病率大約為0.77至5.0%CVA可發(fā)生于任何年齡無性別差異

CVA在慢性咳嗽的比率：30%、24%、18%FujimuraM,etal,Thorax,2003哮喘時咳嗽發(fā)生機(jī)制支氣管痙攣刺激信號通過平滑機(jī)中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣，使支氣管腔狹窄。當(dāng)PEF預(yù)計值下降超過20%，即可發(fā)生咳嗽哮喘時咳嗽發(fā)生機(jī)制

炎癥介質(zhì)氣道慢性炎癥，炎癥細(xì)胞活化，釋放多種炎癥介質(zhì)，可直接引起咳嗽。

AHR

氣道上皮損傷，使無髓鞘傳入神經(jīng)C纖維裸露釋放神經(jīng)肽，使軸索反射對刺激異常敏感CVA咳嗽發(fā)生機(jī)制多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與典型哮喘相似CVA無喘息的解釋

CVA的咳嗽受體敏感性增高

CVA的AHR低于典型哮喘

CVA氣道狹窄程度未達(dá)到引起喘息的水平?？人宰儺愋拖?/p>

臨床表現(xiàn)是一隱匿性哮喘，唯一的癥狀就是痙攣干咳（夜間或凌晨），無明顯體征無感染征象，用抗生素?zé)o效

X線胸片無明顯異常，肺功能可正常組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗（+）診斷性應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑咳嗽可緩解或消失可發(fā)展為典型的支氣管哮喘咳嗽變異型的哮喘

診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)咳嗽＞4周（早晚，干咳）無感染征象或抗生素?zé)o效3.抗哮喘藥物診斷性治療有效4.排除其他原因所致慢性咳嗽5.支氣管激發(fā)試驗陽性和/或PEF變異率≧20%6。個人或一、二級親屬特應(yīng)疾病史或變應(yīng)原陽性

1-4項為診斷的基本條件中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸組，中華兒科雜志，2008.應(yīng)與CVA鑒別的疾病典型哮喘變應(yīng)性咳嗽嗜酸細(xì)胞性支氣管炎CVA與哮喘

現(xiàn)認(rèn)為CVA是哮喘的一個亞群咳嗽反射的敏感性典型哮喘與正常人相似CVA比正常人敏感

CVA的AHR小于典型哮喘

CVA肺功能可正常

CVA上皮下層增厚(氣道重塑的病理特征)

程度＜哮喘Dicpinigaitis,PV,Chest,2006變應(yīng)性咳嗽

（AtopicCough,AC）定義某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎。中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘組，中華結(jié)核和呼吸病雜志，2009

AC診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性咳嗽

肺通氣功能正常，AHR（一）具有下列指征之一：①過敏物質(zhì)接觸史；②SPT陽性；③血清總IgE或SIgE增高；④咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘組，中華結(jié)核和呼吸病雜志，2009

AC的治療抗組胺藥有一定療效必要時加用吸入或短期（3-5d）口服激素支氣管擴(kuò)張劑無效中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘組，中華結(jié)核和呼吸病雜志，2009

CVA與AC的區(qū)別

CVAAC誘因運(yùn)動、冷空氣、異味被動吸煙及其他咳嗽受體(反射)敏感性↑↑AHR（+）（-）支氣管激發(fā)試驗（+）（-）支氣管擴(kuò)張劑有效無效抗H1藥物有效有效是否發(fā)展為哮喘（+）（-）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

（EosinophBronchitis,EB）

定義是一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009EB診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴少量粘痰

X線胸片正常肺通氣功能正常，AHR陰性痰細(xì)胞學(xué)檢查Eos≥0.025

排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009EB的治療

吸入激素4周以上初始治療可聯(lián)合潑尼松3-5d

支氣管擴(kuò)張劑無效中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽喘息氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽EBCVA典型哮喘EB、CVA、ASTHMA的比較Airwayhyper-responsicenessEosinophilicair-wayinflammationBAL.cosinophiliaResponsetobronchodilatorResponsetoinhaledsteroidsAtopyClassicalasthma++/-++++/-Coughvariantasthma++/-++++/-Eosina-philiebronchitis_++-++/-Atopiccough_+/---++Summaryoffeaturesofasthma,coughvariantasthmaandeosinophilicbronchitisSymabolsrefertypicalcases,(+)present,(-)absentand(+/-)maybepresentorabsent.PavordID,Pulm

Pharmacol

Ther,2004

CVA的治療

抗炎吸入糖皮質(zhì)激素/短程全身激素白三稀受體拮抗劑支氣管擴(kuò)張劑β2受體激動劑緩釋茶堿其他H1受體拮抗劑TH2細(xì)胞因子抑制劑NedocromilsodiumCVA的治療使用支擴(kuò)劑，吸入1周咳嗽可減輕，但咳嗽完全消失則需≥8周的吸入激素對嚴(yán)重咳嗽或吸入激素只能達(dá)到部分緩解患者，可予Prednisone1周白三烯調(diào)節(jié)劑Dicpinigaitis.Pv,Chest,2006白三稀受體拮抗劑

在CVA中的有效性

入選對象：14個CVA患者設(shè)計：隨機(jī)、雙盲、對照治療：孟魯司特10mg×4周觀察指標(biāo)：咳嗽頻率結(jié)果：治療組75.7%有效，對照組20.7%。

SpectorSL,AnnAllergyAsthmaImmunol,2004

這是一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照交叉臨床試驗，治療對象為應(yīng)用吸入