椎管內(nèi)穿刺課件

椎管內(nèi)穿刺重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院麻醉科譚祿倫一、概念

椎管：起自枕骨大孔，止于直腸骶曲，并與脊柱的彎曲形態(tài)相似硬脊膜外間隙、硬脊膜下間隙、蛛網(wǎng)膜下隙對應(yīng)硬脊膜外間隙穿刺、蛛網(wǎng)膜下隙穿刺、腰硬聯(lián)合穿刺、硬脊膜下腔穿刺〔意外〕二、解剖頸椎到第4胸椎棘突及腰椎棘突橫截面呈水平位第4胸椎至第12胸椎，棘突呈疊瓦狀排列

腰椎、脊髓下端、終絲、硬膜囊的關(guān)系

硬膜外間隙、蛛網(wǎng)

膜下腔、脊髓、神經(jīng)根的關(guān)系

平臥位與側(cè)臥位時脊柱〔脊髓〕位置示意圖女性病人骨盆相對較大側(cè)臥位時會出現(xiàn)相對尾側(cè)較高

三、椎管內(nèi)穿刺的禁忌1、精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥、小兒等不能配合者2、止血功能異常3、穿刺部位有感染4、全身感染5、中樞神經(jīng)疾病,脊髓或脊神經(jīng)根病變者，疑有顱內(nèi)高壓者6、脊柱外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史或不明原因脊神經(jīng)壓迫病癥，解剖結(jié)構(gòu)異常者四、穿刺

1、體位及間隙選擇

a、體位：側(cè)臥位、坐位、俯臥位b、穿刺點與操作者肘部位置水平更利于穿刺C、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺應(yīng)在L2以下〔最好L3以下〕2、無菌

椎管內(nèi)是一個神圣的地方穿刺操作防止把藥物以外的東西帶進去椎管內(nèi)穿刺包

抽藥

注藥

3、理想穿刺狀況

非理想狀況1非理想狀況2非理想狀況3非理想狀況4非理想狀況5非理想狀況64、穿刺入路第一種分法：直入法〔經(jīng)棘上/間韌帶〕側(cè)入法〔避開棘上/間韌帶〕第二種分法：直入法旁正中入路〔旁開中線0.5-1cm)側(cè)入法〔旁開中線1-2.5cm)路徑不同損傷不同

路徑不同難度不同

腰痛的比較如何選擇？解剖特點決定了入路不同，損傷不同、穿刺難度不同，韌帶鈣化會加重這種情況椎管內(nèi)穿刺選擇直入法還是側(cè)入法？上述為理論狀態(tài)，穿刺成功率影響最大因素在于操作者熟練程度與習(xí)慣-----熟練的才是最好的3、平行/垂直？穿刺針斜面與脊柱縱軸平行〔平行法〕，穿刺針斜面與脊柱縱軸垂直〔垂直法〕穿刺針斜面與脊柱縱軸垂直，手上感覺會更明顯與清晰一些，但那是不是最適宜的呢？用壓脈帶來做模擬試驗?zāi)M試驗使用靜脈穿刺時候的壓脈帶來模擬硬脊膜和韌帶硬膜外穿刺針切面模擬損傷一硬膜外穿刺針斜面與膠帶平行

硬膜外針穿刺模擬損傷二硬膜外穿刺針斜面與膠帶呈垂直切割

硬膜外針穿刺模擬損傷三硬膜外穿刺針斜面與膠帶平行

硬膜外針穿刺模擬損傷四硬膜外穿刺針斜面與膠帶呈垂直切割

腰背痛比較結(jié)果

4、進入硬膜外腔的判斷a、懸滴法b、毛細(xì)玻管法C、突破感〔阻力消失法〕假阻力消失感的潛在區(qū)域5、置管與導(dǎo)管固定理想狀態(tài)：穿刺針在硬膜外矢狀正中線上，實際情況可能大相徑庭，置管過長會讓這種情況變得更為復(fù)雜，置管長度2-3cm為宜。置管困難：穿刺針出口離硬脊膜太近/未完全進入硬膜外腔/硬膜外腔內(nèi)組織或血管阻擋。置管硬膜外導(dǎo)管固定

硬膜外導(dǎo)管的固定

五、確認(rèn)1、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺以后，通過腦脊液外溢及腰麻藥給藥后迅速出現(xiàn)的阻滯現(xiàn)象得以確定2、硬膜外腔穿刺，通過輕輕回抽及試驗量的方法來排除導(dǎo)管進入蛛網(wǎng)膜下腔/血管/其他假腔。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是截斷性阻滯/硬膜外阻滯是節(jié)段性阻滯六、失敗的原因硬膜外穿刺順利，指征明確，但腰麻針就是進不了蛛網(wǎng)膜下腔的情況

硬膜外穿刺成功，腰麻針回抽通暢，但腰麻失敗的原因

其他原因

腰麻針進入硬脊膜下腔，硬脊膜下腔有少量漿液會讓你誤認(rèn)為進入蛛網(wǎng)膜下腔。但給予腰麻劑量的藥物后即平面模糊或是沒有平面。腰麻針進入小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊七、并發(fā)癥1、頭痛：A,臨床表現(xiàn)，病癥延遲出現(xiàn)，最早1日，最晚7日，一般12到48小時。70%在7日后緩解，90%在6個月內(nèi)病癥完全緩解或恢復(fù)正常，體位性頭痛是特點，嚴(yán)重者平臥也感到頭痛，轉(zhuǎn)動頭頸部時疼痛加劇。頭痛為雙側(cè)性，常發(fā)生在額部和枕部，極少累及顳部，可伴有前庭病癥、耳蝸病癥、視覺病癥、骨骼肌病癥。

B,危險因素：1，患者因素，年青人、既往史、低體重指數(shù)年輕女性;2，操作因素，細(xì)針發(fā)生率低、錐形針發(fā)生率低、穿刺針斜口與脊柱長軸方向平行發(fā)生率低、穿刺次數(shù)增加而增加。

C,預(yù)防：1，腰麻針選用25-27G非切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針;2，切割型穿刺針斜面與脊柱長軸平行進針;3，在硬膜外腔阻力消失試驗中，使用不可壓縮介質(zhì)較使用空氣穿破的發(fā)生率低;4，在硬膜外穿刺針意外穿破硬脊膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管24小時以上可明顯降低硬脊膜穿破后頭痛發(fā)生率;5，麻醉后延長臥床時間和積極補液并不能降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率

2、機械性損傷：A，病因，穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訐p傷脊髓、神經(jīng)、血管。間接機械損傷，硬膜外腔血腫、膿腫、鞘內(nèi)肉芽腫B,臨床表現(xiàn)及診斷，穿刺置管注藥時的異感。超范圍超預(yù)期的運動感覺阻滯，阻滯再現(xiàn)，進展性神經(jīng)病癥伴背痛或發(fā)熱應(yīng)高度疑心硬膜外血腫、膿腫。

產(chǎn)科椎管內(nèi)神經(jīng)損傷相對復(fù)雜，妊娠與分娩均可引起。影像學(xué)與肌電圖有利于判定位置與定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉的不久便檢出該電位那么說明穿刺前就并存有神經(jīng)損傷。

E，治療：出現(xiàn)神經(jīng)損傷應(yīng)立即靜脈給予大劑量