腰椎滑脫癥診斷治療

關(guān)于腰椎滑脫癥診斷治療歷史回顧1782年比利時(shí)醫(yī)師Herbinlaux最先描述了腰5椎體在骶骨上向前滑移的病例。1854年Kilian提出脊柱滑脫癥的概念，將其定義為“一個(gè)椎體與其相鄰的下一椎體相對(duì)向前滑移”。1855年Robert指出椎弓缺陷是本癥的基本病變。國(guó)內(nèi)在20世紀(jì)50年代開始報(bào)道椎弓崩裂與脊柱滑脫。1957年Taillard將脊柱滑脫癥定義為“由于關(guān)節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長(zhǎng)而引起椎體與其椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突一同向前滑移?！钡?頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腰椎滑脫的病因及分類Ⅰ、先天性：與宮內(nèi)發(fā)育、家族及種族有關(guān)Ⅰa：關(guān)節(jié)突發(fā)育不良呈水平排列,常伴脊柱裂。Ⅰb：關(guān)節(jié)突呈異常矢狀排列，后方支持結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，但椎弓多完整。

Ⅰc：其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ、疲勞性骨折：均為峽部應(yīng)力骨折所致。人在處于站立時(shí)，下腰承受的壓力較大。導(dǎo)致遷移的分力作用于骨質(zhì)相對(duì)薄弱的峽部，長(zhǎng)期反復(fù)作用可導(dǎo)致疲勞性骨折及慢性勞損損傷。a：峽部疲勞骨折不愈合致峽部崩裂。

b：峽部疲勞骨折愈合，椎弓完整但拉長(zhǎng)。第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天峽部崩裂后引起滑脫的過程正常峽部骨折峽部不連脊柱滑脫第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ、退行性：脊柱和關(guān)節(jié)突長(zhǎng)期退行性不穩(wěn)，前滑椎體的下關(guān)節(jié)突發(fā)生小壓縮骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)突變?yōu)樗椒较?，且伴旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。女性發(fā)病率為男性的6倍。但該型滑脫很少超過Ⅱ度。也稱假性滑脫。第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ、創(chuàng)傷性：見于嚴(yán)重的后伸性損傷，如空軍飛行員、運(yùn)動(dòng)員、重體力勞動(dòng)者。其病程較慢，與急性骨折－脫位有區(qū)別。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天后伸性峽部疲勞骨折第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ、病理性：由全身或局部骨骼病變引起,較少見。Ⅴa：全身性骨病，如骨質(zhì)疏松癥等。Ⅴb：局部性骨病，如骨感染、腫瘤等。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天Ⅵ、手術(shù)后滑脫：如脊柱后路融合減壓術(shù)后，因術(shù)中切除過多后方支持結(jié)構(gòu)，上位椎體應(yīng)力集中出現(xiàn)滑脫。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天峽部不連及脊柱滑脫的病理改變峽部不連椎弓的異?；顒?dòng)：峽部為纖維軟骨樣骨痂，其內(nèi)有脊神經(jīng)后支和竇椎神經(jīng)的分支，椎弓的異?；顒?dòng)可刺激神經(jīng)末梢引起疼痛，并可向臀部及股后側(cè)放射。第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腰骶部軟組織及小關(guān)節(jié)的勞損：滑脫后脊柱重心線后移，腰背肌、腰部韌帶、前后縱韌帶、椎間盤、及Facet小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)緊張性勞損和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天脊柱重心線第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓：峽部纖維軟骨增生可以壓迫或刺激神經(jīng)根；椎間盤退變，纖維環(huán)破裂及髓核脫出；脊柱序列改變后滑脫椎上位椎體的下關(guān)節(jié)突楔形插入峽部不連處而滑椎的上關(guān)節(jié)突正突入椎間孔內(nèi)壓迫神經(jīng)根；滑椎的椎板向前壓迫及下位椎椎體后緣向后壓迫。第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天骨結(jié)構(gòu)的改變：椎體前后緣反應(yīng)性唇樣骨增生、椎體楔形變等。第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)早期峽部裂患者可以無癥狀，而在X線檢查中無意發(fā)現(xiàn)。

癥狀及體征：1、下腰痛：多在20歲以后出現(xiàn)，為最常見的癥狀，可向臀部及大腿后側(cè)放射，有滑脫椎棘突壓痛、左右椎擠痛及腰后伸痛。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心線后移，先天性脊柱滑脫嚴(yán)重者腰前突明顯。第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)麻木、大小便障礙等。第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4、背肌、腘繩肌痙攣及步態(tài)異常。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查：

1、X-ray（包括腰骶段正側(cè)位、雙斜位、后伸前屈動(dòng)力位片）：正側(cè)位片能清晰顯示腰椎峽部缺陷、小關(guān)節(jié)情況、椎間盤退變及滑移程度。斜位片有時(shí)可清晰顯示“狗頭項(xiàng)圈征”。動(dòng)力位片可了解腰椎穩(wěn)定情況。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

側(cè)位正位L5S1峽部裂第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天L5S1峽部裂Ⅱ°滑脫第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天滑脫分度：Meyerding分類度法（1932年）：滑脫程度按下位椎體上緣前后徑分為4份，由滑脫椎體后緣引出直線，與下位椎上緣交角處，測(cè)量前移程度。前移在1/4以內(nèi)者為Ⅰ度，在2/4以內(nèi)者為Ⅱ度，超過2/4以上者為Ⅲ度，超過3/4者為Ⅳ度，與下位椎完全錯(cuò)開者為Ⅴ度。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天斜位片，圖中箭頭處為峽部裂狗頸征圖示狗嘴表示同側(cè)橫突，狗眼表示椎弓根，狗耳為上關(guān)節(jié)突，狗頸為峽部，狗體為椎板，前后狗腿表示同側(cè)與對(duì)側(cè)之上下關(guān)節(jié)突，狗尾為對(duì)側(cè)橫突第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

2、MRI：矢狀位可清晰顯示硬脊膜及馬尾受壓部位、程度、也可顯示滑脫程度，且對(duì)排除椎管內(nèi)其他病變也有重要意義，有條件的可作為常規(guī)檢查。

第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3、CT：普通椎間盤掃描很難發(fā)現(xiàn)峽部不連，但對(duì)椎間盤退變及突出情況有意義。4、高速螺旋CT掃描三維重建：可重建峽部不連及滑脫模型，用于嚴(yán)重和復(fù)雜的滑脫術(shù)前擬定手術(shù)方案。5、椎間盤和脊髓造影：已少用。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天EBT三維重建脊柱滑脫第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天治療無癥狀一般不需治療。1、保守治療：適用于Ⅰ°滑脫，無馬尾、神經(jīng)根受壓表現(xiàn)的患者。⑴佩戴支具。⑵功能鍛煉。⑶藥物：NSAIDs、肌肉松弛劑、糖皮質(zhì)激素等。第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2、手術(shù)治療：適用于Ⅱ°以上的滑脫，有神經(jīng)根及馬尾的壓迫癥狀而保守治療無效的患者。

手術(shù)目的：解除神經(jīng)根及馬尾的壓迫、矯正脊柱畸形、穩(wěn)定脊柱。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方法：包括神經(jīng)根減壓、滑脫復(fù)位、內(nèi)固定及植骨融合?；撟刁w的融合是手術(shù)治療的最終目的。腰椎固定融合術(shù)的方法

1．ALIF:經(jīng)前路椎間融合

2．PLIF:經(jīng)后路椎間融合

3．PLF:經(jīng)后路椎旁融合第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)三柱理論：ALIF可以穩(wěn)定前柱和中柱，但不能行后方減壓。

PLF

可以行后方減壓，并可以穩(wěn)定后柱。但腰椎的穩(wěn)定前柱中柱更重要。

PLIF可以穩(wěn)定前柱和中柱，又可以行后方減壓。目前公認(rèn)最穩(wěn)的方法是：PLF+PLIF第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天順便提一下Denis

三柱理論前柱：前縱韌帶、椎體前1/2和椎間盤的前部；中柱：后縱韌帶、椎體后1/2及椎間盤的后部；后柱：椎弓、黃韌帶、椎間小關(guān)節(jié)和棘間韌帶。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天植骨融合方法：后路椎板間植骨或“H”狀植骨峽部不連的直接植骨側(cè)后方橫突間植骨前或后路椎體間植骨椎間植骨融合器(BAK)或鈦鋼螺紋融合器(TFC)、Prospace、TELAMON等。第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天髂骨植骨融合優(yōu)點(diǎn)：

植骨接觸面積大，X線骨愈合明顯。

缺點(diǎn)：

晚期可出現(xiàn)椎間隙狹窄，手術(shù)難度增大出血多，供骨區(qū)疼痛。椎間融合器優(yōu)點(diǎn)：維持椎間高度，簡(jiǎn)化手術(shù)，出血減少。減少取骨部疼痛。

缺點(diǎn)：椎間融合器中骨能否與椎體愈合目前無法證實(shí)，另外打入套筒時(shí)有時(shí)需切除部分小關(guān)節(jié)，影響后柱的穩(wěn)定。第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天復(fù)位與內(nèi)固定器械:早期如哈氏棒、RF、Steffee、Dick、Roy－Camelle、Zielke等。目前以RF－Ⅱ系統(tǒng)、CD、SOCON、TENOR、DYNALOK、TSRH等內(nèi)固定系統(tǒng)為主。第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天后路全椎板切除減壓、側(cè)后方植骨融合內(nèi)固定第38頁,共42頁，2024年2月25日，星