肺膿腫病人的護理

關(guān)于肺膿腫病人的護理

一、概述

定義：肺膿腫是由多種病原菌引起的肺部化膿性、壞死性感染。其發(fā)病過程為：感染性炎癥—壞死、液化—由肉芽組織包裹形成膿腫。第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天易患人群：多發(fā)生于壯年，男多于女。主要臨床特點：咳大量膿痰或臭味痰。慢性肺膿腫定義：臨床上3個月以上不能愈合的肺膿腫。第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天分類：肺膿腫分三種類型：（1）吸入性肺膿腫

(2)血源性肺膿腫

(3)繼發(fā)性肺膿腫二、病因機制第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（一）吸入性肺膿腫

1、感染細菌：90%合并厭氧菌感染。常見的需氧和兼性厭氧菌：化膿性鏈球菌、金葡菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等。上述病原體常寄生于口腔和鼻咽部。第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2、發(fā)病機理：（1）意識障礙：醉酒、麻醉、腦血管意外等；（2）全身免疫功能下降（受寒、過勞、糖尿病等）；（3）局部上呼吸道防御機制受損：扁挑體炎、鼻竇炎、口腔、鼻咽部手術(shù)等。含病原體分泌物經(jīng)口鼻咽吸入進入肺內(nèi)，造成細支氣管阻塞，病原菌繁殖而發(fā)病。第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3、好發(fā)部位：吸入性肺膿腫常為單發(fā)性，其發(fā)病部位與解剖結(jié)構(gòu)和體位有關(guān)。右主支氣管較陡直，管徑較粗大，吸入物易吸入右肺；仰臥位時好發(fā)于上葉后段或下葉背段。坐位時誤吸好發(fā)于下葉后基底段。右側(cè)位時，好發(fā)于右上葉前段或后段。第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）繼發(fā)性肺膿腫

1、肺部疾病基礎(chǔ)上繼發(fā)感染所致，常見有支擴，支氣管囊腫，癌性空洞，肺結(jié)核空洞，支氣管腫瘤或異物等引起遠端肺化膿炎癥形成肺膿腫及某些細菌性肺炎。2、鄰近器官的化膿性病灶，如肝膿腫，膈下膿腫穿破膈肌至肺所形成肺膿腫。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（三）血源性肺膿腫

1、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌最常見。2、皮膚外傷感染：癰、癤、骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞，炎癥，壞死，形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細菌性心內(nèi)膜炎，三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管。3、好發(fā)部位：兩肺外周部的多發(fā)性膿腫。第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天三、病理肺部化膿性、壞死性炎癥。1、如為張力性膿腫，破潰到胸膜腔，產(chǎn)生支氣管胸膜瘺，則可形成膿氣胸。2、血管瘤：是引起慢性肺膿腫病例反復(fù)大中量咯血的病理基礎(chǔ)。3、局部支氣管擴張。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)---（一）癥狀

1、吸入性肺膿腫

全身癥狀

全身感染中毒癥狀：70%-90%起病急驟，突然畏寒高熱，體溫高達39-40℃，呈弛張熱，伴多汗、頭痛，嚴重者出現(xiàn)譫妄、意識障礙。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽、咯痰:于發(fā)病的10-14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，隨大量膿痰排出，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常。（2）胸痛：炎癥累及胸膜時出現(xiàn)，與呼吸運動有關(guān)。如膿腫破潰入胸腔，可突發(fā)性胸痛伴氣急。（3）咯血：約1/3病人有不同程度咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。且較吸入性肺膿腫為顯著，可出現(xiàn)氣急、發(fā)紺。經(jīng)數(shù)日或1-2周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。3.慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咯膿痰，反復(fù)咯血等表現(xiàn)，不規(guī)則發(fā)熱、貧血、消瘦等。第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）體征

1、與肺膿腫的大小、部位有關(guān)。（1）病變較小或位于肺臟深部，多無異常體征：（2）病變較大而鄰近胸壁時，肺實變體征，聞及支氣管呼吸音；形成大膿腔時可以有空甕音。2、并發(fā)胸膜炎時，可聞及胸膜摩擦音或胸腔積液的體征。3、慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）、消瘦、貧血。4、血源性肺膿腫體征大多陰性。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天五、輔助檢查(一)血常規(guī)

急性期：WBC高達20~30×109/L，中性粒＞90%，核明顯左移，有毒性顆粒。慢性期：WBC可稍升高或正常，RBC及Hb降低。第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）細菌學檢查

1.痰液檢查：外觀：典型多為黃綠色、有惡臭味，亦可呈膿血痰，留置分層。（1）注意事項：痰培養(yǎng)應(yīng)注意防止口咽部常住菌污染，取標本后立即送檢，應(yīng)兼送需氧與厭氧菌培養(yǎng)及藥敏。（2）并發(fā)膿胸時，胸液致病菌培養(yǎng)較痰更可靠。第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.血細菌培養(yǎng)：血源性肺膿腫血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（三）x-線檢查

肺膿腫的x線表現(xiàn)受到膿腫類型、

病變階段、支氣管引流是否通暢以及

胸膜受累程度等因素的影響而不同。

第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

1、吸入性肺膿腫：

早期：炎癥階段，X線呈大片致密陰影，邊緣不清，分布一個或數(shù)個肺段。典型X線表現(xiàn)：大片濃密陰影中出現(xiàn)含液氣平面的空洞，內(nèi)壁光滑或略不規(guī)則。恢復(fù)期：肺膿腫周圍炎癥吸收，膿腔逐漸縮小、消失，最后僅殘留纖維條索陰影。第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

慢性肺膿腫：膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，空洞內(nèi)仍可見液平，周圍炎癥浸潤較少，纖維組織增生明顯，可呈現(xiàn)粗毛刺征（需與肺癌空洞鑒別），及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側(cè)移位。并發(fā)膿胸時，患者胸部呈大片濃密陰影；若伴發(fā)氣胸則可見到液平面。側(cè)位X線檢查：可明確肺膿腫的部位及范圍大小，有助于作體位引流和外科手術(shù)治療。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2、血源性肺膿腫：

初期：一側(cè)或二側(cè)肺外周多發(fā)性片絮狀圓形或類圓形濃密陰影。

典型x線影像：多發(fā)性含液氣面的小空腔（短期內(nèi)陰影變化大，易形成氣囊腫，為血源性肺膿腫的特點）

恢復(fù)期X線影像：炎癥吸收后，亦可能有局灶性纖維化。

第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（四）肺部CT1.區(qū)別肺膿腫和有氣液平面的局限性膿胸；2.發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫；3.葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊腔；4.有助于作體位引流和外科手術(shù)治療。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（五）纖維支氣管鏡檢查

有助于病因和病原學診斷，并可用于治療。1.如有氣道內(nèi)異物，可取出異物使氣道引流通暢。2.取標本進行病理學診斷。3.取痰液行細菌培養(yǎng)。4.經(jīng)纖維支氣管鏡插入導管，引流膿液、沖洗支氣管及注入抗生素。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天六、診斷診斷依據(jù)：

1、發(fā)病前多有誘因；

2、典型臨床表現(xiàn)；

3、血常規(guī)：白細胞計數(shù)顯著增高；

4、x-線表現(xiàn)；

5、痰、血細菌培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)以及藥敏；第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（一）吸入性肺膿腫的診斷

1、吸入性肺膿腫常有意識障礙或口鼻咽部的手術(shù)史。2、典型臨床表現(xiàn)：急性起病，畏寒高熱，咯大量膿臭痰。3、血常規(guī)：白細胞計數(shù)和中性粒細胞顯著增高。4、X線表現(xiàn)：吸入性者呈大片狀，空洞伴液氣面，周圍有炎性浸潤的陰影。

5、痰培養(yǎng)：包括厭氧菌培養(yǎng)以及藥敏，對確定病因診斷、指導治療有重要意義。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）血源性肺膿腫的診斷

1、多有癤、癰、創(chuàng)傷感染等化膿性病灶。2、臨床表現(xiàn)多有高熱、寒戰(zhàn)等全身膿毒血癥表現(xiàn)，肺部癥狀輕微。3、肺外周多發(fā)性小片狀、結(jié)節(jié)狀炎性陰影及張力性含氣囊腫。

4、血培養(yǎng)：確定病因診斷、指導治療有重要意義。第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天七、鑒別診斷細菌性肺炎空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染支氣管肺癌肺囊腫繼發(fā)感染第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天細菌性肺炎肺膿腫熱型稽留熱弛張熱口唇皰疹有無痰量和性狀血痰或鐵銹色痰膿臭痰,量大x-線肺葉或肺段實變,無空洞和液平片狀陰影中有空洞和液平病程有效治療2周內(nèi)吸收有效治療8—12周第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天空洞型肺結(jié)核肺膿腫結(jié)核中毒癥狀有無痰量少，無臭味量大，有臭味痰抗酸桿菌陽性陰性x-線胸片空洞無液平，常有衛(wèi)星灶，支氣管播散灶（同側(cè)或?qū)?cè)）空洞有液平，周圍有炎性浸潤陰影并發(fā)化膿菌感染時，又無結(jié)核史，先按急性肺膿腫治療，然后復(fù)查x線胸片，顯露上述結(jié)核特征。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天肺癌空洞肺膿腫中毒癥狀不明顯高熱寒戰(zhàn)明顯膿痰量小大空洞特點偏心性，內(nèi)壁凹凸不平，厚壁，外壁有分葉及細毛刺征，周圍炎性浸潤不明顯急性期：大片陰影中出現(xiàn)空洞，有液面，壁光滑，薄。慢性期：呈厚壁多房狀（在x線片常顯示較為聚集的多發(fā)性透光區(qū)）內(nèi)外緣光滑，周圍纖維化抗生素治療療效差療效好纖支鏡活檢或痰脫落細胞有癌細胞無第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天肺囊腫繼發(fā)感染肺膿腫全身中毒癥狀輕重感染控制后x線影像邊光滑，壁?。?mm），多呈圓形影，周圍肺野清晰壁厚（4—5mm）片狀陰影中有空洞和液平既往史有x線參考或肺囊腫病史無（正常胸片）第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天八、治療

治療原則是抗感染、引流和支持療法。早期和充分治療是根治的關(guān)鍵。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（一）抗菌藥物治療

1、原發(fā)性肺膿腫：（1）首選青霉素，800萬u/日，重癥病例可用

1000萬u/日，分3-4次靜點?？┠摮籼导訙绲戊`（甲硝唑）。抗菌素療程：療程長，宜持續(xù)8一12周。（2）如青霉素療效不佳，應(yīng)懷疑為脆弱類桿菌，或青霉素過敏者，用克林霉素，或滅滴靈靜點。第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天停藥指征：1、癥狀完全消失；2、x-線胸片隨訪，炎癥及膿腔完全消散，僅殘留索條狀纖維影為止。第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）引流排痰

1、體位引流：對支氣管通暢咯痰順利者，可按膿腫位置采用適宜體位進行引流。方法：應(yīng)使膿腫置于高位，并輕輕拍擊患部，便于膿液引流咯出，一般每日2-3次，每次10-15分鐘。對病情重、衰弱和大咯血者暫不應(yīng)行體位引流。2、對支氣管阻塞及膿腔張力高引流困難者，可行纖支鏡檢查，既可鑒別阻塞原因，又可吸引膿痰和迅速改善癥狀。第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天