腹盆腔手術(shù)的麻醉

關(guān)于腹盆腔手術(shù)的麻醉掌握：腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉前病情評估及處理目的與要求第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天患者，男性，30歲，100kg，因晚飯后出門散步遭遇車禍入院。入院查體病人面色蒼白，痛苦面容，BP90/80mmHg，脈搏細(xì)速，109次/min。腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛明顯，右下腹穿刺抽出不凝血。初步診斷：肝脾破裂？擬在急診下行開腹探查術(shù)。

請你就該病人回答以下問題：

①提出麻醉計(jì)劃、麻醉方案、麻醉處理和麻醉管理，依據(jù)是什么？

②該病人在麻醉前存在哪些麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素？在麻醉手術(shù)期間易發(fā)生哪些問題？如何預(yù)防和處理?第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉前病情評估及處理第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1、腹部外科與泌尿外科手術(shù)主要為腹、盆腔內(nèi)臟器質(zhì)性疾病的手術(shù)

麻醉前根據(jù)病人的病理生理改變以及伴隨疾病的不同，積極調(diào)整治療，以改善全身情況，提高對手術(shù)和麻醉的耐受性。第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天2、胃腸道每日分泌大量含有相當(dāng)量的電解質(zhì)的消化液

糾正體液、電解質(zhì)、酸堿失衡是麻醉手術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容之一。第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天3、消化系潰瘍、食管下段胃底靜脈曲張或腹、盆腔臟器腫瘤根治手術(shù)可繼發(fā)大出血、滲血，導(dǎo)致低血壓

開放通暢且有效的靜脈通道；有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓監(jiān)測，及時(shí)補(bǔ)液；根據(jù)Hb及Hct監(jiān)測結(jié)果決定是否輸血以及輸血量；一般Hb>10g/dl、Hct>30%比較安全，麻醉手術(shù)期間Hb<7g/dl需輸血。臨床計(jì)算公式：濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=(Hct預(yù)計(jì)值-Hct實(shí)測值）x55x體重/0.60。第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天4、膽道疾病常伴有感染、阻塞性黃疸和肝損害。麻醉時(shí)肝腎功能的維護(hù)、出凝血異常及植物神經(jīng)功能紊亂的防治第8頁,共68頁，2024年2月25日，星期天5、腹部手術(shù)以急腹癥多見，麻醉醫(yī)師應(yīng)盡可能在術(shù)前短時(shí)間內(nèi)對病情作出全面的評估和準(zhǔn)備、選擇麻醉方法和麻醉前用藥，盡量降低麻醉意外與并發(fā)癥，保證病人生命安全和手術(shù)順利進(jìn)行，這是急腹癥手術(shù)麻醉的關(guān)鍵所在。應(yīng)抓住控制感染、補(bǔ)充血容量和糾正水、電解質(zhì)紊亂，治療休克為主。第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天PreoperativeassessmentHistoryandphysicalexaminationFullstomachHypovolemiaFluidandelectrolytesdisturbanceAcid-baseunbalancePreparationforemergencyoperations

5.腹、盆腔急癥手術(shù)的特點(diǎn)第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天6、肥胖(BMI≥30KG/m2)，(bodymassindex)腹、盆腔巨大腫瘤或大量腹水病人術(shù)前常因腹壓過高使膈肌運(yùn)動(dòng)受限而有呼吸功能障礙。麻醉醫(yī)師應(yīng)作好防治，避免發(fā)生缺氧、二氧化碳蓄積和休克。第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天7、腹部包含腹壁、腹膜和內(nèi)臟，在行腹腔探查、腹內(nèi)精細(xì)操作或關(guān)腹期尤其需要提供良好肌松。腹內(nèi)手術(shù)中牽拉內(nèi)臟容易發(fā)生腹肌緊張、鼓腸、惡心、嘔吐和膈肌劇動(dòng)，應(yīng)注意預(yù)防和及時(shí)處理。第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天8、腹腔內(nèi)臟器官受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，內(nèi)臟的牽拉與此類神經(jīng)有密切關(guān)系。不僅可引起惡心、嘔吐和疼痛，更可引起副交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血壓下降、心率減慢，甚至心跳驟停。麻醉中應(yīng)常規(guī)加用局部麻醉和備用麻黃堿和阿托品，以便及時(shí)處理。第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天10、某些特殊剖腹手術(shù)的體位，如盆腔手術(shù)時(shí)的頭低位或膀胱截石位等，也會(huì)影響病人的呼吸、循環(huán)功能，導(dǎo)致肺活量降低，回心血量增加，心臟負(fù)荷加重。第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天、截石位（Lithotomyposition）手術(shù)體位(Patient’spositioninoperation）對生理功能的影響第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天頭低位（Trendelenburgposition第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天11、肝膽系統(tǒng)疾病可影響肝功能，從而影響麻醉藥代謝，麻醉中注意肝腎功能保護(hù)，防治出凝血異常及自主神經(jīng)功能紊亂。第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)腹、盆腔手術(shù)常用的麻醉方法第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天方法：局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉可用于小部分腹部短小手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：安全、對機(jī)體生理影響輕微。缺點(diǎn)：麻醉不完善，肌松不滿意，內(nèi)臟牽拉反射劇烈局麻藥：0.25~1%利多卡因或

0.25~0.5%羅哌卡因(一)局部麻醉

第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天(二)椎管內(nèi)麻醉第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

1、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯適用于下腹、肛門及會(huì)陰手術(shù)，起效快、阻滯完善、肌松效果好，由于應(yīng)用細(xì)針穿刺，可使術(shù)后頭痛并發(fā)癥減少，目前仍廣為應(yīng)用。

局麻藥常用：0.5~0.75%布比卡因

穿刺部位：L2~3

或L3~4第23頁,共68頁，2024年2月25日，星期天是目前我國下腹、盆腔手術(shù)中最常用的麻醉方法。優(yōu)點(diǎn)：其鎮(zhèn)痛、肌松滿意，對循環(huán)、呼吸、肝、腎功能的影響小，且不受時(shí)間限制，術(shù)后尚可用于鎮(zhèn)痛缺點(diǎn)：對上腹部手術(shù)、衰弱、休克、病情危重以及廣泛探查慎用或不用2、硬膜外阻滯第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天腰硬聯(lián)合的優(yōu)點(diǎn)是起效快、阻滯完善、肌松效果好且不受時(shí)間限制，術(shù)后尚可用于鎮(zhèn)痛，由于采用針內(nèi)針，大大減少術(shù)后頭痛的發(fā)生率。但技術(shù)要求高，適用于下腹、肛門及會(huì)陰手術(shù)。3、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯

第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天分類：吸入全麻全憑靜脈麻醉靜吸復(fù)合全身麻醉(三)全身麻醉第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn):麻醉可控性強(qiáng)，給氧充分，能充分對機(jī)體生理功能控制。缺點(diǎn):對機(jī)體應(yīng)激較大，老年人易并發(fā)術(shù)后肺部感染和認(rèn)知障礙。第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

氣管內(nèi)插管全身麻醉適用于各種腹、盆腔手術(shù)，尤其是手術(shù)困難以及老年、體弱、體格肥胖、病情危重或有硬膜外阻滯禁忌證病人。

第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（四）硬膜外麻醉復(fù)合全麻

硬膜外麻醉可以提供良好鎮(zhèn)痛，減少全麻藥用量；全麻可充分鎮(zhèn)靜、良好肌松，控制牽拉反應(yīng)，二者互為補(bǔ)充。

第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理（掌握）第32頁,共68頁，2024年2月25日，星期天一、胃腸手術(shù)麻醉第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天麻醉處理：（1）胃、十二指腸手術(shù)：常規(guī)胃大部切除術(shù)的病人應(yīng)選擇全身麻醉或全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉。硬膜外阻滯可經(jīng)T8-9或T9-10穿刺。第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（2）結(jié)腸手術(shù)：可選用硬膜外阻滯和全麻右半結(jié)腸可行T11-12穿刺，左半結(jié)腸手術(shù)可穿刺T12-L1

注意術(shù)前血容量和血鉀的變化，嚴(yán)重低血鉀可導(dǎo)致心律失常意外麻醉中需心電監(jiān)測第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（3）直腸根治術(shù)麻醉：麻醉可雙管法連續(xù)硬膜外阻滯。上T12-L1

下L3-4

老年和有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，尤其是創(chuàng)傷大的胃癌、直腸癌根治術(shù)，宜選用氣管插管全身麻醉，提高安全性。第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（4）痔、肛瘺、肛裂、直腸缸管周圍膿腫等會(huì)陰部手術(shù)麻醉：鞍麻、骶麻、腰硬聯(lián)合麻醉第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

二、膽道手術(shù)麻醉第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

（1）重點(diǎn)是檢查心、肺、肝、腎功能，對并存疾病特別是高血壓、冠心病、肺部感染、肝功能異常、糖尿病等應(yīng)給予全面的內(nèi)科治療。（2）麻醉前都要給予消炎、利膽和保肝治療。阻塞性黃疸麻醉前應(yīng)給予維生素K和凝血因子治療，使凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。1、麻醉前準(zhǔn)備：第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（3）術(shù)前應(yīng)給予足量抗膽堿藥如阿托品，因阻塞性黃疸病人多半呈現(xiàn)迷走神經(jīng)張力增加,膽囊、膽道部位富含迷走神經(jīng)，手術(shù)刺激易出現(xiàn)膽-心反射。第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（1）一般的膽囊切除和膽總管探查手術(shù)可選用硬膜外麻醉、全身麻醉、硬膜外加全身麻醉；硬膜外選擇T8-9或T9-10，頭向置管，麻醉平面控制在T4以下。（2）但對過于肥胖的病人、難度大的再次膽道手術(shù)、老年或有嚴(yán)重心血管并存病的病人，氣管內(nèi)插管全身麻醉仍為首選；

2、麻醉選擇及處理：

膽道手術(shù)的麻醉選擇視手術(shù)性質(zhì)和病人的情況而定。

第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1、術(shù)前用藥2、暫停手術(shù)操作3、及早用藥4、預(yù)防措施，局部麻醉封閉。迷走反射防治第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天四、肝手術(shù)麻醉第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1、麻醉選擇：全身麻醉或者硬膜外T8-9

麻醉方法和藥物選擇以對肝臟損傷最小為原則；肌松完善、鎮(zhèn)痛滿意，防止長時(shí)間低血壓及缺氧，盡量保護(hù)肝功能。第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天2、麻醉應(yīng)重視以下幾點(diǎn)：（1）麻醉要求肌松完善、鎮(zhèn)痛滿意；（2）肝對低血壓及缺氧的耐受性差，麻醉期間充分給氧和防止低血壓；（3）全身麻醉，選用對肝臟損傷小的藥物，靜脈麻醉藥宜用丙泊酚、芬太尼等，依托咪酯和氯胺酮使肝動(dòng)脈血流減少，故不用。避免使用氟烷；因其損害肝功能；第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

（4）若需阻斷門靜脈和肝動(dòng)脈，常溫下阻斷時(shí)間不超過30min；（5）由于術(shù)中有下腔靜脈受壓和損傷可能，對術(shù)中出血和輸血有充分估計(jì)和準(zhǔn)備；（6）肝包囊蟲病手術(shù)時(shí)，注意過敏性休克發(fā)生。第46頁,共68頁，2024年2月25日，星期天五、門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1、門脈高壓病理生理特點(diǎn)：（1）肝硬變和肝功能損害；（2）容量負(fù)荷及心臟負(fù)荷增加，動(dòng)靜脈血氧分壓差降低，肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路和門、體靜脈間分流；

（3）重癥者常并發(fā)腎功能障礙，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥，少尿，代謝性酸中毒和肝腎綜合征；第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（4）纖維蛋白原缺乏，血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長，第V因子缺乏，血漿溶纖維蛋白活性增強(qiáng)，導(dǎo)致出血傾向和凝血障礙；（5）發(fā)生低蛋白血癥，一易出現(xiàn)腹水和電解質(zhì)紊亂；第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

（6）脾淤血腫大、脾功能亢進(jìn)，全血細(xì)胞減少加重貧血和出血傾向；（7）有側(cè)支循環(huán)形成，出現(xiàn)食管下段靜脈曲張。部分病人曲張靜脈破裂出血，可致嚴(yán)重休克。第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天2、麻醉適應(yīng)癥的選擇

麻醉的適應(yīng)證和危險(xiǎn)性主要取決于肝功能受損程度、腹水程度、食管靜脈曲張及有無出血及出血傾向；

第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天3、麻醉選擇和處理原則是選用其最小有效劑量，使血壓維持在80mmHg以上，以免加重肝損害第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

（1）麻醉前用藥：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥應(yīng)減量或避免應(yīng)用；

（2）麻醉藥：笑氣在無缺氧下對肝無影響。氟烷對肝有損害，對原有肝損者或疑有肝炎禁用。安氟醚、異氟醚可用。巴比妥類、芬太尼可用于門脈高壓手術(shù)，但對肝損嚴(yán)重者減量；第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（3）肝硬化病人的膽堿脂酶活性減弱，使用司可林時(shí)，其作用增強(qiáng)。易發(fā)生呼吸延遲恢復(fù)。阿曲庫銨能在血中自然降解，應(yīng)首選。但禁用筒箭毒鹼，因其經(jīng)膽道和腎排泄；

（4）酯類局麻藥由血漿膽堿脂酶分解，酰胺類局麻藥在肝內(nèi)代謝。由于血漿膽堿脂酶均來自肝，所以肝硬化病人應(yīng)用局麻藥易蓄積，禁大劑量應(yīng)用；第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（5）麻醉選擇凝血功能已得到糾正的可以選擇硬膜外麻醉進(jìn)行脾切除或分流手術(shù)；多數(shù)情況下還必須采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天八、急腹癥病人手術(shù)麻醉第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1、急腹癥病人的特點(diǎn)起病急、病情危重、需急癥手術(shù)，術(shù)前常無充裕時(shí)間進(jìn)行全面檢查和麻醉前準(zhǔn)備，因而麻醉的危險(xiǎn)性大，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率高；多伴有失血和失液，應(yīng)重視循環(huán)和呼吸變化。第58頁,共68頁，2024年2月25日，星期天2、麻醉前準(zhǔn)備（1）術(shù)前應(yīng)抓緊時(shí)間作麻醉前訪視。詢問病人的最近一次進(jìn)食時(shí)間，只要病情允許，急腹癥病人也應(yīng)作適當(dāng)?shù)慕?、禁飲?zhǔn)備；第59頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（2）對飽胃、腸梗阻、消化道穿孔或出血、彌漫性腹膜炎等病人，術(shù)前必須插入鼻胃管，進(jìn)行有效的胃腸減壓。對有多量內(nèi)出血的病人，要備足血源；

第60頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

(3）對伴有休克的急腹癥病人，應(yīng)采取積極有效的治療措施，對已存在的血容量不足、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等作適當(dāng)糾正。對失血性休克病人，立即開放靜脈，爭取時(shí)間邊補(bǔ)充血容量，邊準(zhǔn)備實(shí)施麻醉，切勿延誤手術(shù)時(shí)機(jī)；

第61頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（4）對感染性休克患者，例如化膿性膽管炎伴中毒