結核性縮窄性心包炎講課

關于結核性縮窄性心包炎講課定義

診斷標準病理生理臨床表現(xiàn)術前護理要點術中監(jiān)測和手術要點術后護理要點新進展特別注意事項目錄第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天結核性縮窄性心包炎---是由于結核桿菌引起的心包慢性炎癥導致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心肌舒張、收縮功能受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。A由結核桿菌引起的慢性心包縮窄性改變B一般不是原發(fā)的，多是繼發(fā)，主要由胸腔內的淋巴結結核、胸膜或腹膜結核，經(jīng)淋巴逆流傳染或直接蔓延C也可血行播散導致定義第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天結核、細菌感染、心臟術后、病毒感染、尿毒癥、類風濕等結締組織病和外傷等均可導致縮窄性心包炎的發(fā)生。現(xiàn)狀發(fā)展中國家大約38%~83%的縮窄性心包炎是由結核所致，而在發(fā)達國家則以非特異性心包炎占病因首位?，F(xiàn)狀縮窄性心包炎病程緩慢，癥狀無特異性，許多患者出現(xiàn)癥狀1年甚至更長時間才能得到明確診斷。易被誤診和漏診。現(xiàn)狀第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天縮窄性心包炎診斷標準（1）有慢性體循環(huán)淤血和低心排血量表現(xiàn)，外周靜脈壓明顯升高；（2）影像學檢查提示心包增厚或鈣化，心包厚度>3mm，伴或不伴有心包積液；（3)超聲心電圖提示縮窄性心包炎特征性改變，如心包增厚、心房擴大、非對稱室間隔運動、下腔靜脈充盈擴張、二尖瓣口血流速度隨呼吸相有超過25%的變化率等；（4）術中肉眼所見以及病理檢查明確診斷。診斷依據(jù)結核性縮窄性心包炎的診斷依據(jù)除了具備上述特征且伴有下述情況之一者：（1）術后病理證實為心包結核；（2）心包積液涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結核菌；（3）心包積液中腺苷脫氨酶（ADA）>40U/L；（4）合并其他部位活動性結核；（5）伴有典型結核病特征（如發(fā)熱、乏力、盜汗，PPD試驗>+++，血沉增快，有結核病史或結核接觸史），抗結核治療明顯有效。診斷標準如患者排除結核病因而又無法用其他原因解釋的均歸入非特異性縮窄性心包炎。第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天尿激酶沖管

抗結核藥

結核性心包炎慢性心包炎約半數(shù)有急性心包炎發(fā)展來心包縮窄急性心包炎多由于產(chǎn)生大量的滲出液，短期內大量心包積液可造成進行心包填塞原則上盡快手術解除內科治療基本無效

置管引流放液第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天主要為心包粘連、增厚、鈣化，可發(fā)生于心包壁層和臟層，在腔靜脈和其他大血管處可形成縮窄環(huán)，在房室溝可形成重度狹窄心臟活動受限，晚期可發(fā)生心肌纖維化，全身各臟器淤血。病生改變第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)起病多有發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、倦怠消瘦等結核全身癥狀。1縮窄性心包炎可在結核性心包炎或心包積液急性期后3-6個月出現(xiàn)癥狀，常見乏力、胸悶、尿少、腹脹、食欲減退、腹水、肝大甚至全身水腫，呼吸困難加重2體檢：早期可聞及心包摩擦音，后期可檢出心界擴大，心尖搏動消失，心音遙遠，脈壓變窄，心率加快（130-140次/分），頸靜脈怒張，肝大。中心靜脈壓可達30cmH2O或以上。3心電圖變化：QRS低電壓、T波低平或倒置、房顫等奇脈：吸氣時顯著減弱或消失，呼氣時復原。4第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天診斷病人臨床表現(xiàn)診斷心包積液免疫學檢查診斷血液檢查診斷心包積液的實驗室檢查（尤其心包積液ADA>40u/L的值有重要參考意義）診斷心超、胸片、CT、MRI診斷金指標---心包的病理學依據(jù)★（手術）第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天手術路徑：胸骨正中切口性---心包剝脫術少數(shù)病人僅活檢開窗術--可在左側胸腔鏡下手術對于不能耐受手術者保守觀察CT、B超未提示明顯增厚但CVP監(jiān)測值較高者LoremipsumCT、B超：提示增厚而CVP正常暫不手術考慮手術縮窄性心包炎一旦確診，應盡早手術，解決心臟的活動受限治療原則第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天術前治療控制出入量強心-利尿，營養(yǎng)心肌改善營養(yǎng)+抗結核4-6周有大量胸腹水患者術前穿刺抽液糾正水、電解質代謝紊亂糾正低蛋白血癥及貧血完善相關檢查：T-SPOT、PPD、X-Pert、結核DNA、心超、心電圖、CT、MRI、胸腹水的實驗室相關檢查第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天術前護理要點1心理護理：癥狀重，病程長，樹立細心，講解手術事項。2心功能的監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、SPO2、肘正中靜脈壓、或CVP、觀察皮膚顏色、溫度、及患者活動情況，了解心功能。5術前置管的護理（心包引流管、胸腔引流管等）。6加強營養(yǎng)----非常重要（由于心功能差，體循環(huán)淤血使肝大、肝功能障礙導致血漿白蛋白減少，易出現(xiàn)低蛋白血癥及腹水，癥狀會逐漸加重，術前予高蛋白、低鹽及富含各種維生素飲食，必要時輸?shù)鞍?，食欲減退者少食多餐。3維持水電解質平衡。4準確記錄24小時出入量變化，監(jiān)測體重、腹圍、尤其尿量。第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天點要測監(jiān)前生命體征的嚴密觀察（心率、心電圖、呼吸）A全身支持治療（營養(yǎng)的關注）B抗結核治療不少于4-6周（結核藥副作用的觀察）如果心衰嚴重，應盡早手術，最短2周。Loremipsumdolorsitamet,consecteC利尿補鉀（電解質的關注）鉀、鈉胸腹水的引流----置管引流+利尿對其他組織、第三間隙的水腫----利尿+中藥內服（真武湯）DCVP監(jiān)測、體重E準確記錄出入量（尤其尿量）術第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天真武湯出處《傷寒論》現(xiàn)代劑量配方：5種1.茯苓2.芍藥3.生姜4.白術5.附子第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天剝離一定要慢、循序漸進、步步為營手術中要點心包剝離的順序：左心室心尖部心包做小切口為剝離起始點，從左心室-----右室流出道---右心室----最后松解上下腔靜脈縮窄環(huán)，范圍應包括兩側達膈神經(jīng)，上至大動脈根部，下達膈面。Loremipsum術中嚴密監(jiān)測血流動力學情況血壓、心律、CVP尿量）術中監(jiān)測要點術中監(jiān)測或護理要點第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天手術中注意事項手術中心包剝離是否到位？----CVP監(jiān)測（較手術前明顯下一個臺階，可允許CVP下降至14-15cmH2o.（參考手術剝離范圍指標）剝離心房和心耳的地方要格外小心，以免剝破洗手護士要準備好帶補片的縫線，剝離的心包不要隨意拿下手術臺，以免剝破進行補片在剝離時少用電刀，盡量避免熱傳導，避免心臟驟停的發(fā)生。一旦發(fā)生，立即直視下心臟擠壓或心內除顫（20-30ws).第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天術后護理及監(jiān)測要點A全麻術后的常規(guī)護理，術后1-2天入ICU監(jiān)護治療（呼吸機、心電監(jiān)護、有創(chuàng)血壓、CVP、尿量、血管活性藥物的應用等）。B病情觀察：嚴密監(jiān)測生命體征，尤其血壓、CVP的變化、心電圖變化、觀察肢端循環(huán)、神志、意識、呼吸、血氣、電解質、尤其鉀的濃度、監(jiān)測每小時尿量C嚴密觀察各類藥物用后反應（強心、利尿、結核藥）等。D各種管道的護理（左右兩側胸管、縱隔引流管、導尿管、中心靜脈導管、有創(chuàng)動脈導管等第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天E疼痛的護理----術后止痛F傷口的護理G呼吸道的管理---體位、咳嗽、霧化、肺扣H術后的心理護理術后護理及監(jiān)測要點第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天BDACE低心排綜合癥和心力衰竭????肺不張出血????電解質紊亂--鉀、鈉肺栓塞????術后主要并發(fā)癥的觀察第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天出入液量的控制（1500ml左右），控制補液速度，20-40滴/分強心利尿01止血、抗感染、補液支持治療，繼續(xù)抗結核治療（總療程18個月，即1年半時間）如果已完成治療療程，術后也要堅持服用六個月的結核藥鞏固。02術后期間：預防性低分子肝素鈉的應用（短期），穩(wěn)定各項電解質指標03后期：利尿劑（3個月）地高辛3個月（監(jiān)測心率、心律、地高辛濃度）倍他樂克（3個月）04術后主要并發(fā)癥的觀察05術后治療方案第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天原因可能與心功能差、心肌長期受增厚的心包束縛而導致心肌萎縮有關。主要表現(xiàn)血壓低、心率快、CVP增高、呼吸急促、面色蒼白、四肢濕冷、發(fā)紺、尿少等護理措施：（1）嚴密觀察病情變化，監(jiān)測以上各項指標，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（2）遵醫(yī)囑應用強心利尿藥物并觀察用藥反應（3）遵醫(yī)囑進行抽血化驗，觀察血氣和電解質變化，維持水電解質和酸堿平衡。低心排綜合癥和心力衰竭????術后主要死亡原因第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天出血點主要來源于胸廓內動脈、膈動脈、肋間動脈。當24小時內＞1000ml時需要立即手術如果＞200ml/h，超過3小時，也需要立即手術。出血????觀察要點：心率、血壓、CVP、皮膚溫度、尿量、胸管和縱膈引流管的引流液量、色、溫度等。術后主要并發(fā)癥第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天出院指導注意休息根據(jù)情況適當增加活動量，一年內避免劇烈運動和重體力活動遵醫(yī)囑用藥，結核用藥要滿十八個月療程，中途不宜隨便停藥定期復查，觀察用藥后反應Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipi不適時隨時來院就診注意防寒保暖，避免上呼吸道感染第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天肘正中靜脈壓監(jiān)測????（10cmH2o)一般不主張應用激素治療結核性縮窄性心包炎不主張術前常規(guī)應用強心藥（心率控制在130次以內），必要時應用記憶鋼板的應用----組織相容性好，可行MRI治療心衰的一種新藥—左西孟旦--新一代里程碑式正性肌力藥????新進展第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1正性肌力藥2顯著改善心衰患者血流動力學3不易誘發(fā)惡性心律失常4降低短期死亡率提高生存率規(guī)格：12.5mg/支（5ml)用法：NS50ml+左西孟旦1支/靜推速度：2ml/h(維持24小時）常見不良反應：頭痛、低血壓、反胃、惡心、低血鉀、血紅蛋白下降偶有心律失常發(fā)生??新一代里程碑式正性肌力藥--左西孟旦第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天術前準備??肘靜脈壓測定操作常規(guī)1．交待病情,患者及家屬同意簽字。2．術前囑病員臥床休息15～30分鐘，使全身肌肉放松。3．器械準備:治療盤內盛消毒10ml注射器、18號針頭、測壓管、三通活栓接頭、無菌注射用生理鹽水或3％枸椽酸鈉溶液、止血鉗、碘酒、酒精、棉簽。嚴重出血傾向及局部有皮膚軟組織感染。禁忌證右心衰竭、心包積液、上腔靜脈阻塞、縮窄性心包炎等疾病時，了解右心房水平的外周靜脈壓力。適應證第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天肘靜脈壓測定操作常規(guī)1患者平臥或取半臥位（呼吸困難者），脫下衣袖，肌肉放松，使上肢靜脈不受任何壓迫，保持血流通暢。3解開無菌包，向測壓管內注入生理鹽水或3％枸椽酸鈉溶液，使測壓管充滿溶液，用止血鉗夾緊備用。2病員上肢外展伸直，使上肢與軀