宮頸癌的病理與治療

宮頸癌的病理與治療

病理

一、大體分型

宮頸癌除極早期肉眼不能識別者外，肉眼觀看可分為四型：糜爛型、菜花型、結(jié)節(jié)型、

潰瘍型

二、宮頸的組織學(xué)分類

宮頸癌的組織學(xué)分類，主要以腫瘤的組織來源、細(xì)胞分化程度及細(xì)胞外形等進(jìn)行分類。

宮頸癌可分為鱗狀細(xì)胞癌（包括疣狀鱗癌、乳頭狀鱗癌、淋巴上皮樣癌、梭形細(xì)胞癌、囊性

基底細(xì)胞癌）、腺癌（包括乳頭狀腺癌、內(nèi)膜樣腺癌、透亮細(xì)胞癌、粘液細(xì)胞癌、

漿液性乳頭狀腺癌）及混合癌（腺鱗癌）等。鱗狀細(xì)胞癌占絕大多數(shù)，占90%以上；腺癌約

占宮頸癌的5%左右；混合癌及其他罕見癌（包括小細(xì)胞未分化癌等）占5%以下。有少數(shù)宮

頸癌由于細(xì)胞分化太差，無法辨認(rèn)其細(xì)胞來源，不能歸入上述幾類者一般稱為末分化癌。

治療

宮頸癌的治療手段包括手術(shù)、放療、化療和多種方式聯(lián)合的綜合治療。眾多討論表明早

期宮頸癌患者（I-IlA）單純根治性手術(shù)與單純根治性放療兩者治療效果相當(dāng)，5年生存率、

死亡率、并發(fā)癥幾率是相像的。但其中一些具有不良預(yù)后因素的患者預(yù)后仍較差，5年生存

率可下降至50%,甚或更低。影響早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后因素是宮頸局部腫瘤體積大、淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移、切緣陽性、脈管瘤栓、宮旁浸潤以及肌層浸潤深度等。臨床討論表明，手術(shù)、放療和

/或化療三者的合理應(yīng)用，能有效地改善早期癌的療效。

對于IIB以上中晚期宮頸癌，在過去傳統(tǒng)治療中公認(rèn)的首選方法是放射治療。近年來，

隨著國內(nèi)外大量的玉林銀豐國際中藥港有關(guān)宮頸癌同步放化療與單純放療的隨機(jī)分組臨床

討論的開展，結(jié)果表明以順伯為基礎(chǔ)的同步放化療較單純放療提高了生存率、降低了死亡風(fēng)

險(xiǎn)，同步放化療已成為中晚期宮頸癌治療的新模式。

一、手術(shù)治療：原位癌主要采納錐切術(shù)或全宮切除；Ial可采納筋膜外擴(kuò)大子宮切除術(shù)；

Ia2-∏a期行廣泛子宮切除加盆腔淋巴清掃。

二、放療：適用于各期宮頸癌，但主要應(yīng)用于Hb以上中晚期患者及早期但不能耐受手術(shù)治

療者。放療包括體外照耀和腔內(nèi)治療。手術(shù)患者如存在手術(shù)切緣不凈、有淋巴轉(zhuǎn)移等，術(shù)后

需幫助放療。是宮頸的主要治療手段，適應(yīng)范圍廣，各期均可應(yīng)用，療效好。宮頸癌的放射

治療一腔內(nèi)照耀協(xié)作體外照耀的方法應(yīng)用的方法最普遍。

1.放射治療原則

惡性腫瘤的放射治療原則與其他治療手段一樣，要最大限度地殺滅癌細(xì)胞，盡最大可能

愛護(hù)正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。因此，適當(dāng)?shù)闹委煿ぞ?、?/p>

宜的照耀范圍、足夠的照耀劑量、勻稱的劑量分布、合理的照耀體積、個(gè)別對待是放射治療

的基本要求。

對于打算采納單純放射治療者，必需打算是根性治療還是姑息性治療。放射治療后可

望獲得長期生存者采納根治性放射治療。行根治性放射治療時(shí)，對腫瘤區(qū)域給以根治劑量照

耀，由于照耀范圍較大，照耀劑量也高。因此，對腫瘤四周的正常組織和器官，特殊是一些

對放射線敏感的組織和器官的防護(hù)，就成為治療中的一個(gè)重要問題。假如放射治療方案設(shè)計(jì)

不當(dāng)就簡單引起嚴(yán)峻的后遺癥。安徽濟(jì)民腫瘤醫(yī)院劉教授介紹姑息性放射治療的目的是為了

減輕病人苦痛，延長病人的生存時(shí)間。根治性治療與姑息性治療是相對的，在治療過程中可

依據(jù)腫瘤及病人狀況而相互轉(zhuǎn)換。

若放射治療作為與手術(shù)協(xié)作的綜合治療時(shí),要依據(jù)腫瘤狀況及病人條件打算是術(shù)前放射

治療還是術(shù)后放射治療。術(shù)前放射治療是方案性的，其目的是通過術(shù)前放射治療，降低癌細(xì)

胞活力或削減種植和集中的機(jī)率；縮小腫瘤范圍，提高手術(shù)切除率；殺傷亞臨床病灶，降低

局部復(fù)發(fā)率。術(shù)后放射治療是依據(jù)手術(shù)狀況打算的，具有影響預(yù)后因素：如宮頸局部腫瘤體

積大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性、脈管瘤栓、宮旁浸潤以及肌層浸潤深度等，可行術(shù)后放射治

療，以提高療效。

2.近距離照耀

將密封的放射源直接放入人體的自然管腔內(nèi)(如子宮腔、陰道等)為腔內(nèi)照耀。放射源

直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照耀為組織間照耀，二者統(tǒng)稱為近距離照耀。宮頸癌的腔內(nèi)放療有

其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對放射線耐量高、放射源距腫瘤最近、以小的放射體

積量可取得最大的放療效果。

(1)體內(nèi)照耀的放射源:

放射源鐳加鉆60鉞儂____________

放射比度(Ci/cm3)2.1190027.59000

最高3.8

半衰期(年)15905.3330.2(74

(2)傳統(tǒng)的腔內(nèi)照耀法：斯德哥爾摩方法、巴黎方法、曼徹斯特方法都具兩個(gè)特點(diǎn)：

陰道照耀的劑量不低于宮腔照耀量，因而都能形成宮頸癌需要的抱負(fù)的扁梨形放射曲線。

(3)后裝腔內(nèi)放射治療：

后裝腔內(nèi)放射治療是先將空載的放射容器置于體腔內(nèi)病變部位,然后在有防護(hù)屏蔽的條

件下遠(yuǎn)距離地將放射源通過管道傳輸?shù)饺萜鲀?nèi)進(jìn)行治療。后裝腔內(nèi)治療機(jī)依據(jù)其對“A”點(diǎn)

放射劑量率的凹凸可分為三類：低劑量率后裝腔內(nèi)治療機(jī)(0.667-3.33cGY∕min)?中劑量

率后裝腔內(nèi)治療機(jī)(3.33~20cGY/min)、高劑量率后裝腔內(nèi)治療機(jī)(在20cGY/min以上)。

后裝腔內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)展歷史較短,至今還沒有像傳統(tǒng)的腔內(nèi)放療那樣形成了斯德哥爾

摩，巴黎法等為人們所公認(rèn)的宮頸癌腔內(nèi)治療方法。后裝腔內(nèi)治療的方法許多，綜合如下：

一般每周一次，中國生物治療網(wǎng)w楊教授特殊指出，肺癌的早期癥狀個(gè)別的每周2~3次或

每兩周一次，每次“A”點(diǎn)劑量在300~lOOoCGy之間，“A”點(diǎn)每周劑量一般均在1OOOcGy

之內(nèi)。整個(gè)療程腔內(nèi)照耀的“A”點(diǎn)總量因體外照耀方法和劑量的不同而異，一般體外照耀

與腔內(nèi)照耀給“A”點(diǎn)劑量的總和為7OOOCGy左右。

(4)腔內(nèi)放療劑量的計(jì)算：傳統(tǒng)的腔內(nèi)放療的劑量是以毫克?小時(shí)表示，毫克是重量

單位，小時(shí)是時(shí)間單位，兩者都不是放射劑量單位，所以毫克?小時(shí)只是閱歷劑量，它不能

準(zhǔn)確反映腫瘤劑量。后裝腔內(nèi)放療劑量是以“A”點(diǎn)為參考點(diǎn)計(jì)算的。由于每次治療時(shí)放射

源的位置不行能完全相同，腫瘤體積亦常常在變化。理論上的“A”點(diǎn)劑量與實(shí)際劑量相差

甚遠(yuǎn)，腫瘤是立體的。只用一點(diǎn)的劑量來表示也同樣不能反映出腫瘤的真正受量，三維后裝

腔內(nèi)治療機(jī)的方案系統(tǒng)可以設(shè)計(jì)出較抱負(fù)的、立體的放射治療劑量曲線，這比“A”點(diǎn)參考

劑量更有意義。“A”點(diǎn)作為參考點(diǎn)只用于宮頸癌的腔內(nèi)放療，對宮體癌及陰道癌則不適用。

3.體外照耀

(1)體外照耀劑量參考點(diǎn)多年來一般均以“B”點(diǎn)為宮頸癌體外照耀量的計(jì)算點(diǎn)。

FIetCherl980年提出了淋巴區(qū)梯形定位法：從恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至煞骨1~2之間連線，在

此線中點(diǎn)與第4腰椎前連成一線，在此線中點(diǎn)平行向兩側(cè)延長6cm,此點(diǎn)為骼外淋巴區(qū)域。

在第4腰椎中點(diǎn)平行向兩側(cè)延長2cm,此點(diǎn)為腹主動(dòng)脈旁淋巴區(qū)域。骼外區(qū)與腹主動(dòng)脈旁區(qū)

聯(lián)線的中點(diǎn)為骼總淋巴區(qū)。ChaSSagne等提出：以股臼上緣最高點(diǎn)作一平行線與髏臼外緣的

垂直線交叉為盆壁參考點(diǎn)，代表宮旁組織盆壁端及閉孔淋巴結(jié)的區(qū)域。

(2)常規(guī)放療：

靶區(qū)：一般應(yīng)包括子宮，宮頸，宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如骼內(nèi)、閉孔、骼外、

骼總淋巴結(jié)。IIla期病人包括全部陰道。必要時(shí)包括腹股溝區(qū)。

采納四野箱式照耀或等中心前后對穿照耀。應(yīng)用高能X射線或6MVX射線。

界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（Ina期病人除外）：外界：在真骨盆外1-1.5cm；

前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同病人而定）；后界：全部能骨在照耀野內(nèi)。

應(yīng)用MLC或不規(guī)章當(dāng)鉛屏蔽愛護(hù)正常組織。

劑量：采納常規(guī)分割照耀，l?8~2.0Gy/次,5次/周。I?H期：45-50Gy∕l.8-2Gy∕4.5-5

周，HI?IV期：45-60Gy∕L8-2Gy∕5-6周。

（2）三維適形放療：

CTV：以影象學(xué)（CT、MRI、PET等）及術(shù)中狀況為參考，應(yīng)包括子宮（未行手術(shù)者）、

宮頸、上1/2陰道、宮旁、閉孔、骼內(nèi)、骼外、骼總淋巴結(jié)。

PTV：CTV外放1—1.5Cm邊界

正常組織器官需要勾畫：直腸，乙狀結(jié)腸，膀胱，小腸，骼骨，舐尾骨，恥骨，股骨頭。

股骨頸等

放療劑量：50Gy∕1.8-2Gy∕5-6周，靶區(qū)內(nèi)劑量勻稱性在±5%范圍內(nèi)。

（3）調(diào)強(qiáng)放療：

CTV：以影象學(xué)（CT、MRl,PET等）及術(shù)中狀況為參考，包括子宮（未行手術(shù)者）、宮

頸、上段陰道、宮旁、閉孔、器內(nèi)、骼外、骼總淋巴結(jié)。

PTV：CTV上下左右方向外放Iem邊界

CTV前后方向外放0.5CnI邊界

正常組織器官需要勾畫：直腸，乙狀結(jié)腸，膀胱，小腸，骸骨I能尾骨，恥骨，股骨頭。

股骨頸等

放療劑量：45Gy-50Gy∕1.8Gy∕5周，95M98%PTV接受處方劑量。方案中劑量熱點(diǎn)不能落

在膀胱及直腸壁上。在PTV內(nèi)不能有劑量冷點(diǎn)。

正常組織受量：直腸V水40%,膀胱VK）〈40%,小腸V32<40%°

4.腔內(nèi)照耀與體外照耀的組合

除少數(shù)早期宮頸癌只行腔內(nèi)照耀外，均需腔內(nèi)及體外聯(lián)合照耀，在宮頸癌的靶區(qū)內(nèi)組成

劑量分布較勻稱的有效治療。

5.放射治療并發(fā)癥

由于放射源種類、放射方法、照耀面積、照耀部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數(shù)

及總治療時(shí)間等因素的不同，以及病人對放射線敏感性的差異，放射治療并發(fā)癥的發(fā)生氣率

及嚴(yán)峻程度也各不相同。放射治療工作者一方面要了解放射治療并發(fā)癥，另一方面要熟識腹、

盆腔器官對放射線的耐受劑量，以削減放射治療的并發(fā)癥。

（1）早期并發(fā)癥：包括治療中及治療后不久發(fā)生的并發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、

胃腸反應(yīng)、直腸反應(yīng)、機(jī)械損傷等。

（2）晚期并發(fā)癥：晚期并發(fā)癥一旦消失，一般不易治愈，常見的有：放射性直腸炎、

放射性膀胱炎、皮膚及皮下組織的轉(zhuǎn)變、生殖器官的轉(zhuǎn)變、放射性小腸炎等。

6.影響預(yù)后的因素除臨床分期對療效有明顯的影響以外，還有一些因素也不同程度地

影響預(yù)后。廣州腫瘤醫(yī)院生物治療中心楊博士介紹，胃癌的早期癥狀如貧

血、宮腔積膿、盆腔感染、輸尿管梗阻、病理組織類別、劑量和療程等。

三、化療：化療在宮頸癌治療中的作用越來引起重視，除了應(yīng)用于晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者

外，近年來較常應(yīng)于用放療病人的化療增敏，手術(shù)前新幫助化療等。治療宮頸癌的有效藥有

順伯、5-氟尿喀咤、異環(huán)磷酰胺、紫素、健擇等。

四、綜合治療：

1999年美國先后報(bào)道了由GOG（theGynecologicOncologyGroUp）、RTOG（theRadiation

TherapyOncologyGroup）、SWOG（theSouthWestOncologyGroUP）進(jìn)行的5個(gè)以順伯為

基礎(chǔ)的同步放化療大樣本前瞻性隨機(jī)對比臨床討論結(jié)果，盡管各討論組內(nèi)臨床期別、放射劑

量、放射方法及含順柏的化療方案不盡相同，但結(jié)果都證明同步放化療能明顯改善生存率，

使死亡危急下降30-5(?,因而奠定了同步放化療在宮頸癌綜合治療中的地位，被NCI(the

NationalCancerInStitUte)推舉為宮頸癌治療的新標(biāo)準(zhǔn)。

美國5組宮頸癌同步放化療前瞻性隨機(jī)討論

討論組分期病人例數(shù)藥物生存率P值

CT+RTRT

放化療與放療

RTOG9001*IB2-IVA388CF73580.004

GOG123*IB2369C83740.008

SWOG8797*IA2-IIA243CF80630.01

化療方案比較

GOG85IIB-IVA368CFversusH55CF43H0.018

GOG120IIB-IVA526CversusH66.4C49.7Il0.004

GOG120CFHversusH67.0CFH49?7H0.002

C:cisplatin；F:5-FU；H:hydroxyureao

具有高危因素以順伯為基礎(chǔ)的同步放化療方案

討論組方藥物劑量用法

案

SW0G8797CFDDP70mg∕mj放療第1、29、50和71天。

5FU4g96小時(shí)持續(xù)靜脈滴入，放療第1、29、50

和71天。

GOG85CFDDP50mg∕m2放療第1和29天。

5FU4g96小時(shí)持續(xù)靜脈滴入，放療第1和29天。

RTOG9001CFDDP75mg∕m2放療第1和29天。

5FU4g96小時(shí)持續(xù)靜脈滴入，放療第1和29天。

GOG120CDDP40mg∕m2放療第1、8、15、22、29和35天。

或CFHDDP50mg∕m"放療第1和29天。

5FU4g96小時(shí)持續(xù)靜脈滴入，放療第1和29天。

hydroxyurea2g∕m2口服，每周兩次，共六周。

GOG123CDDP40mg∕m2放療第1、8、15、22、29和35天。

NClCCDDP40mg∕m2放療第1、8、15、22和29天。___________

宮頸癌新幫助化療隨機(jī)討論

作者例數(shù)方案化療反應(yīng)率生存率

CT/RT(%)RT(%)P值

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NapolitanoV192BOP8178.673.2無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

SymondsRP204MtxP4947