“一針、一眼、一導管”ICU新標準2024

定性，影響信息及時獲得和治療效果，甚至產(chǎn)生并發(fā)刺置管不順利而使臨床診斷和治療不能正常進行，發(fā)癥，臨床認知中似乎已經(jīng)有了相當程度的耐受性。隨著精準醫(yī)學普及，這種現(xiàn)象影響了醫(yī)學發(fā)展，尤其是對重癥治從觀念上改變，是發(fā)展的首要環(huán)節(jié)。在重癥醫(yī)個針眼兒，由此放入導管。今天討論這個概念一、血管置管方法的發(fā)展導管也是金屬管。WernerForssmann于1929年通過外周靜脈切開把一個導管放置到右心房。由于這樣一個開創(chuàng)性的操作使得后來的Andre導管，三位學者于1956年共同獲得了諾貝爾醫(yī)學和生理獎[1]。采用靜脈切開放置導管的方法嚴重制約了此項技術的發(fā)展，1953年Seldinger技術使得血管穿刺更簡單、成功率提高、并發(fā)癥減少[2],最早的Seldinger退針，當穿刺針尖退回到血管內后放導絲、擴張器、置管。1972年出現(xiàn)的監(jiān)測獲得臨床重要參數(shù)[3],使得重癥醫(yī)學邁進了一步。由于的應用，為以后發(fā)明Swan-Ganz導管奠定了基礎[4],這種導管可以獲得患者心輸出量、外周血管阻力、肺動脈壓等參數(shù)，[5]。之后又發(fā)明了脈搏輪廓連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PICCO)[6];重癥患者治療需要更多血管置管，比如持續(xù)血液濾過、體外膜氧合(ECMO)等。同時血管置管還有其他用途，如輸入藥物、營養(yǎng)支持等，有報患者中有31%~80%需要中心靜脈置管[7,8],目前血管置管仍是重癥治療但這種操作方法存在一定的缺陷，這種操作方法會產(chǎn)生置管相關并發(fā)癥，發(fā)癥：神經(jīng)損傷、感染、栓塞(導管斷裂);鎖骨下靜脈或鎖骨上靜脈穿刺并發(fā)癥：氣胸、胸導管損傷(左側)、導管移位、血胸；股靜脈穿刺相才能進入血管和(或)傷及欲穿血管周圍伴行血管，這種并發(fā)癥在臨床上是司空見慣的。無論血管內還是血管外并發(fā)癥，出現(xiàn)就會產(chǎn)生一定后果，這樣的后果會影響到患者，這種不精確的操作還可對患者產(chǎn)生如下影響。皮下導管，如果反復皮膚穿刺勢必導致穿刺部位皮導管相關性血栓：血栓形成的三要素(血管內皮損傷、血流緩慢、血液凝固性增高)[11],而血管內皮損傷和血管穿刺次數(shù)直接相關，如果反復穿刺中心靜脈勢必造成血管內皮損傷[12],對穿刺血管穿刺次數(shù)越多損傷程有些血管置管，如ECMO置管，不管是靜脈-靜脈(V-V)還是靜脈-動脈(V-A)置管，不允許出現(xiàn)錯誤，有些單位目前特殊患者還是需要血管切開進行ECMO置管，這樣操作主要考慮到體表定位法無法保證穿刺針一患者臨床上不允許出現(xiàn)穿刺相關并發(fā)癥，如急性呼正壓通氣，這些患者需要鎖骨下靜脈置管，就會增加氣胸并發(fā)癥[14],如操作可使普通患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，導致治療作其實已經(jīng)影響了患者，甚至改變了患者治療并影響客觀原因：動脈和靜脈解剖關系不是固定不變的，在如下變異[15,16]:正常情況下頸內靜脈位于頸動數(shù)頸靜脈位于頸動脈左側的情況。體表定位剖關系進行操作的，若解剖關系變異則穿刺存在壁很容易出現(xiàn)貼在一起的情況，這樣穿刺針很容易會導致穿刺不成功，這種情況下反復穿刺會導致靜程中就可能產(chǎn)生血管外或血管內并發(fā)癥，有文獻報道中心靜脈置管嘗試3次以上和少于3次的相關并發(fā)癥明顯增多，作者強烈建議中心靜脈置管同一部位穿刺不要超過3次[17]。這個研究提示：血管內置管操作若嘗試3念驅使下直接影響到置管行為，這種不精確的置管行為直接影響了患者。皮膚只能一針進入，不能反復穿刺造成皮膚完整性破壞；欲穿血管只有一個穿刺針眼兒，避免反復多次穿刺造成血管內條件下盲目血管穿刺，還要保證一針進入欲談及可視化首先想到了超聲，超聲技術在醫(yī)學領域應用已有幾十年[18],超聲主要用于臨床的各種診斷、治療。由于技術原科應用，但隨著技術的進步，出現(xiàn)了便攜式入臨床。20世紀90年代DanielLichtenxtein把超聲引進重癥醫(yī)學科[19],常的體表定位法相比提高了第一針穿刺成功率和總的穿刺成功率準，未達到此標準有以下客觀原因：超聲圖條件不允許，而現(xiàn)在血管操作過程可視化可血管內皮損傷最輕。原來血管置管的觀念必須新標準將約束操作者的行為，從而產(chǎn)生新的效果，新標準提出短時間內