醫(yī)院慢病工作制度、工作流程、慢病工作計(jì)劃

35歲以上病人首診測血壓工作制度1、免費(fèi)為35歲以上首診病人測量血壓，以提高高血壓病人的檢出率。2、全科診室（內(nèi)、外、婦科）、慢性病管理室、中醫(yī)門診等科室，把35歲以上病人首診測血壓做為常規(guī)檢查內(nèi)容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。3、發(fā)現(xiàn)高血壓病人，門診醫(yī)生應(yīng)填寫慢性病患者報告卡,交給該公共衛(wèi)生管理科醫(yī)生，并向患者進(jìn)行面對面的健康指導(dǎo)，發(fā)放健康教育處方,指導(dǎo)正規(guī)治療,宣傳高血壓防治知識。4、責(zé)任醫(yī)生將高血壓病人按照規(guī)范服務(wù)要求納入隨訪管理。5、衛(wèi)生院公衛(wèi)科定期對各科室35歲以上病人首診測量血壓的落實(shí)情況，進(jìn)行督導(dǎo)檢查,并列入院內(nèi)工作考核范圍。慢性病雙向轉(zhuǎn)診制度一、組織領(lǐng)導(dǎo)建立健全組織領(lǐng)導(dǎo)體系，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診管理，高度重視雙向轉(zhuǎn)診工作，將其作為工作的重點(diǎn)任務(wù)之一。二、轉(zhuǎn)診原則確保病人的安全，最大限度發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生的優(yōu)勢及二者的協(xié)同作用。三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院對有以下情況之一者,填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓/糖尿病患者轉(zhuǎn)診單,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一綜合醫(yī)院,將病人轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院進(jìn)行處置。1、高血壓、糖尿病患者對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓或者血糖控制不滿意者。2、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者。3、高血壓、糖尿病患者服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)者。4、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)急、慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案患者。5、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害患者。四、綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對具備以下情況者，填寫綜合醫(yī)院高血壓/糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，綜合醫(yī)院一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，將病人轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療。1、診斷明確。2、治療方案確定。3、血壓、血糖和臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。慢性病隨訪制度1、對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo),對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓，對確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪。2、高血壓患者每年隨訪不少于4次，并進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入檔案。3、糖尿病患者每年至少4次隨訪，對糖尿病患者要每年至少測量4次空腹血糖，并進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入檔案。慢性病患者體檢制度1、高血壓患者每年進(jìn)行一次較全面的健康體檢，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷，據(jù)實(shí)填寫體檢表。2、糖尿病患者每年進(jìn)行一次全面的健康體檢,體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷，據(jù)實(shí)填寫體檢表。3、體檢時要熟練掌握血壓測量、足背動脈觸摸等操作要領(lǐng),準(zhǔn)確掌握各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義和臨界點(diǎn),正確理解各項(xiàng)檢查指標(biāo)，據(jù)實(shí)填寫。死因定期考核評比通報制度1、實(shí)行定期與不定期考核相結(jié)合原則；2、實(shí)行分級考核檢查與上級抽查相結(jié)合原則；3、根據(jù)實(shí)情針對不同機(jī)構(gòu)制定具有可操作性的考核標(biāo)準(zhǔn)；每年至少對各村及相關(guān)科室考核一次;不定期考核根據(jù)具體情況而定。4、考核要作好考核記錄以備查；5、對檢查中發(fā)現(xiàn)重大問題的要及時向同級或上級相關(guān)部門匯報；6、全年考核完成后應(yīng)當(dāng)及時向上級匯報結(jié)果;鼓勵在轄區(qū)內(nèi)實(shí)時進(jìn)行通報。死亡信息核實(shí)補(bǔ)充制度1.審核過程中發(fā)現(xiàn)不明原因死亡病例，要按照《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實(shí)施方案（試行）》的要求辦理。2。對不明原因死亡病例要及時進(jìn)行調(diào)查核實(shí).3.定期與戶籍管理部門核對數(shù)據(jù),及時進(jìn)行查漏補(bǔ)報；4、定期與殯葬管理部門核對數(shù)據(jù)，及時進(jìn)行查漏補(bǔ)報;5、定期與婦幼管理部門核對數(shù)據(jù)，及時進(jìn)行查漏補(bǔ)報；6、每年對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行死亡漏報調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)漏報,及時進(jìn)行查漏補(bǔ)報；死因登記報告管理制度1、要及時、準(zhǔn)確、完整地填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，指定專門人員審核并按程序完成網(wǎng)絡(luò)上報；2、做好《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的日常管理與原始憑證保存；3、參加疾控中心召開的例會和培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì);4、協(xié)助疾控中心和婦幼保健機(jī)構(gòu)開展死因登記信息的質(zhì)量控制和相關(guān)調(diào)查；5、對轄區(qū)內(nèi)需要進(jìn)行調(diào)查的死亡個案進(jìn)行入戶調(diào)查，填報《死亡醫(yī)學(xué)證明書》6、定期與公安、民政等管理部門核對出生、死亡資料，發(fā)現(xiàn)漏報和錯報，應(yīng)及時組織進(jìn)行入戶調(diào)查,并及時按照程序補(bǔ)報和訂正.腫瘤監(jiān)測登記報告制度為全面掌握轄區(qū)內(nèi)腫瘤發(fā)病、死亡情況，特制定腫瘤監(jiān)測登記報告制度如下.一、登記報告范圍轄區(qū)內(nèi)內(nèi)常住居民中全部惡性腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤的新發(fā)病例和死亡病例。二、責(zé)任報告人執(zhí)行職務(wù)的所有醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生為腫瘤登記報告的責(zé)任人。三、報告要求1、凡本市常住人口,在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、病房就診和健康體檢、疾病普查發(fā)現(xiàn),經(jīng)臨床、病理、X線或CT等檢查,首次確診的新發(fā)病例，或是我市居民在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的新發(fā)病例，按腫瘤發(fā)病登記報告。2、經(jīng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腫瘤死亡病例按腫瘤死亡登記報告。四、報告程序村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)所在村的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腫瘤新發(fā)病例和死亡病例報告卡的填寫，于每月5日前將上月的報告卡報所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鎮(zhèn)衛(wèi)生院專人負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)腫瘤報告資料的審核，剔重后登記在《腫瘤病例登記冊》上,并于每月10日前將上月腫瘤發(fā)病和死亡病例全部錄入到管理系統(tǒng),并將報告卡報市疾控中心。次年1月底前將上年度所在鎮(zhèn)的全部腫瘤發(fā)病患者完成一次隨訪，并及時上報隨訪結(jié)果。腫瘤登記報告工作檔案管理制度1、腫瘤報告卡至少保存5年,盡可能長期保存;2、各種紙質(zhì)數(shù)據(jù)報表、分析長期保存；3、電子數(shù)據(jù)（個案、報表、分析等）長期保存，并至少有兩處備份；4、所有發(fā)文、總結(jié)分析等均需向上級疾控中心報送一份,自動存檔至少一份；5、有指定的安全可靠的地方保存文檔和電子數(shù)據(jù);6、未經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)同意，不得私自向外提供數(shù)據(jù);7、涉及國家另有規(guī)定的內(nèi)容時，按保密法執(zhí)行管理；8、管理做到科學(xué)、分類化管理。9、實(shí)行分級指導(dǎo)，上級抽查指導(dǎo)制度。腫瘤登記報告工作網(wǎng)絡(luò)直報制度1、配備專門的計(jì)算機(jī)及至少一名專兼職網(wǎng)絡(luò)直報人員.2、直報人員負(fù)責(zé)收卡、錄入、初審工作。3、網(wǎng)絡(luò)直報人員要妥善保管好用戶編碼及密碼，確保直報系統(tǒng)處于正常、安全的運(yùn)行狀態(tài)。4、紙質(zhì)卡片是電子疫情資料形成的重要原始依據(jù)，至少保留三年備查。5、各單位網(wǎng)絡(luò)直報人員原則上短期內(nèi)（至少2年）不能更換，如需更換上報至衛(wèi)生局備案。腫瘤登記報告培訓(xùn)工作制度1、及時舉辦新知識新技術(shù)培訓(xùn)班，實(shí)行分級負(fù)責(zé)培訓(xùn)制，市—鎮(zhèn)—村分級培訓(xùn)；2、對新上崗人員實(shí)時進(jìn)行培訓(xùn)或輔導(dǎo)，所有新參加工作人員或新替換人員必須接受培訓(xùn),可采取集中培訓(xùn)或個別輔導(dǎo)；3、鼓勵在日常工作中以會代訓(xùn),長抓不懈；4、單位有接受上級單位培訓(xùn)的權(quán)利和義務(wù);5、各種培訓(xùn)要作好記錄和登記以備查.腦卒中、冠心病登記報告工作檔案管理制度1、腦卒中、冠心病報告卡至少保存5年，盡可能長期保存；2、各種紙質(zhì)數(shù)據(jù)報表、分析長期保存；3、電子數(shù)據(jù)（個案、報表、分析等）長期保存，并至少有兩處備份；4、所有發(fā)文、總結(jié)分析等均需向上級疾控中心報送一份，自存留檔至少一份；5、有指定的安全可靠的地方保存文檔和電子數(shù)據(jù)；6、未經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)同意，不得私自向外提供數(shù)據(jù)；7、涉及國家另有規(guī)定的內(nèi)容時,按保密法執(zhí)行管理；8、管理做到科學(xué)、分類化管理。9、實(shí)行分級指導(dǎo)，上級抽查指導(dǎo)制度.腦卒中、冠心病登記報告培訓(xùn)工作制度1、及時舉辦新知識新技術(shù)培訓(xùn)班，實(shí)行分級負(fù)責(zé)培訓(xùn)制，市-鎮(zhèn)—村分級培訓(xùn);2、各級對新上崗人員實(shí)時進(jìn)行培訓(xùn)或輔導(dǎo)，所有新參加工作人員或新替換人員必須接受培訓(xùn)，可采取集中培訓(xùn)或個別輔導(dǎo)；3、鼓勵在日常工作中以會代訓(xùn)，長抓不懈；4、單位有接受上級單位培訓(xùn)的權(quán)利和義務(wù)；5、各種培訓(xùn)要作好記錄和登記以備查。腦卒中、冠心病登記報告工作網(wǎng)絡(luò)直報制度1、配備專門的計(jì)算機(jī)及至少一名專兼職網(wǎng)絡(luò)直報人員。2、直報人員負(fù)責(zé)收卡、錄入、初審工作。3、網(wǎng)絡(luò)直報人員要妥善保管好用戶編碼及密碼，確保直報系統(tǒng)處于正常、安全的運(yùn)行狀態(tài)。4、紙質(zhì)卡片是電子疫情資料形成的重要原始依據(jù)，至少保留三年備查.5、各單位網(wǎng)絡(luò)直報人員原則上短期內(nèi)（至少2年）不能更換，如需更換上報至衛(wèi)生局備案。腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度為全面掌握全市腦卒中、冠心病發(fā)病、死亡情況,特制定腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度如下。一、登記報告范圍全鎮(zhèn)范圍內(nèi)常住居民中腦卒中、冠心病的新發(fā)病例和死亡病例。二、責(zé)任報告人執(zhí)行職務(wù)的所有醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生為腦卒中、冠心病登記報告的責(zé)任人。三、報告要求1、凡本市常住人口，在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、病房就診發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臨床、病理、X線或CT等檢查，首次確診的新發(fā)病例，或是我市居民在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的新發(fā)病例，按腦卒中、冠心病發(fā)病登記報告。2、經(jīng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腦卒中、冠心病死亡病例按腦卒中、冠心病死亡登記報告.四、報告程序村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)所在村的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腦卒中、冠心病新發(fā)病例和死亡病例報告卡的填寫，于每月5日前將上月的報告卡報所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鎮(zhèn)衛(wèi)生院專人負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)腦卒中、冠心病報告資料的審核，剔重后登記在《腦卒中、冠心病病例登記冊》上,并于每月10日前將上月腦卒中、冠心病發(fā)病和死亡病例全部錄入到管理系統(tǒng),并將報告卡報市疾控中心。次年1月底前將上年度所在鎮(zhèn)的全部腦卒中、冠心病發(fā)病患者完成一次隨訪，并及時上報隨訪結(jié)果。附件8附件9附件10*＊鎮(zhèn)衛(wèi)生院2014年慢性病防治工作計(jì)劃隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和死亡率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，慢性病的防治尤為重要。慢性病的防治重心在基層，基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。**衛(wèi)生院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進(jìn)行規(guī)范管理，將高血壓、糖尿病的防治納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。一、主要工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人.我院安排專人每季度對慢性病工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo).2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強(qiáng)邵莊鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期展開高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，進(jìn)步人群的健康意識.5、以衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立衛(wèi)生院負(fù)責(zé)管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機(jī)制.6、進(jìn)一步建立規(guī)范高血壓、糖尿病的電子檔案信息管理系統(tǒng).7、對轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病人進(jìn)行一年一次的免費(fèi)體檢，并做好紙質(zhì)體檢表的歸檔及電子檔案的錄入工作。二、居民健康檔案的建檔工作目標(biāo)1、建立居民健康電子檔案，高血壓、糖尿病患者電子檔案錄入率達(dá)到100%.2、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓、糖尿病患者，健康管理率達(dá)到60%以上；3、對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理，每年至少提供4次隨訪，并且每年進(jìn)行一次健康體檢，規(guī)范管理率達(dá)到80%以上。三、實(shí)施計(jì)劃建立并健全慢病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對轄區(qū)內(nèi)人群開展高血壓和糖尿病患者預(yù)防控制工作，建立綜合防治機(jī)制.（一）建立慢性病工作報告制度,責(zé)任落實(shí)到人。對今年新發(fā)的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔和管理。（二）高血壓、糖尿病患者的管理1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案，健康體檢，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的診療、免費(fèi)測血壓和血糖、主動監(jiān)測、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信息錄入數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行規(guī)范化管理。3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓、糖尿病患者根據(jù)患者的臨床情況判定患者需要的管理種別進(jìn)行隨訪和管理，對高血壓、糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪.四、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。依照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過平常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，展開健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提