缺血性卒中的規(guī)范化診治

關(guān)于缺血性卒中的規(guī)范化診治缺血性卒中概述缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致局部腦組織壞死或軟化引起的神經(jīng)功能障礙。血管壁病變、血液成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。發(fā)病率為110/10萬(wàn)人口，約占全部腦卒中的60%～80%。第2頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天32007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬(wàn)腦卒中達(dá)370萬(wàn)8.7%/年2008國(guó)際“卒中”雜志上發(fā)表的中國(guó)-MONICA調(diào)查結(jié)果

第3頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008中美心腦血管疾病流行病學(xué)差異Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854第4頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血性卒中的診治急需規(guī)范化！中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2014中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014第5頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天循證醫(yī)學(xué)的核心觀點(diǎn)

根據(jù)當(dāng)前最好的證據(jù)做臨床決策第6頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南之我見(jiàn)源于實(shí)踐，用于實(shí)踐不是法律，規(guī)范指引體現(xiàn)我們的專業(yè)化減少糾紛的保護(hù)傘第7頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天確定指南的質(zhì)量

全面分析評(píng)價(jià)了當(dāng)前最佳證據(jù)應(yīng)對(duì)每一條推薦意見(jiàn)標(biāo)記基于何級(jí)別證據(jù)

第8頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天循證決策的依據(jù)證據(jù)的級(jí)別推薦的強(qiáng)度第9頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療措施的證據(jù)水平第10頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦強(qiáng)度第11頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南的使用方法根據(jù)推薦意見(jiàn)強(qiáng)度考慮臨床應(yīng)用的確定性。一種療法如果是I級(jí)推薦，則多數(shù)患者只要無(wú)禁忌證就可以使用；如為II級(jí)推薦可以選擇性地使用，但應(yīng)注意其證據(jù)并不充分，存在不確定性，在理由充分時(shí)可用或不用，應(yīng)隨時(shí)注意新證據(jù)的發(fā)表；如為III或IV級(jí)推薦則提示證據(jù)更加缺乏，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生更加靈活，只要理由充分則可選擇用或不用；但總的原則是：如果沒(méi)有充分理由，就應(yīng)該遵循指南的意見(jiàn)。第12頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)合實(shí)踐解讀指南病例分析第13頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例分析：11:30，04/08/2014楊某某，女，70歲，既往無(wú)高血壓及糖尿病病史。5小時(shí)前出現(xiàn)頭暈，惡心，1小時(shí)前出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力伴麻木，右側(cè)視物不清。查體：血壓190/120mmHg,脈搏85,呼吸頻率16次/分,體溫37.2℃一般體檢未見(jiàn)異常.嗜睡，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力3+級(jí)，右側(cè)側(cè)肢體痛覺(jué)過(guò)敏。

…是腦卒中嗎?4第14頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天卒中的早期識(shí)別站立不穩(wěn)？言語(yǔ)不利？偏側(cè)肢體無(wú)力麻木？全部或部分視力喪失？嚴(yán)重頭痛？第15頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天早期識(shí)別（續(xù)）

最常見(jiàn)癥狀劇烈頭疼一側(cè)肢體麻木和/或無(wú)力眩暈第16頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天院前腦卒中的識(shí)別卒中！右側(cè)肢體無(wú)力，麻木；雙眼右側(cè)同向性偏盲；頭暈、惡心站立不穩(wěn)；中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第17頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于楊女士

第一步，我們?cè)撟鍪裁矗康?8頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無(wú)低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第19頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開(kāi)始時(shí)間近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過(guò)度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進(jìn)行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第20頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦意見(jiàn)對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第21頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天11：40，04/08/2014楊女士當(dāng)時(shí)正在神經(jīng)科門(mén)診就診，因而被神經(jīng)科醫(yī)師急診收入院初步確定患者為卒中.……下一步？第22頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史體檢

診斷和評(píng)估

處理

病史采集體格檢查盡快進(jìn)行是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護(hù)基本生命功能需緊急處理的情況中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第23頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦意見(jiàn)按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定(Ⅰ級(jí)推薦)

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第24頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天12：10，04/08/2014入院后緊急安排了楊女士以下檢查：測(cè)血壓170/85mmHg；隨機(jī)血糖8.3mmol/L，心電圖、心肌缺血標(biāo)志物、電解質(zhì)、腎功能及血常規(guī)、PT、APTT檢查均無(wú)異常

第25頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭顱CT檢查：未見(jiàn)異常。第26頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷流程

是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴(yán)重程度?

能否進(jìn)行溶栓治療?

病因分型?

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第27頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，楊女士可診斷為急性缺血性卒中。第28頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評(píng)估病情嚴(yán)重程度

楊女士的NIHSS評(píng)分為10分第29頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天能否進(jìn)行溶栓治療?

溶栓的適應(yīng)癥：A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重?

注：目前美國(guó)、歐洲的指南都沒(méi)有規(guī)定NIHSS的分界值，NIHSS評(píng)分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.2000）D．腦CT已排除顱內(nèi)出血且無(wú)早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變CT低密度范圍大于1/3大腦半球（AHAguideline）E．患者或家屬簽署知情同意書(shū)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第30頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓治療的禁忌癥：A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1.5，48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于100x109／L，血糖<2.7mmolLG：血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第31頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天NINDS評(píng)價(jià)rtPA靜脈溶栓療效和安全性的經(jīng)典試驗(yàn)rtPA劑量及用法：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完；第32頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天NINDS

TheNational

InstituteofNeurological

Disorders

and

Stroke

標(biāo)題:組織型纖溶酶原激活劑對(duì)急性缺血性卒中的治療TissuePlasmnogenActivatorforAcuteIschamicStroke時(shí)間:1995年12月14日發(fā)表在新英格拉醫(yī)學(xué)雜志意義:急性缺血性卒中治療的一項(xiàng)里程碑式的研究。研究結(jié)果強(qiáng)烈支持美國(guó)FDA批準(zhǔn)rtPA為的治療急性缺血性卒中的唯一溶栓藥物。第33頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天NINDS研究

美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所

隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究，n＝624例rt-PA0.9mg/kg靜脈推注或靜脈點(diǎn)滴給藥1/2患者治療時(shí)間<90分鐘，1/2患者90-180分鐘包含所有缺血性卒中亞型，排除微小卒中平均NIHSS評(píng)分為14分第34頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天rtPA溶栓24小時(shí)癥狀緩解率達(dá)47%NINDSrt-PA研究：發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)注射愛(ài)通立?的患者在24小時(shí)內(nèi)獲得的臨床緩解率,臨床緩解率=NIH評(píng)分降低>4分50403047%39%0獲得改善的患者比率(%)愛(ài)通立?(n=147)安慰劑(n=122)TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.第35頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀性顱內(nèi)出血率高于安慰劑組,

但3個(gè)月死亡率卻低于安慰劑組TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.504030201000%6%2%3%癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血安慰劑愛(ài)通立?發(fā)生率(%)第36頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天NINDS研究結(jié)果小結(jié)rt-PA組24小時(shí)的病人緩解率達(dá)47%,3個(gè)月的NIH評(píng)分≤1的病人比例為31%,均高于安慰劑組雖然癥狀性顱內(nèi)出血6%,高于安慰劑組,但3個(gè)月腦梗塞的死亡率僅為17%,低于安慰劑組.第37頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天NINDS研究結(jié)論

rt-PA治療急性缺血性卒中具有良好的早期療效、長(zhǎng)期療效和安全性。第38頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦意見(jiàn)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4．5h(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第39頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦意見(jiàn)(2)6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100－150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100－200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第40頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦意見(jiàn)

(3)可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第41頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦意見(jiàn)（5）發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第42頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天12:30，04/08/2014查CT后回至病房，楊女士除血壓達(dá)200/105mmHg外，其它體征無(wú)改變.CT未見(jiàn)明確異常。醫(yī)生取得知情同意后，準(zhǔn)備進(jìn)行rTPA溶栓治療。如何調(diào)控血壓？17第43頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天卒中后的血壓特點(diǎn)（1）卒中后血壓升高很常見(jiàn)，60%>160mmHg原因包括既往高血壓病、顱內(nèi)高壓、低氧血癥、疼痛或其他刺激（如尿潴留、惡心）以及卒中本身導(dǎo)致的應(yīng)激因素，血壓增高的程度與卒中的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。大部分患者血壓在卒中后24小時(shí)內(nèi)自發(fā)降低，對(duì)于神經(jīng)癥狀、體征穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，其24小時(shí)后血壓水平基本可反映其病前血壓水平第44頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天卒中后的血壓特點(diǎn)（2）理論上，控制高血壓有助于減少腦梗死的出血轉(zhuǎn)化，防止腦水腫形成、腦血管進(jìn)一步損傷、及卒中早期復(fù)發(fā)，但可能降低缺血腦組織的灌注壓，進(jìn)一步加重腦缺血損傷，尤其大、中動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄時(shí)流行病學(xué)研究顯示，血壓水平與腦卒中預(yù)后的關(guān)系呈“U”型，即血壓過(guò)高和過(guò)低的卒中患者預(yù)后均較差。第45頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天卒中后的血壓特點(diǎn)（3）卒中后低血壓很少見(jiàn)，原因有主動(dòng)脈夾層、嘔吐、腹瀉、消化道出血導(dǎo)致大量失血等導(dǎo)致血容量減少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常導(dǎo)致的心輸出量減少有研究顯示卒中后早期血壓低于100/70mmHg的患者不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著增加第46頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦建議（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg、舒張壓≤100mmHg。（2）缺血性卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼莫同等）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第47頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天12:30，04/08/2014為爭(zhēng)取時(shí)間，我們予患者靜脈應(yīng)用了病房備用的硝普鈉針，密切關(guān)注血壓變化，血壓降至150/90mmHg時(shí)開(kāi)始靜脈溶栓。患者體重70kg，需要rtPA63mg，首先給予6mg，1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。接下來(lái)，應(yīng)如何監(jiān)護(hù)？第48頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦建議靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理：盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；定期檢測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第49頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦建議E.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓檢測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第50頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天12:30，04/08/2014開(kāi)始的1h內(nèi)患者嗜睡，右側(cè)肢體無(wú)力、偏盲癥狀逐漸緩解，1h末意識(shí)清醒，右側(cè)肢體肌力4+，右側(cè)同向性偏盲變?yōu)橄笙廾?，NIHSS:6分。血壓維持在140~160/80~90mmHg之間。未出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐。第51頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天14:00，04/09/2014溶栓后24h內(nèi)，患者癥狀無(wú)明顯變化，NIHSS評(píng)分：6分。溶栓后5小時(shí)，在停用硝普鈉后，患者血壓120/70mmHg。癥狀無(wú)明顯加重。NIHSS：8分。

第52頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天第53頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天第54頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天第55頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)楊某某病歷問(wèn)題：1、患者病因分型？2、下一步治療方案？

第56頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天心源性栓塞型大動(dòng)脈粥樣硬化型小動(dòng)脈閉塞型不明原因型其他型明確病因型缺血性卒中患者病因分型？第57頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天左側(cè)枕葉梗死第58頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天左側(cè)大腦后動(dòng)脈高度狹窄第59頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天楊女士的病因分型心源性栓塞型大動(dòng)脈粥樣硬化型小動(dòng)脈閉塞型不明原因型其他型明確病因型缺血性卒中第60頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制？低灌注/栓子清除下降？動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞？左側(cè)大腦后動(dòng)脈的重度狹窄，導(dǎo)致該支配區(qū)的梗死：枕葉及顳葉后部。治療方案？第61頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天擴(kuò)容？對(duì)一般缺血性卒中患者，目前尚無(wú)充分實(shí)驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。雖腦卒中后期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無(wú)顯著影響。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第62頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦建議1、對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2、對(duì)于低血壓或腦血流低關(guān)注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意加重腦水腫，心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第63頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天14:00，04/09/2011個(gè)體化處理:給予生理鹽水500ml快速靜滴續(xù)羥乙基淀粉500ml1h后頭暈癥狀緩解，右側(cè)肢體力量恢復(fù)NIHSS評(píng)分：6分。…下一步如何抗栓治療？第64頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(jiàn):抗血小板

(1)對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)(2)溶栓治療的患者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第65頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(jiàn):抗血小板（續(xù)）

(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))第66頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦卒中患者肝素的使用可能的療效:治療缺血性腦卒中？預(yù)防靜脈血栓栓塞.23第67頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天12/05/2008抗凝治療的試驗(yàn)急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭(zhēng)議不休。迄今為止，進(jìn)行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23,748例患者抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。12/05/200829第68頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝治療的試驗(yàn)急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭(zhēng)議不休迄今為止，進(jìn)行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等?？鼓委熌芙档腿毖宰渲械膹?fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。29第69頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝治療的試驗(yàn)一個(gè)3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)（n=418）顯示治療組90天時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組,癥狀性出血顯著增加。因?yàn)槌缙谟腥芩ǒ煼?，?duì)超早期抗凝的價(jià)值存在爭(zhēng)議，認(rèn)為不能作為溶栓療的替代。29第70頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦意見(jiàn):抗凝

(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第71頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天我們的思考

首先給予拜阿司匹林300mg，后每天100mg中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152…何時(shí)及如何開(kāi)展二級(jí)預(yù)防？第72頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天二級(jí)預(yù)防應(yīng)從急性期就開(kāi)始實(shí)施!第73頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)專家共識(shí)：

卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDL-C目標(biāo)值他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%第74頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天2014AHA/ASA指南對(duì)動(dòng)粥性卒中的他汀治療推薦：首次提出LDL-C降幅≥50%對(duì)無(wú)已知CHD的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00第75頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦建議

對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C＜2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度＞40%（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）154-160第76頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天個(gè)體化方案給予患者阿托伐他汀，40mg/天第77頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天04/22/2014距發(fā)病已14天患者遺留癥狀為右上及右下象限部分視野盲，右側(cè)肢體痛覺(jué)減退，NIHSS：2分。復(fù)查：肝腎功正常，LDL：1.17mmol/L二級(jí)預(yù)防方案如何制定？第78頁(yè),共88頁(yè)，