脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的診斷與

關(guān)于脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的診斷與

第1部分

脊神經(jīng)后支的概念由椎間管走出的神經(jīng)根，在出椎間管外口前分為兩支：前支——走在橫突腹側(cè)面的神經(jīng)支。后支——走在橫突背側(cè)面的神經(jīng)支；后內(nèi)側(cè)支——沿橫突根部下行，穿乳副突韌帶骨纖維管，至脊柱中央一側(cè)者；后外側(cè)支——沿橫突外側(cè)下行，再穿豎脊肌、胸腰筋膜下，至臀部皮下者。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1.1

脊

神

經(jīng)

框

架

表第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1.2頸胸腰骶段脊神經(jīng)后支C1后支——枕下神經(jīng)C2后支——枕大神經(jīng)（后內(nèi)側(cè)支-皮支）C3~8后支T1~10后支T11~L4后支（臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)）L5~S5后支（臀中皮神經(jīng)系統(tǒng)）SO1~5后支（臀下皮神經(jīng)系統(tǒng)）第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

1.3.脊神經(jīng)后支的意義

周圍神經(jīng)包括脊神經(jīng)前支與后支。目前書籍只寫脊神經(jīng)前支的卡壓綜合征，無脊神經(jīng)后支卡壓綜合征。似乎脊神經(jīng)后支的存在是毫無臨床意義的。圖3-001是一個(gè)周圍神經(jīng)分布的示意圖。圖中左側(cè)為脊神經(jīng)前支的分布情形。圖中右側(cè)為脊神經(jīng)后支的分布情形。

脊神經(jīng)后支分布在頭后、項(xiàng)部、背部、腰部和臀部等廣大的區(qū)域，支配著具有十分強(qiáng)大肌力的肌群——豎脊肌。因此，脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的研究有著重要的臨床實(shí)用價(jià)值。它在疼痛性疾病中占有重要地位。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

1.4.在神經(jīng)根管外口處脊神經(jīng)的分支

（腰椎塑化標(biāo)本側(cè)面照片）頸椎椎間管的解剖：頸椎椎間管的截面呈橢園形，高大于寬，國(guó)人測(cè)量高為7.9mm，寬為6.7mm，神經(jīng)根貼管的下壁行走。各神經(jīng)根自上而下逐漸變粗，下位者神經(jīng)根矢狀徑可占椎間管截面積1/2，而橫徑則可占到全部（100/%）。因此，神經(jīng)根受壓的可能性很大。

第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

第2部分頸脊神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

2.1.頸1脊神經(jīng)后支(枕下神經(jīng))分布特點(diǎn)

枕下神經(jīng)——頸1神經(jīng)后支主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支。此神經(jīng)較前支為大。由寰椎后弓的椎動(dòng)脈溝內(nèi)的椎動(dòng)脈的下方自主干分出，向后行，進(jìn)入枕下三角，并分支支配枕下三角諸?。侯^下斜肌頭上斜肌頭后大直肌頭后小直肌頭半棘肌與項(xiàng)上部皮膚。該肌支可穿頭下斜肌與枕大神經(jīng)相連結(jié)。該神經(jīng)受卡壓者少。

·第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2.2枕大神經(jīng)解剖標(biāo)本與枕動(dòng)脈的關(guān)系第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

2.3枕大神經(jīng)的分布特點(diǎn)研究證明:腦干和脊髓在三叉神經(jīng)核與第2頸神經(jīng)之間，有神經(jīng)元連接，故太陽穴處與眶后處的疼痛，在進(jìn)行枕大神經(jīng)阻滯時(shí)會(huì)解除其疼痛。第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2.4.頸2脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支——枕大神經(jīng)——的特點(diǎn)

頸2脊神經(jīng)后支——該神經(jīng)由寰椎后弓與樞椎椎弓板之間，頭下斜肌的下側(cè)穿出。首先發(fā)出一細(xì)支至頭下斜肌。然后，分出細(xì)小的外側(cè)支與粗大的內(nèi)側(cè)支——枕大神經(jīng)。外側(cè)支支配頭長(zhǎng)肌、夾肌、頭半棘肌。內(nèi)側(cè)支——枕大神經(jīng)，頸2后內(nèi)側(cè)支是脊神經(jīng)后支中最粗大的一支，甚至比前支還要粗大。從后支分出后，由頭下斜肌的前側(cè)向下，繞過頭下斜肌，反轉(zhuǎn)向上內(nèi)方向，走行于頭下斜肌與頭半棘肌之間，再向上內(nèi)方向行于頭半棘肌與頭夾肌之間，在頭半棘肌的枕骨附著處穿出該肌，再穿行斜方肌腱與頸部固有筋膜下，在枕骨上項(xiàng)線下方與枕動(dòng)脈匯合處穿出固有筋膜，分出數(shù)支感覺性終支。該感覺終支分布于枕部、上項(xiàng)線以上直達(dá)顱頂部皮膚，有時(shí)支配耳廓皮膚，更與眶上、顳部的神經(jīng)支配有關(guān)。枕大神經(jīng)在頭下斜肌的下方處，與第1枕神經(jīng)、第3枕神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支互相連結(jié)，形成頸后（C1~C3）神經(jīng)叢。第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2.5.頸3~8脊神經(jīng)后支的分布特點(diǎn)C3脊神經(jīng)后支較前支細(xì)小，出椎間管后，繞關(guān)節(jié)突外緣向后行，經(jīng)橫突間肌的內(nèi)側(cè)，分為內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支。外側(cè)支為肌支，支配頸髂肋肌、頸最長(zhǎng)肌、頭最長(zhǎng)肌、頭夾肌、多裂肌及棘間肌等豎脊肌。內(nèi)側(cè)支稱第3枕神經(jīng)，位于枕大神經(jīng)的內(nèi)側(cè)。走行于頭半棘肌與頸半棘肌之間，再穿頭夾肌與斜方肌，終支分布于皮膚。

C3~C8走行與C3走行方式完全一致。外側(cè)支為肌支，支配頸髂肋肌、頸最長(zhǎng)肌與頭夾肌。

C4-5后內(nèi)側(cè)支，穿行于頭半棘肌與頸半棘肌之間，達(dá)椎骨棘突，再穿頭夾肌與斜方肌之間，其終支達(dá)皮膚。

C6~8后內(nèi)側(cè)支細(xì)小，只分布于頸半棘肌、頭半棘肌、多裂肌與棘間肌。椎間關(guān)節(jié)的神經(jīng)配布:椎間關(guān)節(jié)接受來自脊神經(jīng)后支的分支的配布，主要來自后支的內(nèi)側(cè)支。后支的內(nèi)側(cè)支在未進(jìn)入乳副突間骨性纖維管前就發(fā)出1~2關(guān)節(jié)支分布于椎間關(guān)節(jié)的上部。穿過乳副突骨纖維管后又發(fā)出一返支鉤繞向上配布于同一關(guān)節(jié)的下分。該內(nèi)側(cè)支繼續(xù)發(fā)一關(guān)節(jié)支向下走行，分布于下位椎間關(guān)節(jié)的上內(nèi)側(cè)分。因此，每一椎間關(guān)節(jié)至少接受兩個(gè)節(jié)段的神經(jīng)支配。這種神經(jīng)支配，在進(jìn)行手術(shù)或其他治療時(shí)都要充分考慮在內(nèi)，才會(huì)取得好的療效。第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

第3部分

胸脊神經(jīng)后支的特點(diǎn)

第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

3.1.胸神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)

胸神經(jīng)后支，由椎間管外口分出后，行于上下兩個(gè)橫突之間，繼行于肋橫突前韌帶與橫突間韌帶之間。

胸1~6脊神經(jīng)后支：

后內(nèi)側(cè)支-行于胸半棘肌與多裂肌之間，分布于胸半棘肌、多裂肌、回旋肌、胸棘肌、橫突間肌、及棘間肌。其終末皮支穿菱形肌、斜方肌、背深筋膜后，轉(zhuǎn)向外行于胸淺筋膜下，到達(dá)皮膚。其皮膚分布區(qū)域從背部中線起，外側(cè)可達(dá)到肩胛線。胸2后內(nèi)側(cè)支最長(zhǎng)，向外行可達(dá)肩峰。

后外側(cè)支-由椎間管分出后，穿行于胸髂肋肌及胸最長(zhǎng)肌，并支配該肌。

胸7~10脊神經(jīng)后支：

后內(nèi)側(cè)支-從椎間管分出后，向背側(cè)行于胸最長(zhǎng)肌與多裂肌之間，并分布于該肌。偶發(fā)皮支，穿背闊肌斜方肌與背深筋膜，分布于背部正中線附近皮膚。

后外側(cè)支-穿胸最長(zhǎng)肌與胸髂肋肌并支配該肌。又發(fā)出皮支，穿下后鋸肌與背闊肌，支配肋骨角附近的皮膚。胸11~12脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，下降后越髂嵴至臀外側(cè)部，參與臀下皮神經(jīng)系統(tǒng)的組成?！恋?4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

第4部分腰部脊神經(jīng)后支的特點(diǎn)第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天4.1腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支分布的特點(diǎn)

脊神經(jīng)后支在椎間管外口處分為內(nèi)外側(cè)支內(nèi)側(cè)支在橫突根部向下內(nèi)方向走行。首先通過乳副突韌帶，再向下內(nèi)方向走行，達(dá)上、下計(jì)三個(gè)椎體的椎板、棘上韌帶、棘間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板間黃韌帶，甚至與竇椎神經(jīng)有緊密的聯(lián)系。同時(shí)，指揮著椎骨背部投影處的皮膚的感覺。椎間關(guān)節(jié)接受主要來自脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的配布。后支的內(nèi)側(cè)支在未進(jìn)入乳副突間骨性纖維管前就發(fā)出1~2關(guān)節(jié)支分布于椎間關(guān)節(jié)的上部。穿過乳副突骨纖維管后又發(fā)出一返支鉤繞向上配布于同一關(guān)節(jié)的下分。該內(nèi)側(cè)支繼續(xù)發(fā)一關(guān)節(jié)支向上、下小關(guān)節(jié)走行，分布于上、下位椎間關(guān)節(jié)的上、下內(nèi)側(cè)分。因此，每一椎間關(guān)節(jié)均接受三個(gè)節(jié)段的神經(jīng)支配。這種神經(jīng)支配，在進(jìn)行手術(shù)或其他治療時(shí)都要充分考慮在內(nèi)，才會(huì)取得好的療效。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天4.2腰神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)2.5.1.臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)大體解剖特點(diǎn)如下：

①為T11～L4脊神經(jīng)后支外側(cè)支所組成；②其神經(jīng)支從椎間管外口分出后，通過相應(yīng)橫突背面——進(jìn)入豎脊肌——進(jìn)入腰背筋膜——穿出后進(jìn)入臀部皮下——最長(zhǎng)的神經(jīng)支可延伸至踝上部位。③各神經(jīng)支間具有廣泛的吻合支，密集如網(wǎng)，故切斷那一支都不會(huì)使它所支配的器官產(chǎn)生失神經(jīng)支配的現(xiàn)象。～第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天4.3.腰神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)

(臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)分布特殊規(guī)律)

臀上皮神經(jīng)的走行過程可分為

“六點(diǎn)”“四段”

六點(diǎn)：

①出孔點(diǎn)

②橫突點(diǎn)

③入肌點(diǎn)

④出肌點(diǎn)

⑤出筋膜點(diǎn)

⑥入臀點(diǎn)

四段：

①骨表段

②肌內(nèi)段

③筋膜下段

④皮下段

見下圖第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

出孔點(diǎn)橫突點(diǎn)

入肌點(diǎn)出肌點(diǎn)出筋膜點(diǎn)入臀點(diǎn)骨表段肌內(nèi)段筋膜下段皮下段第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第5部分腰部脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的臨床第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天5.1腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的本質(zhì)

腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征是一個(gè)還沒有正式命名的疾病。這一疾病的名稱聽起來很陌生，臨床上卻是非常常見的病癥。

如:

急性腰扭傷

慢性腰背痛

腰臀部脂肪疝

臀上皮神經(jīng)損傷

胸腰段脊椎壓縮性骨折后遺腰背痛

駝背畸形等所致的急、慢性腰背、腰臀部疼等多種疾病

還包括過去一些很含糊的病名：

腰背部慢性軟組織損傷

小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥

腰背部小關(guān)節(jié)紊亂癥

腰背部急、慢性肌筋膜炎

豎脊肌骨-筋膜間室綜合征

第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天5.3臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)的組成形式

臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)的組成形式有以下幾種：三支型；四支型；五支型；六支型。解剖學(xué)研究者，由于取材、解剖方法與樣本的不同，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果也各異。最早材料認(rèn)為三支型最常見，約占56%；而后的許多學(xué)者提出，四、五、六支型者并不少見。有的研究認(rèn)為，臀上皮神經(jīng)的組成形式以五、六支型者最為多見。從臨床角度來講，后者符合客觀實(shí)際。它們?cè)诓煌矫尕灤┌ㄐ匮钅ず髮釉趦?nèi)的不同結(jié)構(gòu)淺出，進(jìn)入臀區(qū)。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天5.4臀上皮神經(jīng)的分布規(guī)律

這是臀上皮神經(jīng)特有的規(guī)律。這個(gè)規(guī)律是：脊神經(jīng)后支由脊椎高位穿出者居臀部的外側(cè)；由脊椎低位穿出者居內(nèi)側(cè)。故自高位到低位，穿出點(diǎn)由外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次排列。以豎脊肌外側(cè)緣附于髂嵴處為中心向內(nèi)側(cè)、外側(cè)各20~30mm的髂嵴范圍內(nèi)，是臀上皮神經(jīng)越過髂嵴之最集中處，95%的臀上皮神經(jīng)經(jīng)此下行。腰脊神經(jīng)后外側(cè)支在臀部淺筋膜下繼續(xù)向下走行，皮支分布于臀部及大粗隆部等處的皮膚，有的神經(jīng)支可達(dá)到腘平面，個(gè)別人甚至可達(dá)踝上，司理該區(qū)的皮膚的感覺。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天5.5.1脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及后外側(cè)支支配脊柱后側(cè)的韌帶（包括棘上、棘間、黃韌帶）、肌、椎間關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊、胸腰筋膜、全部豎脊肌的運(yùn)動(dòng)，以及臀至股骨大轉(zhuǎn)子部皮膚感覺等。

5.5.2它能調(diào)節(jié)脊柱的生理性活動(dòng)，還能控制非生理性活動(dòng)。它能把支配韌帶的神經(jīng)的本體感覺傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，反射的引起肌收縮，經(jīng)常保持脊柱的平衡和穩(wěn)定，防止脊柱發(fā)生不應(yīng)有的損傷。腰脊神經(jīng)后支尚能調(diào)節(jié)豎脊肌的緊張度，并與腹直肌保持平衡。5.5脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及后外側(cè)支的作用第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天5.6病因5.6.1急性腰扭傷是腰脊神經(jīng)后支卡壓的另一個(gè)最常見的病因。具體的說可分為如下幾種情況：①急性外傷②沒有思想準(zhǔn)備和無準(zhǔn)備的勞動(dòng)或體育活動(dòng)；③工作活動(dòng)姿勢(shì)不當(dāng)；④推、拉、提、扛勞動(dòng)方式不科學(xué)（圖）；⑤工作中配合不協(xié)調(diào)等。5.6.2慢性損傷慢性勞損:家庭主婦背肌缺乏鍛煉者急性扭傷和外傷后遺癥是最重要的原因。駝背畸形或老年性駝背5.6.3某些疾病的合并癥脊柱外傷后遺癥后凸畸形脊柱壓縮骨折，后凸畸形腰椎間盤突出癥等疾病的強(qiáng)迫體位脊柱側(cè)凸畸形等而導(dǎo)致的脊柱旋轉(zhuǎn)移位腰椎間盤突出癥合并癥疼痛癥狀十分嚴(yán)重第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天5.7脊神經(jīng)后支卡壓的病理

椎間管外口出口處骨纖維管卡壓乳副突韌帶卡壓（增厚、鈣化）脊柱旋轉(zhuǎn)移位卡壓肌痙攣卡壓腰椎間盤突出等并發(fā)癥椎小關(guān)節(jié)、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶等卡壓腰交感引起血管痙攣，水腫壓迫神經(jīng)組織供血不足，引起卡壓后神經(jīng)水腫椎間關(guān)節(jié)、多裂肌、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶等病變肌疝、脂肪疝第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天5.7脊神經(jīng)后支卡壓的病理5.7.2后外側(cè)支卡壓的病理第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天5.8臨床表現(xiàn)與診斷

病史：慢性和急性者都不少見。癥狀：疼痛（痛位）是最突出的癥狀。腰背痛最重，疼痛非常劇烈。休息痛夜不能寐，苦不堪言。疼痛部位含糊不清強(qiáng)迫姿勢(shì)活動(dòng)受限有時(shí)可捫及痛性結(jié)節(jié)體征特點(diǎn)：主訴與體征不符，痛位與痛源點(diǎn)分離①用腰臀部（痛位），去尋找痛源點(diǎn)②疼痛在腰骶部，向上三個(gè)椎體找橫突痛源點(diǎn)③疼痛在髂嵴中外側(cè)部，在L2以上的橫突找壓痛點(diǎn)④痛點(diǎn)在骶髂關(guān)節(jié)處，在L5橫突上找壓痛點(diǎn)⑤疼痛在臀上部，在T11~L4橫突找痛源點(diǎn)⑥痛性結(jié)節(jié)為脂肪疝、肌疝脊神經(jīng)后支分布的規(guī)律是：痛位在腰臀部外側(cè)，其痛源點(diǎn)位置越高；痛位在腰臀部中線，其痛源點(diǎn)位置較低。

第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天臀上皮

NS

分布規(guī)律圖痛源點(diǎn)本例痛源點(diǎn)臀上自覺痛部分未治療髂嵴線治療點(diǎn)第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

急性脊神經(jīng)后支卡壓綜合征鑒別診斷表

鑒別要點(diǎn)急性脊神經(jīng)后支卡壓綜合征（急性腰扭傷）腰椎間盤突出癥

腰肌痙攣明顯多無

傳導(dǎo)叩痛多無多有

痛點(diǎn)封閉