護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)第十四循證護(hù)理、第十五章患者安全與護(hù)士職業(yè)防護(hù)-陳玲

教案首頁（以2課時為單位）課序：1授課時間：2授課班次：護(hù)理2016級05-13班授課老師：陳玲批準(zhǔn)人：課題：護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)/第十四章循證護(hù)理、第十五章護(hù)理安全與防護(hù)目的要求：掌握：1.掌握循證護(hù)理的概念2.護(hù)理安全的防護(hù)原則；3.常見護(hù)理職業(yè)損傷的防護(hù)。熟悉：1.護(hù)理安全的影響因素；2.護(hù)理職業(yè)損傷的危險因素；了解：護(hù)理安全和職業(yè)防護(hù)相關(guān)概念。教學(xué)內(nèi)容：第十四章循證護(hù)理第一節(jié)循證護(hù)理概述一、循證護(hù)理的概念二、循證護(hù)理的基本要素第二節(jié)循證護(hù)理的證據(jù)來源和分級一、循證護(hù)理的證據(jù)來源二、循證護(hù)理的證據(jù)分級三、區(qū)別實(shí)證護(hù)理與科研護(hù)理第三節(jié)循證護(hù)理的實(shí)施一、循證護(hù)理的實(shí)施程序二、開展循證護(hù)理面臨的困難與前景展望第十五章護(hù)理安全與防護(hù)第一節(jié)護(hù)理安全防范

一、概述

二、護(hù)理安全的影響因素

三、護(hù)理安全的防范原則第二節(jié)護(hù)理職業(yè)防護(hù)一、概述二、護(hù)理職業(yè)損傷的危險因素三、常見護(hù)理職業(yè)損傷的防護(hù)重點(diǎn)難點(diǎn)：重點(diǎn)：1、循證護(hù)理的概念及基本要素；2、循證護(hù)理的基本要素、證據(jù)來源及分級；3、循證護(hù)理的實(shí)施程序及前景展望；4、護(hù)理安全、護(hù)理職業(yè)暴露及護(hù)理職業(yè)防護(hù)的概念；5、護(hù)理安全的影響因素及防范原則；6、護(hù)理職業(yè)損傷的因素及預(yù)防措施。難點(diǎn)：1、循證護(hù)理的實(shí)施程序；2、銳器傷的職業(yè)防護(hù)；3、化療藥物損害的職業(yè)防護(hù)教學(xué)方法：理論講授+討論教學(xué)手段：板書+PPT教學(xué)步驟課時分配：教學(xué)環(huán)節(jié)提問新課講解課堂討論每課小結(jié)布置作業(yè)時間分配10701082教學(xué)內(nèi)容授課內(nèi)容課堂組織護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)第十四章循證護(hù)理20世紀(jì)90年代，循證護(hù)理受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生，是循證醫(yī)學(xué)的重要分支。循證護(hù)理的實(shí)踐既可節(jié)省資源，又可使先進(jìn)的護(hù)理方法得以推廣而日益受到我國護(hù)理界的重視。第一節(jié)循證護(hù)理概述循證護(hù)理產(chǎn)生的背景受循證醫(yī)學(xué)思想的影響，國際護(hù)理界將循證的方法納入護(hù)理學(xué)科的研究和實(shí)踐中，形成了一種新的護(hù)理模式循證護(hù)理。循證護(hù)理所倡導(dǎo)的是一種科學(xué)的工作方法。循證醫(yī)學(xué)核心思想是：在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合。即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。一、循證護(hù)理的概念1、循證護(hù)理的概念：循證護(hù)理，即護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)，并使之與熟練的臨床知識和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，參照患者的愿望，以在某一特定領(lǐng)域做出符合患者需求的護(hù)理決策過程。也是循證醫(yī)學(xué)和循證保健必不可少的環(huán)節(jié)。循證護(hù)理，又名以“實(shí)證”為基礎(chǔ)的護(hù)理。即護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)，并使之與熟練的臨床知識和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，參照患者的愿望，以在某一特定領(lǐng)域做出符合患者需求的護(hù)理決策過程。也是循證醫(yī)學(xué)和循證保健必不可少的環(huán)節(jié)。即遵循證據(jù)的護(hù)理。傳統(tǒng)護(hù)理與循證護(hù)理區(qū)別內(nèi)涵：以有價值、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對病人實(shí)施最佳護(hù)理。它包含了3個要素：（1）可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；（2）護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)；（3）病人的實(shí)際情況、價值觀和愿望。這三個要素必須有機(jī)地結(jié)合起來，樹立以研究指導(dǎo)實(shí)踐、以研究帶動實(shí)踐的觀念，護(hù)理學(xué)科才能進(jìn)步。同時，專業(yè)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)積累也是護(hù)理實(shí)踐不可缺少的財富。循證護(hù)理的認(rèn)識誤區(qū)ד新的護(hù)理模式”、“新的學(xué)說”、“一門新的護(hù)理學(xué)科”、“一種新的工作形式”。√一種理念、決策程序、工作方法。2、循證護(hù)理的臨床意義（標(biāo)題）（1）提高護(hù)理工作的效率：1)循證護(hù)理能提高護(hù)理工作質(zhì)量;2)提高衛(wèi)生資源配置的有效性，從而適應(yīng)或者弱化公眾醫(yī)療衛(wèi)生需求與我國醫(yī)療衛(wèi)生資源相對有限的矛盾。（2）促進(jìn)護(hù)理科研成果在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用：護(hù)理人員缺乏系統(tǒng)、集中而精簡地獲取科研成果的途徑；醫(yī)療機(jī)構(gòu)也常為確保安全而限制某些護(hù)理科研成果的推廣及應(yīng)用。循證護(hù)理以自我反省、審查、同行認(rèn)證的方式評價護(hù)理研究結(jié)果，因而能有效促進(jìn)護(hù)理科研成果在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用。（3）促進(jìn)護(hù)理科研和論文水平的提高：將達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的論文列入統(tǒng)計分析及推廣應(yīng)用的范疇，能有效促進(jìn)我國護(hù)理科研和論文水平的發(fā)展。（4）促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展：越來越多的患者要求深入了解自身病情并參與醫(yī)療決策的制訂。循證護(hù)理的實(shí)施有助于確保優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的進(jìn)步。二、循證護(hù)理的基本要素（一）循證護(hù)理的研究證據(jù)特點(diǎn)1.重視證據(jù)的特點(diǎn)：循證護(hù)理的核心思想就是尋求證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)。尋求有價值的、科學(xué)可信的研究成果為證據(jù)；根據(jù)證據(jù)提出問題，尋找實(shí)證，應(yīng)用實(shí)證；再以實(shí)證為依據(jù)，為患者確定最佳的護(hù)理計劃，實(shí)施護(hù)理措施。2.重視個體化差異的特點(diǎn)：循證護(hù)理在確定護(hù)理計劃、實(shí)施護(hù)理措施過程中重視個體化差異。除了尋找科學(xué)研究實(shí)證外，還針對患者的實(shí)際情況、患者的價值觀和愿望，尋求最佳的護(hù)理行為，評判護(hù)理效果，并作出是否需要進(jìn)一步開展研究，以確定更好的護(hù)理措施。3.重視整體觀的特點(diǎn)：循證護(hù)理倡導(dǎo)以病人為中心的護(hù)理理念。在確定護(hù)理計劃與實(shí)施護(hù)理措施時充分考慮患者的需求，將臨床實(shí)證、專業(yè)技能、護(hù)理對象需求三者綜合分析，作出相應(yīng)的護(hù)理計劃。（二）循證護(hù)理的基本要素1、最佳、最新的護(hù)理研究證據(jù)：不是所有的研究結(jié)論都可以成為循證護(hù)理的證據(jù)。通過各種途徑查詢得到的護(hù)理研究結(jié)果，必須應(yīng)用臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方法學(xué)以及有關(guān)研究質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)去篩選最佳證據(jù)，對證據(jù)的科學(xué)性、可行性、臨床應(yīng)用價值以及經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行嚴(yán)格評鑒，看其研究的設(shè)計是否科學(xué)合理，研究結(jié)果是否具有真實(shí)性，干預(yù)方法是否對病人有益，是否對提高護(hù)理質(zhì)量有利，同時進(jìn)行證據(jù)的匯總。只有經(jīng)過認(rèn)真分析和評鑒獲得的最新、真實(shí)可靠、具有重要臨床應(yīng)用價值的研究證據(jù)才是循證護(hù)理應(yīng)該采納的證據(jù)。2、護(hù)理專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)：護(hù)理專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)：臨床護(hù)理人員是實(shí)施循證護(hù)理的主體，護(hù)理人員是否能夠敏感地察覺到臨床問題，能否將文獻(xiàn)中的證據(jù)與臨床實(shí)際問題結(jié)合在一起，而不是單純地照搬照套，很重要的前提是護(hù)理人員有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、敏銳的思維能力以及熟練的實(shí)踐技能，這些經(jīng)驗(yàn)和技能都是解決臨床問題的突破口。3、護(hù)理對象的價值觀、愿望和實(shí)際情況病人的需求和愿望是開展循證決策的核心，現(xiàn)代護(hù)理觀強(qiáng)調(diào)為病人提供個性化、人文化的護(hù)理。病人的需求具有多樣性，同一種疾病的患者，在疾病的同一個階段，其需求也可能是不同的，任何先進(jìn)的診治手段首先必須得到病人的接受和配合才能取得最好的效果。根據(jù)病人的病情不同、個人經(jīng)歷和價值觀的差異、是否擁有醫(yī)療保險、對疾病的了解程度、家庭背景等，可能會向醫(yī)務(wù)人員表達(dá)其多樣化的要求。循證護(hù)理是對護(hù)理人員思維方法和工作方法的挑戰(zhàn)，利用自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員可運(yùn)用“循證實(shí)踐”的方法分析病人多種多樣的需求，尋求滿足其需求的最佳方式，而非一味“按常規(guī)行事”。第二節(jié)循證護(hù)理的證據(jù)來源及分級一、循證護(hù)理的證據(jù)來源最佳的研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence－BasedMedicine）提供臨床醫(yī)學(xué)研究的最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的文獻(xiàn)摘要并附專家評述(http://cebm.jrzox.ac.uk)；CochraneLibrary:當(dāng)前主要提供臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究證據(jù)(randomizedcontrolledtrials,RCT)；《BestPracticeInformationSheets》(最佳護(hù)理實(shí)踐)《JBIReport》期刊PACES(PracticalApplicationofClinicalEvidenceSystem)（臨床證據(jù)應(yīng)用）GRIP(GettingResearchintoPractice)（研究結(jié)果應(yīng)用到實(shí)踐中）網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)循證護(hù)理網(wǎng)絡(luò)資源常用檢索途徑萬方數(shù)據(jù)庫：/護(hù)理期刊網(wǎng)站常用檢索工具護(hù)理期刊雜志循證指南循證網(wǎng)站免費(fèi)信息1、原始證據(jù)來源：喬安娜·伯格循證護(hù)理和產(chǎn)科協(xié)會、約克大學(xué)循證護(hù)理中心、莎拉科拉·赫斯協(xié)會、醫(yī)學(xué)索引在線、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心、臨床研究數(shù)據(jù)庫、國立研究注冊。以英國為中心的Cochran協(xié)作網(wǎng)，通過全面的收集資料、統(tǒng)一完善的質(zhì)量控制措施、規(guī)范的統(tǒng)計方法、及時的更新和修正、對醫(yī)療護(hù)理研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，向醫(yī)務(wù)工作者提供最優(yōu)的實(shí)證資料；我國華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是亞洲唯一的循證醫(yī)學(xué)cochrane中心所在地、該院護(hù)理人員完成了國內(nèi)中文護(hù)理期刊中所有隨機(jī)對照試驗(yàn)論文的手檢工作，以幫助建立中文資料庫。通過美國國立醫(yī)學(xué)圖書館的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)，也可以迅速而全面地獲得最新資料。可作為實(shí)證的有：循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻(xiàn)系統(tǒng)評價、一般的系統(tǒng)評價、國家護(hù)理臨床指南、儀器制造商的建議、護(hù)理專家的意見等。其中來自于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價的可信度級別最高，而專家的經(jīng)驗(yàn)意見級別最低。2、現(xiàn)代證據(jù)來源系統(tǒng)評價：循證醫(yī)學(xué)評價實(shí)踐指南：國立指南庫（NGC）、指南（Guidelines）、概述性循證資源臨床流行病學(xué)(科研方法學(xué))知識臨床流行病學(xué)基本理論知識和臨床研究方法學(xué)是循證實(shí)踐的主要手段和學(xué)術(shù)基礎(chǔ)篩選最佳的證據(jù)——研究設(shè)計是否科學(xué)合理；評價文獻(xiàn)的質(zhì)量——掌握嚴(yán)格評價的學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；研究結(jié)果真實(shí)性——分析在研究中和文獻(xiàn)里是否存在有偏倚(bias)和混雜因素(confounder)的影響及其可被接受的程度；評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的臨床意義——其終點(diǎn)指標(biāo)的意義，定量測試指標(biāo)的準(zhǔn)確程度、臨床價值和相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)分析與評價。其他——研究證據(jù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析與評價以及被采用或推廣的適用意義。二、循證護(hù)理的證據(jù)分級（證據(jù)的推薦意見等級）證據(jù)質(zhì)量的等級Ⅰ級：來自設(shè)計良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)。系統(tǒng)評價或Meta分析（薈萃分析，是對具備特定條件的、同課題的諸多研究結(jié)果進(jìn)行綜合的一類統(tǒng)計方法，用統(tǒng)計學(xué)方法對收集的多個研究資料進(jìn)行分析和概括，以提供量化的平均效果來回答研究的問題。）獲得，證據(jù)有效，可推薦給所有臨床人員。Ⅱ級：來自設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究。證據(jù)有效，可建議推薦給臨床人員。Ⅲ級：證據(jù)來源于非隨機(jī)但設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)。證據(jù)在一定條件下有效，研究結(jié)果在應(yīng)用時應(yīng)謹(jǐn)慎。Ⅳ級：證據(jù)來自于多中心或研究小組設(shè)計的非實(shí)驗(yàn)性研究。Ⅴ級：來自專家個人意見。從上至下，寬泛程度減低。三、實(shí)證護(hù)理與科研護(hù)理的區(qū)別從一般意義上講，“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”不能等同于“科研為基礎(chǔ)的護(hù)理”。首先，“實(shí)證護(hù)理”外延廣于“科研護(hù)理”。前者所提供的實(shí)證是科研結(jié)果、專家經(jīng)驗(yàn)、以及病人意見的綜合體，而科研為基礎(chǔ)的護(hù)理強(qiáng)調(diào)對科研結(jié)果的應(yīng)用。其次，前者的系統(tǒng)性強(qiáng)于后者，“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”建立在對某一專題的系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上，由專題小組協(xié)作完成，該文獻(xiàn)回顧系統(tǒng)、全面、對相關(guān)科研進(jìn)行客觀評鑒。再次，“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”針對護(hù)理實(shí)踐的整個過程，具有連續(xù)性和動態(tài)性，并注重終末質(zhì)量評審。最后，“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”能相對節(jié)約衛(wèi)生資源和經(jīng)費(fèi)，具有較強(qiáng)的實(shí)用性，對某項具有一類、二類實(shí)證的專題，則可不重復(fù)進(jìn)行科研，直接整理和評價其結(jié)果，推廣至實(shí)踐中。由此可見，雖然“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”與“科研為基礎(chǔ)的護(hù)理”均建立在科研基礎(chǔ)上，但兩者是不同的概念，不能混淆。第三節(jié)循證護(hù)理的實(shí)施一、循證護(hù)理的實(shí)施程序（一）循證護(hù)理的基本步驟循證護(hù)理模式包括五個連續(xù)的過程：循證問題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用和循證評價。（二）循證護(hù)理的實(shí)施程序第一步循證問題尋找臨床實(shí)踐中的問題，并將其特定化、結(jié)構(gòu)化，包括實(shí)踐問題和理論問題。實(shí)踐問題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對護(hù)理行為模式的疑問。例如，靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好，對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。通常這兩方面的同題難以截然區(qū)分。如何對重度低鉀血癥患者進(jìn)行靜脈高濃度快速補(bǔ)鉀？是否可以采用靜脈高濃度快速補(bǔ)鉀?靜脈高濃度快速補(bǔ)鉀的濃度和速度的安全范圍是多少?如何避免由于補(bǔ)鉀所造成的疼痛?如何選擇靜脈通路?第二步循證支持根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。常用數(shù)據(jù)庫：Medline、CINAHL、Cochranelibray、CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫尋找國內(nèi)外關(guān)于靜脈高濃度補(bǔ)鉀方面的文獻(xiàn)。對科研實(shí)證的有效性和實(shí)用性進(jìn)行審慎評審。例如：共檢索到9篇文獻(xiàn)，其中6篇證據(jù)分級為I級，3篇證據(jù)分級為Ⅳ級（根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將文獻(xiàn)進(jìn)行分級）。第三步循證觀察將所獲得的科研證據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析是否可以采用靜脈高濃度快速補(bǔ)鉀?美國心臟病協(xié)會推薦：當(dāng)?shù)外浹Y導(dǎo)致的心臟停搏看來不可避免時，應(yīng)首先在lmin內(nèi)推注2mEqK+，其后的5、10min再給予10mEqK+靜脈滴注。Kruse研究顯示：495例低鉀血癥患者在輸注了含200mmol／L的氯化鉀溶液后平均血鉀水平由輸注前的3．2mmol／L提高到了3．9mmol／L。平均每輸注20mmol的氯化鉀提高血鉀水平0．25mmol／L，且在輸注過程中沒有發(fā)生致命性心律失常和其他嚴(yán)重并發(fā)癥。說明可以采用靜脈高濃度快速補(bǔ)鉀。依次針對每一個臨床問題進(jìn)行總結(jié)分析將以上分析所獲得的科研證據(jù)、護(hù)士的臨床知識和經(jīng)驗(yàn)、患者的選擇和需求相結(jié)合，制定具體的護(hù)理計劃?？梢栽谛》秶ㄈ绫静》浚﹥?nèi)使用觀察效果第四步應(yīng)用實(shí)證在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，制定護(hù)理計劃并實(shí)施，并監(jiān)測實(shí)施情況和效果。所獲證據(jù)提示：用0.9％氯化鈉溶液配制的高濃度(1208mmol/L，即9％)氯化鉀溶液經(jīng)中心靜脈以20mmol/h(1.5g/h)速度輸注是安全的，而且疼痛是最輕的。通過與患者及家屬溝通，向其講明所獲證據(jù)的安全性和可靠性，征得患者及家屬同意后，于當(dāng)日15：00開始，將10％氯化鉀溶液45ml加0.9％氯化鈉溶液5ml經(jīng)鎖骨下中心靜脈用微量泵以3ml/h的速度輸注(相當(dāng)于1208mmol/L的氯化鉀溶液以3.6mmol/h的速度泵人中心靜脈)。監(jiān)測實(shí)施情況和效果經(jīng)過搶救治療，患者血鉀濃度于次日3:00上升為2.61mmol/L。效果不明顯，調(diào)整泵入速度為5ml/h(6mmol/h).11:00時血鉀濃度為3.5mmol/l，上升到正常血鉀水平，輸注過程中未發(fā)生致命性心律失常和其他嚴(yán)重并發(fā)癥。第五步循證評價：實(shí)施該護(hù)理計劃，通過自評、同行評議、評審等方式監(jiān)測臨床證據(jù)的實(shí)施效果。在應(yīng)用證據(jù)的同時，觀察其臨床效果必要時開展進(jìn)一步研究認(rèn)真學(xué)習(xí)總結(jié)（成功或不成功的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)）達(dá)到促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和護(hù)理質(zhì)量提高的目的也是自身進(jìn)行繼續(xù)教育和提高自我臨床水平的過程。（三）循證護(hù)理應(yīng)用實(shí)例實(shí)例1：以壓瘡的預(yù)防為例，實(shí)施“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”包括以下五個步驟:（1）循證問題：尋找臨床實(shí)踐中的問題，將其特定化、結(jié)構(gòu)化：例如神經(jīng)內(nèi)科長期住院老年病人的壓瘡預(yù)防；在眾多壓瘡處理方法中，哪些措施最有效？對此患者應(yīng)如何預(yù)防壓瘡再發(fā)生？（2）循證支持：根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證：通過查尋相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，例如Medline、CINAHL、Cochranelibray，系統(tǒng)尋找國內(nèi)外關(guān)于壓瘡預(yù)防方面的文獻(xiàn)，特別是長期臥床的老年病人的壓瘡預(yù)防方面的研究。（3）循證觀察：對所有相關(guān)的壓瘡預(yù)防研究系列文章進(jìn)行評審，如科研設(shè)計的嚴(yán)密性、結(jié)論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設(shè)計嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論。（4）循證應(yīng)用：將所獲得的實(shí)證與臨床專門知識和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，作出護(hù)理計劃：總結(jié)護(hù)理人員以往的壓瘡預(yù)防經(jīng)驗(yàn)，獲取該病房病人的流行病學(xué)特點(diǎn)方面的資料，尋找有關(guān)壓瘡病人體驗(yàn)的定性研究，結(jié)合科研結(jié)論，制定護(hù)理計劃。（5）循證觀察：實(shí)施護(hù)理計劃，并通過動態(tài)評審的方法監(jiān)測效果：通過運(yùn)作性研究，監(jiān)測壓瘡預(yù)防項目實(shí)施情況。實(shí)例2：留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間（定量研究實(shí)證）對留置導(dǎo)尿管病人，一般臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每2周1次，某些醫(yī)院是每周更換1次。但更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來痛苦，同時增加了發(fā)生尿道感染的可能性。因此臨床的護(hù)理問題是：更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時間是多少？通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3－4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象，美國疾病控制中心推薦的實(shí)踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。頻繁更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來不必要的痛苦，同時還浪費(fèi)衛(wèi)生資源，增加護(hù)士的工作強(qiáng)度。以往科研的實(shí)證還提示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于6．8者發(fā)生堵塞的機(jī)率比尿液pH值小于6．7者高10倍。研究結(jié)果表明，留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類（pH＞6．8）和非堵塞類（pH＜6．7）兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋，推薦的做法是：臨床護(hù)理過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測留置導(dǎo)尿病人尿液的pH值，并根據(jù)尿液pH值把病人分類，對高危堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的時間為2周，對非堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的間隔時間為4周甚至更長。由此可見,循證護(hù)理源于臨床護(hù)理，又高于臨床護(hù)理，是護(hù)理學(xué)科的新領(lǐng)域，它要求護(hù)理人員展現(xiàn)更多的理性思考，尋求更多的科學(xué)證據(jù)支持，從事更多的循證研究或進(jìn)行更多的循證實(shí)踐活動，以科學(xué)的研究依據(jù)來完成護(hù)理診斷、護(hù)理決策和護(hù)理過程。二、開展循證護(hù)理面臨的困難與前景展望（一）開展循證護(hù)理面臨的困難1、習(xí)慣了傳統(tǒng)的程序和方法處理臨床問題護(hù)士采用傳統(tǒng)的程序和方法處理臨床問題，不能在臨床實(shí)踐中運(yùn)用醫(yī)學(xué)科研信息。據(jù)有關(guān)調(diào)查表明，在臨床護(hù)理中遇到難以解決的問題時，有65.6%的護(hù)士請教老護(hù)士、老專家，68.8%的護(hù)士查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)書籍，而查閱“醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫”尋找反映患者實(shí)際效果的臨床實(shí)驗(yàn)研究僅有39.7%。2、循證護(hù)理的概念有待于反思和公認(rèn)蘇格蘭波茨莫斯大學(xué)Rolfe認(rèn)為，目前的循證護(hù)理的概念是廣泛的，缺乏具體的內(nèi)涵，循證護(hù)理似乎就是將隨機(jī)對照試驗(yàn)作為金標(biāo)準(zhǔn)過于流于形式，應(yīng)當(dāng)對實(shí)證的基礎(chǔ)理念進(jìn)行反思。3、大多數(shù)護(hù)理人員對循證護(hù)理了解不深為護(hù)士提供有效依據(jù)的專門的循證護(hù)理中心較少。4、護(hù)理人員缺乏循證護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)缺乏循證護(hù)理相關(guān)知識，醫(yī)院管理方面沒有這樣的要求，護(hù)理管理者重視這項工作不足。（二）開展循證護(hù)理的前景和展望1、循證護(hù)理面臨的機(jī)遇：（1）我國持續(xù)進(jìn)行的醫(yī)療改革成為實(shí)施循證護(hù)理的機(jī)遇醫(yī)療體制改革的總目標(biāo)是使衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展達(dá)到高質(zhì)量、高效率的要求，在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)上實(shí)現(xiàn)利于人民，降低醫(yī)療費(fèi)用。循證護(hù)理的實(shí)施使花費(fèi)能夠?qū)崿F(xiàn)低效率操作和降低試驗(yàn)干預(yù)的費(fèi)用，并要求護(hù)理人員在制定護(hù)理方案時考慮成本核算，盡量節(jié)約資源，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。因此，隨著我國醫(yī)療改革步伐的加快，必將推動循證護(hù)理的實(shí)踐步伐。（2）整體護(hù)理的深入也為實(shí)施循證護(hù)理提供了機(jī)遇人、環(huán)境、健康、護(hù)理是整體護(hù)理系統(tǒng)構(gòu)成的基本要素，對護(hù)理實(shí)踐產(chǎn)生著重大的作用。循證護(hù)理要求考慮患者的價值、愿望和實(shí)際情況與整體護(hù)理的核心理念是一致的。運(yùn)用循證護(hù)理能系統(tǒng)、科學(xué)地解決患者的實(shí)際問題，因此，隨著整體護(hù)理的深入，必將推動循證護(hù)理的實(shí)施，循證護(hù)理也將補(bǔ)充和完善整體護(hù)理的不足。2、循證護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)：（1）循證護(hù)理區(qū)別于循證醫(yī)學(xué)方面的獨(dú)特性：中國目前還沒有專門的循證護(hù)理研究機(jī)構(gòu)，缺乏循證護(hù)理相關(guān)知識的培訓(xùn)和資料庫的建立，主要還在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)和幫助下。\o"護(hù)理"護(hù)理面臨最多的是難以用常規(guī)方法測量和量化的患者的主觀感覺，如疼痛、焦慮、悲觀和恐懼等。（2）循證護(hù)理給護(hù)理教育者提出了新的挑戰(zhàn)：護(hù)理教育者在教學(xué)環(huán)境中應(yīng)使學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念，運(yùn)用批判性的思維對現(xiàn)存的實(shí)踐模式尋求實(shí)證。對于許多護(hù)士，當(dāng)她們掌握了基本技能和基礎(chǔ)知識以后，她們發(fā)現(xiàn)在實(shí)際工作中技能的修正是困難的。護(hù)理教育者面臨的挑戰(zhàn)是質(zhì)疑實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，循證護(hù)理提供了這種氛圍。3、開展循證護(hù)理的展望（1）循證護(hù)理是護(hù)理實(shí)踐的新理念：如同整體護(hù)理一樣，應(yīng)滲透到護(hù)理的各個領(lǐng)域。長期存在的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理模式和現(xiàn)代護(hù)理百家爭鳴的局面阻礙了以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行護(hù)理決策的行為方式。循證護(hù)理可以說是對東方文化和思維方式的挑戰(zhàn)，而將西方的某種模式照搬也是行不通的（2）逐漸豐富循證護(hù)理的信息資源。目前，有說服力的護(hù)理研究信息資源有限，研究結(jié)果的傳播與推廣不充分。Sleight對實(shí)證所引用的臨床實(shí)驗(yàn)時間、可信度、研究人群等提出疑問，并指出實(shí)證的指南內(nèi)容和建議不吻合的現(xiàn)象屢見不鮮，沒有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)公認(rèn)其經(jīng)濟(jì)效益。因此，實(shí)證尚需進(jìn)一步完善。（3）護(hù)理研究應(yīng)與護(hù)理實(shí)踐緊密結(jié)合。加拿大多倫多醫(yī)院的Simpson強(qiáng)調(diào)，護(hù)理研究者與實(shí)踐者應(yīng)更緊密地聯(lián)系起來。其好處是：一方面，直接給病人提供護(hù)理的護(hù)士最知道需要解決的問題；另一方面，護(hù)理實(shí)踐者應(yīng)充分利用護(hù)理研究者的優(yōu)勢，得到其指導(dǎo)。（三）護(hù)理人員參與循證護(hù)理的重要性表現(xiàn)在3個方面：（1）鼓勵護(hù)土參與醫(yī)療干預(yù)活動；（2）及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，正確解決具體；（3）發(fā)展并準(zhǔn)確使用標(biāo)準(zhǔn)語言來描述提出的問題，采取的干預(yù)措施和評價結(jié)果。通過將護(hù)理問題與循證護(hù)理有機(jī)的結(jié)合，可在醫(yī)護(hù)合作問題上取得較好的效果，如，對疼痛、脫水、失禁、生活狀況改變、移動障礙、知識缺乏、焦慮、皮膚完整性受損等問題的處理。小結(jié)：1.循證護(hù)理的概念：循證護(hù)理，即護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)，并使之與熟練的臨床知識和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，參照患者的愿望，以在某一特定領(lǐng)域做出符合患者需求的護(hù)理決策過程。也是循證醫(yī)學(xué)和循證保健必不可少的環(huán)節(jié)。2.循證護(hù)理的基本要素最佳、最新的護(hù)理研究證據(jù)護(hù)理專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)護(hù)理對象的價值觀、愿望和實(shí)際情況3.循證護(hù)理的實(shí)施程序第一階段循證問題尋找臨床實(shí)踐中的問題，并將其特定化、結(jié)構(gòu)化，包括實(shí)踐問題和理論問題。第二階段循證支持針對問題進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索，得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)。查閱文獻(xiàn)，看看有沒有前人做過，或有無相似的的想法，這種護(hù)理行為是否能應(yīng)用到護(hù)理實(shí)踐中，而且這些文獻(xiàn)的真實(shí)性、有效性、客觀性，在臨床工作中進(jìn)行對比和評價。第三階段循證觀察在整個應(yīng)用過程中，對整個循證進(jìn)行評價，應(yīng)該怎么把這些東西應(yīng)用到臨床上，這時需要科研設(shè)計，原始資料的收集，進(jìn)行怎樣的步驟，用什么樣的方法處理。第四階段應(yīng)用實(shí)證將所獲得的科研證據(jù)與臨床專門知識和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，即將科研證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，并根據(jù)臨床證據(jù)作出符合病人需求的護(hù)理計劃。最后，循證評價：實(shí)施該護(hù)理計劃，并通過自評、同行評議、評審等方式監(jiān)測臨床證據(jù)的實(shí)施效果。4.護(hù)理人員參與循證護(hù)理的重要性表現(xiàn)在3個方面：（1）鼓勵護(hù)土參與醫(yī)療干預(yù)活動；（2）及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，正確解決問題；（3）發(fā)展并準(zhǔn)確使用標(biāo)準(zhǔn)語言來描述提出的問題，采取的干預(yù)措施和評價結(jié)果。第十五章護(hù)理安全與防護(hù)導(dǎo)入新課：在我們?nèi)粘Ｉ钪?，安全是我們的生命線，也是人最基本的需要，與我們的生活息息相關(guān)。比如：食品安全、交通安全、用電安全、安全施工……等等。今天我們學(xué)習(xí)的是有關(guān)護(hù)理安全的內(nèi)容，在臨床護(hù)理工作中，如何來保證病人的護(hù)理安全。回顧馬斯洛的人類需要層次理論，引出安全的需要是我們?nèi)祟惢镜纳硇枰?。馬斯洛人類基本需要層次理論第一節(jié)護(hù)理安全防范醫(yī)院是以病人為服務(wù)對象的特殊工作場所，由于病人所患疾病的復(fù)雜性、多樣性、不確定性以及部分診療、護(hù)理技術(shù)會對人體產(chǎn)生有害影響，使健康處于弱勢的病人和長期工作在這一環(huán)境中的護(hù)士有可能受到來自于生物、物理、化學(xué)、心理或社會等不安全因素的影響。因此，護(hù)士應(yīng)通過采取必要的防范措施實(shí)現(xiàn)對病人和自身的防護(hù)，有效規(guī)避危險因素，保障病人安全和自身職業(yè)安全。概述（一）概念護(hù)理安全安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故。護(hù)理安全：是指在實(shí)施護(hù)理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。廣義是指護(hù)理活動過程中病人及護(hù)士不發(fā)生允許范圍和限度以外不良因素的影響和損害。2、護(hù)理差錯：是指在護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、工作粗疏、不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或違反技術(shù)操作規(guī)程等原因，給患者精神及肉體造成痛苦,或影響醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故。護(hù)理不良事件：是指患者在醫(yī)院就診、治療期間發(fā)生的跌倒、走失、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的護(hù)理意外事件。3、護(hù)理事故：在護(hù)理工作過程中，由于護(hù)理人員的過失，直接造成病人死亡、殘疾、器官組織損傷致功能障礙或造成嚴(yán)重人身損害的其他后果。按照2002年9月衛(wèi)生部頒布實(shí)施的《醫(yī)療事故處理條例》，根據(jù)病人被損傷的程度，把醫(yī)療事故或者護(hù)理事故分為四級：一級：死亡、重度殘疾；二級：中度殘疾、嚴(yán)重組織器官功能障礙；三級：輕度殘疾、一般組織器官功能障礙；四級：嚴(yán)重人身損害的其他后果。案例1：患者，女，63歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科18床。入院后經(jīng)抗感染、對癥治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。住院第6天上午9時，值班護(hù)士做治療時未進(jìn)行“三查八對”，誤將同病房19床患者的氨芐青霉素1.0g，給18床患者靜脈輸入，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，嚴(yán)重發(fā)紺，呼吸困難，并最終因過敏性休克搶救無效死亡。請問：1.由于值班護(hù)士的過失造成的責(zé)任后果是什么？（一級護(hù)士事故）2.導(dǎo)致值班護(hù)士在工作中出現(xiàn)過失的原因是什么？（未嚴(yán)格遵守護(hù)理規(guī)章制度：查對制度）3.醫(yī)院應(yīng)如何進(jìn)行護(hù)理安全的管理？（職業(yè)教育、制度教育和培訓(xùn)、加強(qiáng)管理和監(jiān)督。）案例2：患者，女性，39歲，因先兆流產(chǎn)入院。入院后給予安胎治療，醫(yī)囑為絨毛膜促性腺（HCG）2000Iuq.o.d.肌注，護(hù)士輸入醫(yī)囑為HCG2000Iuq.d.。第2天護(hù)士查對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)輸入的醫(yī)囑與醫(yī)生醫(yī)囑不符，導(dǎo)致患者多肌注一次?；颊呶闯霈F(xiàn)不適。給藥問題在醫(yī)院護(hù)理安全問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面問題出現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行不好。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認(rèn)真核對，而造成差錯。護(hù)理服務(wù)的對象是人，是生命，作為一名臨床護(hù)士，如何對護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全負(fù)責(zé)？有時候，與我們的學(xué)歷無關(guān)，與我們的資歷無關(guān)，與我們的經(jīng)驗(yàn)無關(guān)，只與責(zé)任心和各項制度是否落實(shí)到位有關(guān)。（二）護(hù)理安全的意義在護(hù)理活動中有預(yù)見性地采取科學(xué)、有效的護(hù)理安全防范措施，既保障病人的安全，又保障護(hù)士的職業(yè)安全，其對保證護(hù)理質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院正常工作秩序和社會治安起到至關(guān)重要的作用。提高護(hù)理質(zhì)量：護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量的核心，保障了護(hù)理安全就是提高了護(hù)理質(zhì)量。確?；颊甙踩Ｕ献o(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量，就會贏得患者的信任，從而創(chuàng)造良好的護(hù)患關(guān)系；反之就會造成醫(yī)患關(guān)系緊張?，F(xiàn)在，人們的法律意識、維權(quán)意識提高了，醫(yī)護(hù)人員稍有不慎，就會被投訴，引發(fā)醫(yī)療糾紛，甚至?xí)l(fā)暴力事件。創(chuàng)造良好的就醫(yī)和診療環(huán)境加強(qiáng)患者的安全管理，有效實(shí)施安全措施，不僅滿足患者的安全需求，更能預(yù)見某些高危因素，如及時評估危重癥患者的口腔和皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。4.確保護(hù)士的自身安全。發(fā)生醫(yī)療事故是非常嚴(yán)重的事件，會給病人和醫(yī)務(wù)人員都會帶來無法挽回的損失。輕則增加患者的痛苦，延長住院時間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重者，引起患者的死亡；對于醫(yī)務(wù)人員來說，心理上自責(zé)、后悔、遺憾；會受到不同程度的處罰，嚴(yán)重的還會負(fù)法律責(zé)任。所以說保障了病人的護(hù)理安全，就是保障護(hù)理人員自身的安全。同時，還可以使護(hù)理人員按減少職業(yè)暴露的機(jī)會，避免職業(yè)損傷，保護(hù)自身安全。二、護(hù)理安全的影響因素影響護(hù)理安全的因素很多，其中最主要的因素是：患者因素護(hù)理工作是一項依賴護(hù)患雙方共同參與的活動。護(hù)理工作的正確執(zhí)行有賴于患者的配合和支持?；颊叩男睦硭刭|(zhì)、對疾病的認(rèn)知程度及承受力都會影響到患者的安全。如果患者有不良的遵醫(yī)行為如不按醫(yī)囑服藥、不按照醫(yī)囑進(jìn)食等都會給患者的疾病和護(hù)理的安全帶來不利的后果。1、患者的精神狀態(tài)是否良好，意識是否清楚，是否有安全意識，警覺性是否良好等都會影響到患者的安全。2、是否因年齡、身體狀況或意識狀況而需要安全協(xié)助和保護(hù)：對于老年患者，由于行動不靈活，容易發(fā)生墜床的危險，行走的時候更容易跌跤；對于小兒患者，尤其是嬰兒，自我防護(hù)能力是很低的，不能進(jìn)行自我的防護(hù)。3、感覺功能是否正常，是否能滿足自己的需要。4、是否有影響安全的不良嗜好，如吸煙等。5、不良的遵醫(yī)行為。遵醫(yī)行為,是指病人按醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)所進(jìn)行的自我保健、服藥或治療行為。醫(yī)生開完處方后,對病人總要囑咐幾句,如這藥如何服用，或者病人在日常生活中應(yīng)注意些什么，等等。如果病人不遵照醫(yī)生的囑咐去做，這就是遵醫(yī)行為不良。案例3：患者，女性，68歲，因頸椎病住院。住院后病情穩(wěn)定，無特殊變化。住院期間由于未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員許可，自行回家，在回家途中摔傷，臉部及雙手掌著地，致口唇及右手掌擦傷。給予清創(chuàng)縫合，注射破傷風(fēng)抗毒素、抗生素治療，經(jīng)觀察患者傷口愈合良好。住院患者自行外出的事件經(jīng)常發(fā)生，各家醫(yī)院均為這樣的事情感到難以管理，特別是現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)人性化管理對于一些病情穩(wěn)定的患者也難以阻止外出辦理一些其他事情。但強(qiáng)調(diào)外出必須請假，履行告知手續(xù)，病房醫(yī)生、護(hù)士了解情況，評估患者能否外后方可準(zhǔn)許。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好患者的宣教，住院期間一般不能外出，特殊情況要患者及家屬簽字，陪伴人做好防護(hù)工作，防止途中發(fā)生意外事件。醫(yī)務(wù)人員因素人員因素：主要指由于護(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。數(shù)量、質(zhì)量以及合理的安置，涉及到醫(yī)院的人力資源的管理。護(hù)士的綜合素質(zhì)：（1）護(hù)士的責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度和業(yè)務(wù)能力：責(zé)任心不強(qiáng)、操作失誤或操作錯誤、忽視細(xì)節(jié)性觀察、違反操作常規(guī)對患者安全構(gòu)成威脅。案例4：一位護(hù)士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準(zhǔn)備靜點(diǎn)，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的針沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩靜脈輸液。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。（2）護(hù)理人員技術(shù)水平低或不熟練：業(yè)務(wù)知識缺欠、臨床經(jīng)驗(yàn)不足、缺乏應(yīng)激性處理的經(jīng)驗(yàn)等對病人安全構(gòu)成威脅；案例5：患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。分析：這是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險，在護(hù)理過程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。類似于這類的事件還有很多，如輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。（3）護(hù)理技術(shù)風(fēng)險：新技術(shù)、新項目大量開展，護(hù)理工作中復(fù)雜程度高、技術(shù)要求高的內(nèi)容日益增多，不僅增加了對護(hù)理工作的壓力，而且導(dǎo)致護(hù)理工作中技術(shù)方面風(fēng)險加大，影響護(hù)理安全。2、護(hù)理人員數(shù)量配備不足護(hù)理人員是護(hù)理措施的實(shí)施者，護(hù)士短缺，就會出現(xiàn)護(hù)士超負(fù)荷工作，身心處于疲勞的狀態(tài)時發(fā)生差錯的幾率就會明顯提高，造成不安全隱患的發(fā)生。衛(wèi)計委規(guī)定的普通病房床護(hù)比不得少于1:0.4。如果一個50張床位的病區(qū)，護(hù)士的配置數(shù)量不得少于20.（三）物質(zhì)因素護(hù)理設(shè)備是完成護(hù)理任務(wù)的重要工具，是保障病人安全的基本要求。器械設(shè)備的性能是否完好，質(zhì)量是否過關(guān)，數(shù)量是否充足，均會影響護(hù)理工作的正常開展及救治工作的時效。如果儀器設(shè)備存在安全隱患，則會導(dǎo)致護(hù)理工作中技術(shù)方面風(fēng)險加大，影響護(hù)理安全。是指醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、器械不完善、不配套對患者造成損傷，如摔倒、墜床、燙傷、凍傷等。（四）環(huán)境因素1、醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施及布局不當(dāng)：造成潛在著不安全因素，如警示標(biāo)志缺失、地面過滑導(dǎo)致跌倒。風(fēng)險是不可預(yù)測的，所以安全警示牌的作用就在于提醒我們做好預(yù)防，以防范可能發(fā)生的風(fēng)險事件。2、醫(yī)院環(huán)境污染和院內(nèi)感染：是指醫(yī)院內(nèi)的感染，如廢棄物、劇毒藥品、消毒制劑、化學(xué)試劑、放射線等導(dǎo)致患者的損傷。3、床旁無床檔：造成患者墜床；4、病區(qū)治安管理不嚴(yán)：使護(hù)理安全受到極大的威脅。案例6：2008年9月3日起，西安交大醫(yī)學(xué)院第一附院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實(shí)地調(diào)查。專家調(diào)查分析結(jié)論：1、新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；2、對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法，消毒效果不達(dá)標(biāo)；3、醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；4、用于新生兒的肝素封管液無使用時間標(biāo)識等。據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。陜西鎮(zhèn)安26例血液透析患者發(fā)生丙肝感染事件（五）診療因素為了促進(jìn)病人康復(fù)，需要根據(jù)病人的病情采取一系列的檢查和治療，然而有些診療手段，如侵入性的檢查和治療：如內(nèi)鏡、泌尿系導(dǎo)管、動靜脈導(dǎo)管、氣管切開、氣管插管等侵入性的診治手段，放射性的檢查和治療，外科手術(shù)等，在協(xié)助診斷和治療疾病的同時可能造成潛在的感染及組織的損傷等。案例7：“照完藍(lán)光新生兒腳上起燎泡”（六）管理因素是指醫(yī)院在護(hù)理安全的管理上制度不健全、監(jiān)督不得力，對護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)考核執(zhí)行不嚴(yán)，造成管理失職，影響理安全。在臨床日常醫(yī)療護(hù)理活動中存在著許多已知和未知的高風(fēng)險因素，貫穿治療和康復(fù)的全過程。平時工作中居安思危的意識不可少，做好各個細(xì)小環(huán)節(jié)的工作，加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，針對臨床工作中容易導(dǎo)致風(fēng)險的突發(fā)事件制訂相應(yīng)的處理程序和方案，如對大咯血、猝死、墜床、自殺或有自殺傾向，患者物品失竊、停電、失火等突發(fā)事件，并對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，做到面對突發(fā)事件不驚慌，沉著應(yīng)對。案例8：22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪護(hù)的家長皮膚和眼睛發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識不強(qiáng)。醫(yī)院臨床一線的護(hù)理工作者必須高度重視護(hù)理安全的防范，工作中警覺地識別各種不安全因素，有效規(guī)避不安全行為，為病人、家屬及自己創(chuàng)造安全的休養(yǎng)或工作環(huán)境。三、護(hù)理安全的防范原則(一)完善組織管理體系醫(yī)院應(yīng)成立專門的護(hù)理安全管理機(jī)構(gòu)，實(shí)施三級管理，即醫(yī)院護(hù)理安全管理委員會、護(hù)理安全管理辦公室、科室護(hù)理安全管理小組，分別承擔(dān)具體的護(hù)理安全管理工作，形成層層把關(guān)、環(huán)環(huán)相扣的護(hù)理安全管理體系。(二)建立健全安全規(guī)章制度從醫(yī)院的管理學(xué)和護(hù)理的管理學(xué)當(dāng)中要考慮到的，沒有規(guī)矩是不成方圓，一個企事業(yè)單位，是應(yīng)該有一個完善的組織管理體系的，他要讓我們的員工知道應(yīng)該按照什么樣的規(guī)矩、制度、標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行，或者參考的流程是什么，讓員工在遇到問題時，知道我們該怎么做，知道什么樣的才是正確的，才能為我們的患者提供一個有利無害的這樣的一個醫(yī)療護(hù)理。所以我們說，完善的規(guī)章制度，是一個非常重要的環(huán)節(jié)，對于我們很多人來說都沒有重視到，覺得那好像是空中樓閣放在那里，這種理解是錯誤的，如果重視到這一點(diǎn)的話，一定會使我們的醫(yī)療護(hù)理工作更加有序。1．建立健全護(hù)理安全管理的各項規(guī)章制度，如職業(yè)防護(hù)管理制度職業(yè)暴露上報制度消毒隔離制度醫(yī)療廢物處理制度……嚴(yán)格遵守執(zhí)行，切實(shí)提高護(hù)理服務(wù)的安全性和有效性。制定各種操作規(guī)程護(hù)理規(guī)章制度是護(hù)理安全的基本保證，是處理各項護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，護(hù)理安全管理的重要內(nèi)容。根據(jù)護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定各種操作規(guī)程，如預(yù)防銳器傷操作規(guī)程預(yù)防化學(xué)性損傷操作規(guī)程預(yù)防生物性損傷操作規(guī)程等使護(hù)理安全防范做到有章可循、依章辦事，從而減少和避免護(hù)理不安全事件的發(fā)生。強(qiáng)化執(zhí)業(yè)安全教育1、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，履行職業(yè)操守：要敬畏生命，關(guān)注我們的患者，尊重我們的患者，要用高質(zhì)量的護(hù)理行為取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系。2.加強(qiáng)法律相關(guān)知識的學(xué)習(xí)：2.加強(qiáng)法律相關(guān)知識的學(xué)習(xí)：安全護(hù)理與法律有密切的關(guān)系，因此對護(hù)理人員經(jīng)常進(jìn)行安全和法律教育，牢固樹立“安全第一，質(zhì)量第一”，依法施護(hù)的觀念和自我保護(hù)意識。定期組織護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全管理的專題講座，學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《護(hù)士條例》、《護(hù)理核心制度》、《護(hù)理差錯標(biāo)準(zhǔn)及處理方法》、及《各種意外事件的應(yīng)急預(yù)案》等與護(hù)理安全管理有關(guān)的法律法規(guī)。反復(fù)灌輸，讓護(hù)理人員在認(rèn)識上提高、思想上統(tǒng)一，自覺執(zhí)行各項規(guī)章制度，為病人提供安全的護(hù)理。3.加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，做到技術(shù)精湛，精益求精。努力提高護(hù)理人員技術(shù)水平，從根本上防止護(hù)理差錯或事故的發(fā)生，保證護(hù)理安全的落實(shí)。(四)優(yōu)化職場安全環(huán)境1、醫(yī)院各部門的建筑設(shè)置科學(xué)、合理，如傳染科病區(qū)應(yīng)分別設(shè)有病人通道和工作人員通道，避免交叉感染；存在不安全隱患的特殊場所應(yīng)有醒目的警示標(biāo)識，如水房應(yīng)有防滑、防燙標(biāo)識。2、加強(qiáng)護(hù)患溝通，進(jìn)行相應(yīng)的健康教育，建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高病人的依從性。我們應(yīng)該要成為一個健康的使者，你不僅要懂得醫(yī)學(xué)科學(xué)，你還能傳播醫(yī)學(xué)科學(xué)，你不僅僅能給大眾進(jìn)行健康知識的傳播，而且你還能對你所服務(wù)的患者呢進(jìn)行一個傳播。提高他們的健康生活方式，教會他相關(guān)疾病知識，提高他們遵醫(yī)治療的依從性。落實(shí)告知義務(wù)中潛在的危險因素，如石膏固定的患者注意肢端的血運(yùn)、松緊度等，防止肢體血液循環(huán)不良造成局部組織壞死；急性心肌梗死的病人便秘，排便用力時可導(dǎo)致猝死，要避免大便用力，使用緩瀉劑，如開塞露軟化大便……護(hù)理人員應(yīng)將注意事項告知病人，避免健康教育不到位引發(fā)醫(yī)患糾紛。當(dāng)然，還有知情同意權(quán)、隱私權(quán)等。（五）建立連續(xù)監(jiān)測的安全網(wǎng)絡(luò)1、重點(diǎn)人群網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)；2、安全隱患的高危人群的連續(xù)監(jiān)測和管理。(六)制定護(hù)理安全應(yīng)急預(yù)案1．堅持以預(yù)防為主，在重視常規(guī)監(jiān)控的基礎(chǔ)上，關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)監(jiān)控，消除護(hù)理安全隱患，做到早識別、早處理，杜絕一切事故的發(fā)生。2．醫(yī)院各科室應(yīng)制定科學(xué)規(guī)范的護(hù)理安全處理應(yīng)急預(yù)案，針對臨床工作中容易導(dǎo)致風(fēng)險的突發(fā)事件制訂相應(yīng)的處理程序和方案，如對大咯血、猝死、墜床、自殺或有自殺傾向，患者物品失竊、停電、失火等突發(fā)事件等制定行之有效的應(yīng)急預(yù)案按；做好對護(hù)理人員應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練，遇有應(yīng)急事件發(fā)生時，護(hù)士能做到知行合一，操作嫻熟，實(shí)施有效搶救。本節(jié)小結(jié)：1.概述:（1）概念：護(hù)理事故、護(hù)理差錯、護(hù)理安全；（2）護(hù)理安全防范的意義：有利于提高護(hù)理質(zhì)量；有利于創(chuàng)造和諧的醫(yī)療環(huán)境；有利于保護(hù)護(hù)理人員的自身安全。2.護(hù)理安全的影響因素：人員因素（病人因素、醫(yī)務(wù)人員因素）、物質(zhì)因素、環(huán)境因素、診療因素、管理因素。3.護(hù)理安全的防范原則：完善組織管理體系、健全各項規(guī)章制度、強(qiáng)化職業(yè)安全教育、優(yōu)化職場安全環(huán)境、制定護(hù)理安全應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理職業(yè)防護(hù)隨著護(hù)理功能的轉(zhuǎn)變，護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不斷開展和應(yīng)用，護(hù)理工作的主體—護(hù)士，承擔(dān)著為病人提供協(xié)助診治及護(hù)理的諸多任務(wù)，在此過程中護(hù)士可能會受到許多職業(yè)性危險因素的損害。因此，護(hù)士應(yīng)具備能識別臨床護(hù)理中各種職業(yè)性危險因素及防范和處理職業(yè)損傷的能力，以維護(hù)自身職業(yè)安全。問題：護(hù)士小王，畢業(yè)后一直在內(nèi)科病房工作。一天，小王在給一患者拔輸液針后，不小心將針頭扎傷自己手指，查病歷后發(fā)現(xiàn)該患者HIV陽性。請問：1.護(hù)士小王應(yīng)立即采取哪些緊急措施處理傷口？2.按照規(guī)定她還應(yīng)該做哪些工作？一、職業(yè)防護(hù)的概念職業(yè)暴露（0ccupationalexposure）指從業(yè)人員因?yàn)槁殬I(yè)關(guān)系而暴露在有害因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種狀態(tài)。護(hù)理職業(yè)暴露指護(hù)理人員在為患者提供護(hù)理服務(wù)過程中，由于醫(yī)院特定的環(huán)境，有受到各種生物、物理、化學(xué)及社會心理因素侵襲的危險。如經(jīng)常暴露于感染病人的血液、體液及排泄物污染的環(huán)境中；接觸污染的注射器針頭、導(dǎo)管等，其他如光、熱、電磁輻射及工作負(fù)荷等影響的危險。2．護(hù)理職業(yè)風(fēng)險是指護(hù)士在工作過程中可能發(fā)生的一切不安全事件，如針刺傷、燙傷等。3．護(hù)理職業(yè)防護(hù)是指在護(hù)理活動過程中，針對各種職業(yè)暴露性因素采取一切有效措施，保護(hù)自身免受損傷或?qū)p傷降至最低程度。如護(hù)理人員洗手、穿低滲性隔離衣褲、戴雙層防護(hù)口罩、手套。（二）護(hù)理職業(yè)防護(hù)的意義1．提高護(hù)士職業(yè)生命質(zhì)量護(hù)理職業(yè)防護(hù)既可以避免職業(yè)性有害因素對護(hù)士造成身體上的傷害，又可以減輕不良的心理一社會因素對其造成心理上的壓力，還可以控制環(huán)境及行為不當(dāng)引發(fā)的不安全因素，從而維護(hù)其健康的生活狀態(tài)，提高其職業(yè)生命質(zhì)量。2．科學(xué)規(guī)避護(hù)理職業(yè)風(fēng)險通過護(hù)理職業(yè)防護(hù)知識、技能的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，可以提高護(hù)士的職業(yè)防護(hù)意識，使護(hù)理人員在工作中嚴(yán)格履行職業(yè)規(guī)范要求，有效控制職業(yè)性有害因素，科學(xué)規(guī)避護(hù)理職業(yè)風(fēng)險。3．營造和諧安全的工作氛圍和諧安全的護(hù)理職場環(huán)境可使護(hù)士產(chǎn)生心理上的愉悅感及職業(yè)的安全感、認(rèn)同感和自豪感，使護(hù)理人員的心理壓力得到緩解、精神衛(wèi)生狀況得到改善，從而提高護(hù)士職業(yè)的適應(yīng)能力。二、護(hù)理職業(yè)損傷的因素職業(yè)損傷的危險因素有生物因素、物理因素、化學(xué)因素和心理社會因素。（一）生物性因素由于護(hù)理工作的特殊性，臨床護(hù)士會經(jīng)常接觸到患者的血液、體液及各種分泌物，被污染的機(jī)率相當(dāng)高。護(hù)理職業(yè)環(huán)境中常見的生物性有害因素有細(xì)菌、病毒、支原體等，其存在于病人的分泌物、排泄物、引流物及用過的衣物和器具中，可通過呼吸道、消化道、血液等途徑感染護(hù)士。致病與否取決于病原微生物的侵襲力、毒素類型、侵入機(jī)體的數(shù)量、侵入途徑及護(hù)士的免疫力。細(xì)菌：肺炎球菌，葡萄球菌等。病毒：主要包括流感病毒、禽流感病毒、冠狀病毒、柯莎奇病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、人類免疫缺陷病毒(HIV)等。目前在血液傳播疾病中最具危害的是乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)我國出現(xiàn)了很多感染性職業(yè)暴露的事例，并有增多趨勢。北京地壇醫(yī)院就曾先后收治過３名護(hù)士，她們都是在工作中不慎因針刺傷，而發(fā)生艾茲病毒感染。（二）物理性因素在臨床工作中，造成護(hù)理職業(yè)損傷常見的物理因素有銳器傷、負(fù)重傷、輻射性損傷與溫度性損傷、噪音等。1、銳器傷銳器傷是一種由醫(yī)療利器，如注射器針頭、縫針、各種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀、碎玻璃、安瓿等造成的意外傷害，造成皮膚深部足以使受傷者出血的皮膚損傷。感染的銳器傷是導(dǎo)致血源性疾病傳播的最主要因素。目前已經(jīng)證明有二十多種病原體可經(jīng)過銳器傷直接傳播。健康的醫(yī)務(wù)人員患血液傳播疾病80%-90%是由針刺傷所致，其中護(hù)士占80%。2、負(fù)重傷負(fù)重傷指由于工作性質(zhì)的原因常需要搬動或移動重物，而使身體負(fù)重過度，或不合理用力等，導(dǎo)致肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)的損傷。原因（1）較大的工作強(qiáng)度工作壓力較大，精神高度緊張，重負(fù)下身體承受力下降，用力不均或不當(dāng)，加速了椎間盤的損傷幾率，導(dǎo)致椎間盤突出癥。（2）外界溫差的刺激工作環(huán)境的變化，須適應(yīng)外界溫差。較大溫差刺激會阻礙腰部血液循環(huán)，加速椎間盤退變的速度，引發(fā)腰肌勞損，腰椎間盤突出癥。（3）長期的積累損傷損傷是發(fā)生椎間盤突出癥的常見原因，積累損傷是其重要誘因。護(hù)士執(zhí)行相關(guān)護(hù)理操作，對腰部損傷較大。使其易患腰部疾病。3、噪聲損傷噪聲主要來源于監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的機(jī)械聲、報警聲、電話鈴聲、病人的呻吟聲、物品及機(jī)器移動的聲音等。WHO規(guī)定的醫(yī)院噪聲標(biāo)準(zhǔn)，即病房中的聲音強(qiáng)度不應(yīng)超過35dB。醫(yī)院的聲音超過45dB即為噪音會引起護(hù)理人員的疲勞、煩躁、頭痛、頭暈、多器官的功能改變，嚴(yán)重時可導(dǎo)致聽力和神經(jīng)系統(tǒng)的損害。4、溫度性損傷常見的溫度性損傷有熱水袋、熱水瓶等引起的燙傷，氧氣、酒精等易燃易爆物品引起的燒傷，烤燈、高頻電刀等所引起的。5、輻射性損傷從事放射診斷和治療或接觸紫外線、激光等放射性物質(zhì)的護(hù)士若在工作過程中防護(hù)不當(dāng)，也會造成皮膚損傷、眼球晶狀體渾濁，嚴(yán)重者會引起血液系統(tǒng)功能障礙、致癌或胎兒致畸。常用紫外線燈消毒造成的皮膚紅斑、紫外線眼炎；為腫瘤患者用放療診斷和治療過程中造成白細(xì)胞降低、放射性皮炎、皮膚潰瘍壞死，嚴(yán)重者引起皮膚癌變。（三）化學(xué)性因素化學(xué)因素是指護(hù)士在從事診療、護(hù)理過程中以多種途徑接觸到的化學(xué)物質(zhì)。最為常見的是接觸多種消毒劑、抗腫瘤化療藥物、麻醉廢氣等，護(hù)士經(jīng)常接觸這些物質(zhì)可造成一定程度的潛在損害?；瘜W(xué)消毒劑經(jīng)常接觸且容易對護(hù)士造成損傷的化學(xué)消毒劑有：甲醛、過氧乙酸、戊二醛、含氯消毒劑等。輕者可引起皮膚、眼睛、呼吸道等的刺激癥狀，如皮膚發(fā)癢、流淚、氣喘等，嚴(yán)重者可造成肝、肺甚至神經(jīng)系統(tǒng)的損害。甲醛、煤酚皂、戊二醛、臭氧都是常用的揮發(fā)性化學(xué)滅菌劑，對皮膚和粘膜、上呼吸道有刺激作用，且甲醛還有致敏誘變致癌作用。長期暴露于這些多種微量的有害氣體之下，會出現(xiàn)有害氣體的相加現(xiàn)象，這種慢性的遠(yuǎn)期效應(yīng)，往往不易被人們注意。2、抗腫瘤藥物長期接觸化療藥物，若防護(hù)不當(dāng)時可通過皮膚、呼吸道、消化道等途徑入侵體內(nèi)造成潛在危害，可引起白細(xì)胞數(shù)量減少、流產(chǎn)率增高，嚴(yán)重者會出現(xiàn)致癌、致畸、致基因突變等損害。日趨增多的腫瘤化療藥物大都具有細(xì)胞毒性。在殺傷癌細(xì)胞的同時，對人體正常組織細(xì)胞也具有殺傷或抑制作用。在化療操作中，注射器稀釋藥物、排氣、換液、拔針等操作都能造成皮膚接觸或吸入化療藥物，具有致癌、致畸及臟器損害等潛在危險。有些資料表明使用抗癌藥的護(hù)士常出現(xiàn)眩暈、頭痛、咳嗽、惡心、脫發(fā)等現(xiàn)象。麻醉廢氣（笑氣等）：長期接觸微量的麻醉廢氣后，可導(dǎo)致麻醉廢氣在機(jī)體組織內(nèi)逐漸蓄積，而達(dá)到危害機(jī)體健康的濃度，并可能產(chǎn)生慢性的氧化物中毒和遺傳學(xué)影響，同時對手術(shù)室人員的聽力、記憶力等也產(chǎn)生影響。4、血壓計和體溫計含有汞，我們俗稱的水銀，是液態(tài)的重金屬，對人體也是有害的。汞破壞\t"/subview/26371/_blank"中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對口、粘膜和牙齒有不良影響，對肝臟也有損害。導(dǎo)致化學(xué)性損傷的原因（1）藥物準(zhǔn)備和使用過程中可能發(fā)生的藥物接觸如從藥瓶中拔出針頭時導(dǎo)致藥物飛濺；打開安瓿時，藥物粉末、藥液向外飛濺；連接管、輸液器、輸液袋、輸液瓶、藥瓶的滲漏和破裂導(dǎo)致藥物泄漏；拔針時造成部分藥物噴出等。（2）注射操作過程中可能發(fā)生的藥物接觸如針頭脫落，藥液溢出；玻璃瓶、安瓿使用中破裂，藥物溢出；護(hù)士在注射過程中意外損傷自己等。（3）廢棄物丟棄過程中可能發(fā)生的藥物接觸如丟棄被化療藥物污染的材料時的接觸；處理化療病人體液或排泄物時的接觸；處置吸收或沾染了接受化療藥物治療病人體液的被服及其他織物的接觸；清除濺出或溢出藥物時的接觸等。（四）心理-社會因素1、工作壓力：護(hù)士常處于超負(fù)荷的工作狀態(tài)。長期面對疾病、死亡、意外傷害等不良刺激；公共突發(fā)事件、酗酒、醫(yī)療糾紛等社會問題使護(hù)理風(fēng)險增加。2、精神壓力：長期超負(fù)荷工作以及緊張的工作氣氛，使護(hù)士容易發(fā)生機(jī)體疲勞性疾病，且易產(chǎn)生心理疲憊，引發(fā)一系列心理健康問題。在護(hù)理工作領(lǐng)域存在著一些負(fù)性因素，有時會直接影響到護(hù)士心理和工作行為，嚴(yán)重時會導(dǎo)致護(hù)士出現(xiàn)職業(yè)倦怠。長期的倒班造成護(hù)士生物鐘和社會角色的紊亂。3、人際關(guān)系：人際關(guān)系適應(yīng)性差。護(hù)士每天服務(wù)于千差萬別的人群，感受沉重和壓抑，人際關(guān)系的特殊性與復(fù)雜性影響著護(hù)士的身心狀態(tài)。三、常見護(hù)理職業(yè)損傷的防護(hù)措施（重點(diǎn)）(一)生物性損傷的防護(hù)1、切斷傳播途徑，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防即視所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物等都具有潛在的傳染性，接觸時均應(yīng)采取防護(hù)措施，以防止血源性傳播疾病和非血源性傳播疾病的傳播。目的在于盡最大可能來降低醫(yī)務(wù)人員與病人之間、病人與病人之間微生物傳播的危險性,起到了雙向防護(hù)的作用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防3個基本內(nèi)容隔離對象：視所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其被污染的物品等都具有傳染性。防護(hù)：強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，防止疾病雙向傳播。隔離措施：采取相應(yīng)的隔離措施，其重點(diǎn)是洗手和洗手的時機(jī)。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)：洗手、戴手套、穿隔離衣、戴護(hù)目鏡和面罩等。手衛(wèi)生的五大時刻如果醫(yī)生、護(hù)士不注意手衛(wèi)生會發(fā)生什么呢?（視頻）答案１、病人很容易發(fā)生醫(yī)院感染；２、自己很容易攜帶病原體、患??；３、把病原體帶給自己的家人、朋友．如果他們免疫力低下時就可能發(fā)病。七步洗手法：2、規(guī)范處理醫(yī)療廢物及排泄物(1)分類收集：醫(yī)療廢物采取分類收集原則，按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)，且外面有明顯的警示標(biāo)識和警示說明，注明醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位，產(chǎn)生日期，類別等。(2)規(guī)范盛裝：包裝物或容器內(nèi)盛裝醫(yī)療廢物達(dá)到3／4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使封口緊實(shí)、嚴(yán)密。放入包裝物或容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。(3)專人管理：醫(yī)療廢物由接受過相關(guān)法律和安全防護(hù)技術(shù)等知識培訓(xùn)的專門管理人員管理，按規(guī)定穿工作服，戴口罩、帽子及橡膠手套進(jìn)行醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送并分類處理。(4)規(guī)范排污：排泄物、分泌物等污物倒入專用密閉容器內(nèi)經(jīng)消毒后方可排入下水道或污水池。定期進(jìn)行健康體檢和免疫接種根據(jù)所在的工作場所，病種的種類，有選擇性地選擇疫苗進(jìn)行注射。進(jìn)行健康體檢，每個人定期體檢，關(guān)心受傷的護(hù)士。（二）物理性損傷的防護(hù)1、銳器傷的防護(hù)（難點(diǎn)）（1）禁止采取易導(dǎo)致?lián)p傷的危險行為：①抽吸藥液后立即用單手(禁止雙手)回套針帽。②掰開安瓿制劑時應(yīng)墊無菌紗布。③靜脈加藥時去除針頭，通過三通管加入。④禁止雙手分離污染的注射器和針頭。⑤使用后的銳器直接投入耐刺、防滲漏的利器盒內(nèi)，以防止刺傷。封好的銳器盒需有醒目的標(biāo)識，不得與其他醫(yī)療廢物混放。⑥禁止直接接觸醫(yī)療垃圾。（2）禁止直接傳遞銳器：傳遞手術(shù)器械(如刀、剪、針等)時，可用小托盤傳遞(避免直接傳遞)。（3）做好個人防護(hù)：加強(qiáng)新護(hù)士上崗前的職業(yè)防護(hù)教育，使之認(rèn)識到銳器傷的危害，提高自我防護(hù)意識，自覺采取防護(hù)措施，增強(qiáng)自我防護(hù)意識。①掰開安瓿制劑時應(yīng)墊無菌紗布。②實(shí)行彈性排班，在治療高峰期保證護(hù)理人力配備，減輕護(hù)士工作壓力。③為不配合的病人注射時，如昏迷躁動病人、患兒，應(yīng)有助手協(xié)助。④建立醫(yī)療銳器處理流程。⑤建立護(hù)士健康檔案，定期體檢，并接種相應(yīng)的疫苗。⑥建立損傷后及時上報制度，按規(guī)程治療處理，并追蹤傷者的健康狀況。提供足夠的廢物收集箱或者盒子，侵襲性操作戴手套。提高個人操作技能水平：加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)技能培訓(xùn)、提高護(hù)理人員專業(yè)護(hù)理技術(shù)操作水平。保證護(hù)理器材的安全性使用具有安全裝置的醫(yī)療器具，如采用安全采血器與采血針頭，一次性無針頭輸液管路等無針連接系統(tǒng)，一次性防針刺傷注射器，回縮的注射器等，盡量避免工作中的損傷。緊急處理傷口并提交損傷報告WHO對安全注射的定義1、對接受注射者無害DoesNoHarmtotheRecipient2、不使衛(wèi)生保健人員因接觸產(chǎn)生任何危險DoesNotExposetheHealthWorkertoAvoidableRisk3、注射器產(chǎn)生的廢棄物不對社會構(gòu)成危險DoesNotResultinWastethatputsOtherPeopleatRisk銳器傷發(fā)生后的應(yīng)急處理(1)保持鎮(zhèn)靜，戴手套者按規(guī)程脫去手套。(2)立即捏住傷口近心端，向遠(yuǎn)心端擠出損傷處的血液，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。(3)用肥皂水清洗傷口，并用流動的自來水反復(fù)沖洗傷口。黏膜處用生理鹽水反復(fù)沖洗，再用75％乙醇、2％碘酊或0.5％碘附消毒傷口，待干后貼上無菌敷貼。(4)填寫銳器傷登記表，及時上報相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染科。(5)立即抽血做相關(guān)病毒血清學(xué)檢查，確定是否存在感染，必要時注射疫苗和免疫球蛋白，并隨訪觀察：①乙肝職業(yè)暴露后：受傷護(hù)士若乙肝表面抗體陽性，且以前接種過乙肝疫苗，可進(jìn)行復(fù)查，不做特殊處理；若乙肝表面抗體陰性，或未接種過乙肝疫苗，在傷后24小時內(nèi)、第1、6個月注射乙肝疫苗，注射第一針疫苗的同時注射乙肝免疫球蛋白，第3、6、12個月隨訪監(jiān)測。②丙肝職業(yè)暴露后：若受傷護(hù)士丙肝表面抗體陰性，在受傷當(dāng)天、第3周、第3、6個月隨訪監(jiān)測。③艾滋病職業(yè)暴露后：若受傷護(hù)士HIV抗體陰性，經(jīng)專家評估后立即在4小時內(nèi)，最遲不超過24小時預(yù)防性用藥，即使超過24小時也應(yīng)預(yù)防性用藥，且在受傷當(dāng)天及第4、8、12周及第6個月進(jìn)行HIV抗體檢測，醫(yī)學(xué)觀察1年。職業(yè)暴露后應(yīng)遵循哪些處理原則及時處理原則報告原則保密原則知情同意原則2、負(fù)重傷的防護(hù)（1）加強(qiáng)身體鍛煉：通過健美操、廣播操、瑜伽、太極拳等方式堅持鍛煉，以提高組織的柔韌性，關(guān)節(jié)的靈活性，改善局部的血液循環(huán)，預(yù)防椎間盤的退變及下肢靜脈的曲張。（2）保持正確的工作姿勢：站位或坐位時，保持腰椎伸直，避免過度屈曲造成腰部韌帶勞損。彎腰搬重物時，伸直腰部，雙腳分開，屈髖下蹲，后髖及膝部用力，挺腰搬起重物。站立時，雙下肢輪流支撐身體重量，適當(dāng)踮腳，促進(jìn)小腿肌肉的收縮及靜脈血的回流。工作間隙期適當(dāng)變換體位或姿勢，如盡量抬高下肢或鍛煉下肢，促進(jìn)血液回流。（3）使用勞動保護(hù)用品：工作時間護(hù)士佩戴腰圍以加強(qiáng)腰部的穩(wěn)定性，休息時解下，避免造成腰肌萎縮。協(xié)助重病人翻身時適當(dāng)采用合適的輔助器材，如過床易等，減輕工作負(fù)荷。穿軟底鞋、彈力襪可促進(jìn)下肢血的回流。（4）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：選用硬度和厚度適宜的床墊。均衡營養(yǎng)，多攝取富含維生素B和維生素E的食物，以營養(yǎng)神經(jīng)、改善血液循環(huán)。（5）避免過重的工作負(fù)荷：在工作中合理排班，實(shí)施彈性排班和輪班的方法，避免護(hù)士工作強(qiáng)度過大、一次性工作時間過長加重身體負(fù)荷，減輕護(hù)士的職業(yè)壓力。（三）化學(xué)性損傷的防護(hù)化療藥物損傷是護(hù)理工作中較為常見的化學(xué)性損傷，其防護(hù)的主要措施如下。提供安全的防護(hù)用品和設(shè)備配制化療藥物時應(yīng)具備如下條件：①設(shè)立專門化療藥物的配藥間；②在專用層流柜內(nèi)配藥；③配藥室內(nèi)配有空氣凈化裝置，避免空氣污染；④操作臺覆蓋一次性防滲透的防護(hù)墊，以吸附濺出的藥液，減少工作臺面的污染。2、配備專業(yè)的化療護(hù)士①執(zhí)行化療的護(hù)士需經(jīng)過專門的職業(yè)訓(xùn)練，增強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識，并主動實(shí)施各種防護(hù)措施。②面對職業(yè)損傷因素時，心態(tài)平和地處理，將損傷降到最低3．遵守化療藥物配制規(guī)程接觸化療藥物的護(hù)士應(yīng)做到：①配藥前洗手，主動佩戴各種防護(hù)用具。②割安瓿前