第二十六章胸部疾病

第二十六章

胸壁、胸膜疾病第一節(jié)漏斗胸第二節(jié)膿胸第三節(jié)胸壁結(jié)核第四節(jié)胸壁胸膜腫瘤漏斗胸第一節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握漏斗胸的臨床表現(xiàn)漏斗胸的治療漏斗胸的發(fā)病原因及特點(diǎn)漏斗胸（funnelchest）是胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；通常胸骨體與劍突交界處凹陷最深。有家族傾向或伴有先天性心臟病。一、概述目前漏斗胸致病機(jī)理尚且不清，可能與以下原因有關(guān)：1.由于肋骨生長不協(xié)調(diào)，下部較上部迅速，擠壓胸骨向后而形成；2.由于膈肌纖維前面附著于胸骨體下端和劍突，在膈中心腱過短時(shí)將胸骨和劍突向后牽拉所致。二、病因嬰兒期漏斗胸壓迫癥狀較輕者常被忽略。有些雖有吸氣性喘鳴和胸骨吸入性凹陷，但常未能檢查出呼吸道阻塞的原因。病兒常體形瘦弱，易患上呼吸道感染，活動(dòng)能力受限?；顒?dòng)時(shí)可出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。體征除胸廓畸形外，常有輕度駝背、腹部凸出等特殊體型。三、臨床表現(xiàn)漏斗胸體征青少年或成年病人肺功能檢查常表現(xiàn)出用力呼氣量和最大通氣量明顯減少。心電圖常有順時(shí)鐘方向旋轉(zhuǎn)。側(cè)位胸片可見下段胸骨向后凹陷，與脊柱間的距離縮短。胸部CT掃描可診斷漏斗胸并評估其嚴(yán)重程度，常作為手術(shù)治療的依據(jù)。三、臨床表現(xiàn)漏斗胸側(cè)位胸片漏斗胸胸部CT四、治療（一）手術(shù)指證畸形輕者勿需特殊處理，隨年齡增長多可自行矯正?；沃卣哂绊懮L發(fā)育和呼吸、循環(huán)功能，還可造成患兒心理負(fù)擔(dān)，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)以2～5歲最佳，早期手術(shù)效果較好。四、治療（二）手術(shù)方式微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)（Nuss手術(shù)）已廣泛應(yīng)用于臨床。該手術(shù)采用雙側(cè)胸壁腋前線小切口，在胸腔鏡輔助下于畸形胸骨后方、心臟前方置入特殊材質(zhì)的矯形鋼板，無需切斷胸骨及肋骨，手術(shù)效果較滿意且創(chuàng)傷小。NUSS手術(shù)四、治療（二）手術(shù)方式①胸骨抬舉術(shù)（Ravitch手術(shù)）：手術(shù)原則是切斷膈肌與胸骨、劍突的附著部分，充分游離胸骨和肋軟骨；將所有下陷肋軟骨與肋骨、胸骨的連接處切斷；在胸骨柄處橫斷胸骨，抬起下陷部分，矯正整個(gè)胸廓畸形，并妥善固定。四、治療（二）手術(shù)方式②胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)（Wada手術(shù)）：將畸形凹陷區(qū)的胸骨體連同肋軟骨整塊切下，翻轉(zhuǎn)后重新固定于原處，使凹面變?yōu)橥姑?，從而糾正畸形。四、治療（二）手術(shù)方式③帶蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)：一般操作同Wada手術(shù)，但不切斷胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及腹直肌，這樣可使胸骨在術(shù)后繼續(xù)正常發(fā)育。

以上三種術(shù)式由于創(chuàng)傷大，目前已很少應(yīng)用。膿胸第二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握膿胸的分類、分期、致病途徑、治療方法膿胸的臨床表現(xiàn)及診斷膿胸生理病理變化膿胸（empyema）是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。膿胸按病理發(fā)展過程可分為急性和慢性；按致病菌則可分為化膿性、結(jié)核性和特異病原性膿胸；按波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。還有因手術(shù)并發(fā)癥引起的膿胸。一、概述膿胸的致病菌多來自肺內(nèi)感染灶，也有少數(shù)來自胸內(nèi)和縱隔內(nèi)其他臟器或身體其他部位病灶，直接或經(jīng)淋巴侵入胸膜引起感染化膿。繼發(fā)于膿毒血癥或敗血癥的膿胸，則多通過血行播散。致病菌以肺炎球菌、鏈球菌多見。二、病因與病理但由于抗生素的應(yīng)用，這些細(xì)菌所致肺炎和膿胸已較前減少，而葡萄球菌特別是耐藥性金黃色葡萄球菌卻明顯增多。尤以小兒更為多見，且感染不易控制。此外還有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、真菌等，雖較少見，但亦較以前增多。若為厭氧菌感染，則成腐敗性膿胸。二、病因與病理二、病因與病理（一）致病途徑1.直接播散：由化膿病灶侵入或破入胸膜腔，或因外傷、手術(shù)污染胸膜腔；2.經(jīng)淋巴途徑，如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等，通過淋巴管侵犯胸膜腔；3.血源性播散：在全身敗血癥或膿毒血癥時(shí)，致病菌可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。二、病因與病理（二）分期1期（又稱肺炎旁積液期）：感染侵犯胸膜后，引起胸水大量滲出。早期膿液稀薄，滲出液自由流動(dòng)，其特點(diǎn)是白細(xì)胞計(jì)數(shù)低，胸液中的乳酸脫氫酶(LDH)水平低于血清的1/2，pH和葡萄糖水平正常，無病原微生物，呈漿液性。在此期內(nèi)若能排出滲液，肺易復(fù)張。二、病因與病理（二）分期2期（膿性纖維蛋白期）：隨著病程進(jìn)展，膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，滲出液逐漸由漿液性轉(zhuǎn)為膿性，纖維蛋白沉積于臟、壁胸膜表面。纖維蛋白沉積可將胸液分隔成多個(gè)小腔，積液特點(diǎn)為pH＜7.20，葡萄糖小于2.2mmol/L，LDH＜1000IU/L。初期纖維素膜附著不牢固，質(zhì)軟而易脫落。二、病因與病理（二）分期3期（慢性機(jī)化期）：隨著纖維素層的不斷增厚，在胸膜壁層和臟層形成瘢痕組織。晚期毛細(xì)血管及炎性細(xì)胞增生形成肉芽組織，纖維蛋白沉著機(jī)化，在壁、臟胸膜上形成韌厚致密的纖維板，構(gòu)成膿腔壁。纖維板可嵌入肺中，使肺膨脹受到限制。損害肺功能并形成一個(gè)可能持續(xù)感染的膿腔。急性膿胸（一）臨床表現(xiàn)1.常有高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白細(xì)胞增高等征象。積膿較多者尚有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀。2.體檢患側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。嚴(yán)重者可伴有發(fā)紺和休克。急性膿胸（二）診斷1.胸部X線檢查患側(cè)顯示有積液所致的致密陰影。若有大量積液，患側(cè)呈現(xiàn)大片濃密陰影，縱隔向健側(cè)移位。如膿液在下胸部，可見一由外上向內(nèi)下的斜行弧線形陰影。膿液不多者，有時(shí)可同時(shí)看到肺內(nèi)病變。伴有氣胸時(shí)則出現(xiàn)氣液平面。若未經(jīng)胸腔穿刺而出現(xiàn)液面者，應(yīng)高度懷疑有支氣管瘺、食管瘺。左側(cè)膿胸胸部正位片右側(cè)急性膿胸合并氣胸胸部正位片急性膿胸（二）診斷2.胸部超聲快速，安全，能明確范圍和準(zhǔn)確定位，協(xié)助胸腔積液穿刺定位和實(shí)時(shí)干預(yù)治療，目前最常用。3.胸部CT掃描常能發(fā)現(xiàn)并存的肺炎，不但能評估胸膜腔情況，還能評估胸管放置的位置。它同時(shí)能發(fā)現(xiàn)是否存在分房分隔，是否存在肺實(shí)質(zhì)的改變和支氣管病灶，并有助于區(qū)分膿胸和肺膿腫。急性膿胸（二）診斷4.胸腔穿刺可以抽出膿液送檢，是確定診斷的方法。首先觀察膿液外觀性狀，質(zhì)地稀稠，有無臭味。其次是作涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。5.支氣管鏡檢查可用于懷疑支氣管胸膜瘺的診斷，對膿胸診斷無意義。急性膿胸（三）治療急性膿胸的治療原則是：①控制原發(fā)感染，根據(jù)致病菌對藥物的敏感性，選用有效抗生素；②徹底排凈膿液，促使肺盡快復(fù)張。排凈膿液的方法有胸腔穿刺抽膿和胸腔閉式引流兩種。急性膿胸（三）治療近年來，胸腔鏡手術(shù)被應(yīng)用于急性膿胸的治療，取得了滿意的效果。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是可以直視下清除所有膿液及壞死的胸膜組織，消除分隔。慢性膿胸（一）病因1.急性膿胸未及時(shí)治療；2.急性膿胸處理不當(dāng)，如引流太遲、引流管拔除過早、引流管過細(xì)或引流位置不當(dāng)致排膿不暢；3.膿腔內(nèi)有異物存留使胸膜腔內(nèi)感染難以控制；4.存在其他合并癥，如支氣管或食管瘺而未及時(shí)處理；或胸膜腔毗鄰的慢性感染病灶（如膈下膿腫、肝膿腫、肋骨骨髓炎）等反復(fù)傳入感染，致膿腔不能閉合；5.存在特殊病原菌，如結(jié)核菌、真菌感染。慢性膿胸（二）病理特點(diǎn)慢性膿胸的特征：胸膜臟層和壁層纖維性增厚，造成膿腔壁堅(jiān)厚，肺膨脹受限，膿腔無法縮小，感染難以控制。壁層胸膜增厚還可使肋間隙變窄，胸廓塌陷。膿腔壁收縮使縱隔向病側(cè)移位。這些都嚴(yán)重影響呼吸功能。部分病人可出現(xiàn)杵狀指（趾）。慢性膿胸（三）臨床表現(xiàn)與診斷常有長期低熱，食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀。有時(shí)尚有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。體格檢查及胸部影像學(xué)檢查均可見前述病理特征。曾作胸腔閉式引流術(shù)者胸壁可見引流口瘢痕或瘺管形成。慢性膿胸可根據(jù)病史、體征和胸部CT掃描做出診斷。杵狀指慢性膿胸（四）治療慢性膿胸的治療原則是通過手術(shù)方法消滅致病原因和膿腔，使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺通氣功能。常用手術(shù)有以下幾種：①胸膜纖維板剝脫術(shù)；②胸廓成形術(shù)；③胸膜肺切除術(shù)。胸壁結(jié)核第三節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握胸壁結(jié)核治療原則胸壁結(jié)核的臨床表現(xiàn)及診斷方法胸壁結(jié)核的病理生理變化胸壁結(jié)核（tuberculosisofthechestwall）是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變。多表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。一、概述胸內(nèi)結(jié)核經(jīng)淋巴系統(tǒng)、血行播散或直接累及胸壁淋巴結(jié)及胸壁各層組織，包括骨骼系統(tǒng)和軟組織部分；胸壁結(jié)核膿腫以起源于胸壁深處的淋巴結(jié)較多，經(jīng)穿透肋間肌蔓延至胸壁淺部皮下層，往往在肋間肌層里外各有一個(gè)膿腔，中間有孔道相通，形成啞鈴狀膿腫。有的膿腫穿通肋間肌之后，因重力墜積作用，逐漸向外、向下沉降至胸壁側(cè)面或上腹壁。二、病理特征胸壁結(jié)核全身癥狀多不明顯。若原發(fā)結(jié)核病灶尚有活動(dòng)，則可有疲倦、盜汗、低熱、虛弱等癥狀。多數(shù)病人除有局部不紅、不熱、無痛的膿腫外，幾乎沒有癥狀，故稱為寒性膿腫。若膿腫穿破皮膚，常排出水樣混濁膿液，無臭，伴有干酪樣物質(zhì)，經(jīng)久不愈，形成潰瘍或竇道，且其邊緣往往有懸空現(xiàn)象。若寒性膿腫繼發(fā)化膿性感染，可出現(xiàn)急性炎癥癥狀。三、臨床表現(xiàn)與診斷胸壁結(jié)核體征胸壁無痛軟塊，按之有波動(dòng)，首先應(yīng)考慮胸壁結(jié)核的可能性。穿刺若抽得膿液，涂片及細(xì)菌培養(yǎng)陰性，多可確定診斷。穿刺部位應(yīng)選在膿腫的上方，避免垂直刺入而致膿液沿針道流出形成瘺管。胸部X線檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺、胸膜或肋骨結(jié)核病變，但X線檢查陰性并不能排除胸壁結(jié)核的診斷。若有慢性瘺管或潰瘍，可作活檢明確診斷。鑒別診斷應(yīng)與化膿性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放線菌病相鑒別。三、臨床表現(xiàn)與診斷1.首先應(yīng)采用全身抗結(jié)核藥物治療。有活動(dòng)性結(jié)核時(shí)不可進(jìn)行手術(shù)治療。對胸壁結(jié)核性膿腫，在上述全身治療基礎(chǔ)上，可試行穿刺，排膿后注入抗結(jié)核藥物。四、治療2.手術(shù)治療胸壁結(jié)核的原則要求徹底切除病變組織，包括受累的肋骨、淋巴結(jié)和有病變的胸膜，切開所有竇道，徹底刮除壞死組織和肉芽組織，反復(fù)沖洗后用肌瓣充填殘腔。有時(shí)胸壁結(jié)核病變可能通向胸膜或肺，因此術(shù)前應(yīng)作好開胸準(zhǔn)備。術(shù)畢加壓包扎，防止積液。必要時(shí)安放引流，24小時(shí)拔除引流后再加壓包扎。3.寒性膿腫合并化膿性感染時(shí)，可先切開引流，待感染控制后再按上述原則處理。四、治療胸壁、胸膜腫瘤第四節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握胸膜腫瘤分類，臨床表現(xiàn)及治療方法胸壁胸膜腫瘤診斷方法胸膜腫瘤致病原因胸壁腫瘤（tumorofthechestwall）一般是指胸廓深部軟組織、肌肉、骨骼的腫瘤?？煞譃樵l(fā)性和轉(zhuǎn)移性兩類。原發(fā)性腫瘤又可分為良性和惡性兩種。原發(fā)于骨組織者，20%發(fā)生于胸骨，80%發(fā)生于肋骨。發(fā)生于前胸壁及側(cè)胸壁者多于后胸壁。常見的骨骼良性腫瘤有骨纖維瘤、骨瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤等。

胸壁腫瘤（一）概述惡性腫瘤則多為各種肉瘤，其中軟骨肉瘤約占30%～40%。起源于深部軟組織者，有神經(jīng)類腫瘤、脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤及各類肉瘤等。轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤系自他處惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來，以轉(zhuǎn)移至肋骨最為多見，常造成肋骨的局部破壞或病理性骨折，引起疼痛，但腫塊多不明顯。

胸壁腫瘤（一）概述主要根據(jù)病史、癥狀和腫塊的性質(zhì)。生長比較迅速、邊緣不清、表面有擴(kuò)張血管、疼痛等，往往是惡性腫瘤的表現(xiàn)。腫塊堅(jiān)硬如骨、邊緣清楚、增大緩慢者，多屬良性骨或軟骨腫瘤。胸部CT掃描有助于診斷及鑒別診斷。必要時(shí)可作腫瘤的針刺活檢或切取活檢明確診斷?；顧z與手術(shù)可同期進(jìn)行。

胸壁腫瘤（二）診斷1.明確診斷的良性原發(fā)性胸壁腫瘤如無癥狀且腫瘤較小可以暫不處理，定期觀察。2.無法確定性質(zhì)的原發(fā)性胸壁腫瘤均應(yīng)行手術(shù)切除以明確診斷。

胸壁腫瘤（三）治療3.轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤若原發(fā)病變已經(jīng)切除，亦可采用手術(shù)療法。對惡性腫瘤應(yīng)作徹底的胸壁整塊切除，包括受累的肌肉、骨骼、肋間組織、壁胸膜和局部淋巴結(jié)。切除后胸壁缺損面積大者宜同期胸廓重建術(shù)。放療和化療對某些不能手術(shù)的惡性腫瘤有一定緩解作用，一般多作為綜合治療的一部分。

胸壁腫瘤（三）治療胸膜腫瘤包括兩大類，即原發(fā)性胸膜腫瘤和繼發(fā)性胸膜腫瘤，后者即其他原發(fā)腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移灶。幾乎任何部位的原發(fā)癌瘤均可形成胸膜轉(zhuǎn)移，其中乳腺癌和肺癌是最常見的原發(fā)腫瘤。胸膜轉(zhuǎn)移瘤可以無癥狀或因不同程度的胸腔積液出現(xiàn)胸悶、氣短，甚至呼吸困難癥狀。

胸膜腫瘤（一）概述胸膜間皮瘤是一罕見的來源于中胚層的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性，其病因與長期吸入石棉粉塵有密切關(guān)系。臨床常將其分為局限型及彌漫型兩類。國外報(bào)告其發(fā)生率為0.02%～0.4%之間，國內(nèi)報(bào)告為0.04%。來自胸膜下結(jié)締組織成分的腫瘤更為少見，它們包括平滑肌、血管、淋巴管、神經(jīng)和脂肪組織的腫瘤，而且每一種均可有其相應(yīng)的良性和惡性腫瘤。

胸膜腫瘤

原發(fā)性胸膜腫瘤是起源于間皮細(xì)胞的原發(fā)性胸膜腫瘤，其惡性程度高，病變廣泛，部分病人進(jìn)展極快，預(yù)后差。彌漫型惡性胸膜間皮瘤可發(fā)生于任何年齡，但大多數(shù)在40～70歲。男性多于女性。此病起病癥狀不明顯。

胸膜腫瘤(一)彌漫型惡性胸膜間皮瘤1.概述常見癥狀有呼吸困難、持續(xù)性劇烈胸痛、干咳等。常伴有大量血性胸腔積液。腫瘤侵犯肺或支氣管，可繼發(fā)少量咯血。偶