第18節(jié) 水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)課件

水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校一、概述

1、體液組成及分布體液廣泛分布于組織細(xì)胞內(nèi)外，是由水、電解質(zhì)、低分子有機化合物和蛋白質(zhì)等組成。人體體液總量因性別、年齡和胖瘦而異，成年男性體液量約占體重的60%，女性約占體重的50%，小兒體液占體重比例較高，嬰幼兒可高達(dá)70%-80%。第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校一、概述第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

2、體液平衡及調(diào)節(jié)正常人每日水分?jǐn)z入量和排出量的平衡入量（ml）出量（ml）飲水1600尿量1500食物700皮膚蒸發(fā)500內(nèi)生水200呼吸蒸發(fā)300糞便200總?cè)肓?500總出量2500一、概述注：其中皮膚蒸發(fā)和呼吸蒸發(fā)為不顯性失水，共800ml。第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校3、電解質(zhì)平衡維持體液電解質(zhì)平衡的主要電解質(zhì)為Na+和K+

陽離子陰離子細(xì)胞外液Na+Cl—、HCO3—細(xì)胞內(nèi)液K+、Mg2+HPO42+、蛋白質(zhì)一、概述第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

（1）鈉的平衡

鈉離子是細(xì)胞外液中最重要的陽離子，血清鈉正常范圍135-145mmol/L。（2）鉀的平衡

鉀離子是細(xì)胞內(nèi)液最重要的陽離子，血清鉀正常范圍3.5-5.5mmol/L。一、概述第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

4、酸堿平衡的調(diào)節(jié)

正常體液PH：7.35-7.45，為了使血中H+保持穩(wěn)定，人體通過體液中的緩沖系統(tǒng)、肺、腎、三條途徑維持酸堿平衡。一、概述第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

（1）緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H?CO?，保持為20:1。注：血液緩沖系統(tǒng)作用快、能應(yīng)急，但最終還是要靠肺和腎臟。（2）臟器調(diào)節(jié)

1）肺：通過呼吸中樞及化學(xué)感受器改變呼吸頻率及幅度，調(diào)節(jié)CO2的排出量來代償代謝性酸堿紊亂，維持酸堿平衡（PH）的穩(wěn)定。酸中毒：CO2的排出增多，堿中毒：CO2的排出減少。

2）腎：排出過多的H+來調(diào)節(jié)酸堿。一、概述第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

二、水和鈉代謝紊亂第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校二、水和鈉代謝紊亂

（一）病因分類及臨床表現(xiàn)

1、等滲性缺水：又稱急性缺水，是外科病人中最常見的一種缺水。失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓仍保持正常范圍。

常見病因包括消化液急性喪失（是等滲性缺水最常見的原因）如大量嘔吐和腸瘺、腸梗阻等。體液急性喪失，如急性腹膜炎、大面積燒傷早期。第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

2、低滲性缺水：又稱慢性缺水，失水＜失鈉，Na+＜135mmol/L。

常見病因包括消化液持續(xù)性丟失；等滲性體液丟失；長期使用排鈉利尿劑二、水和鈉代謝紊亂第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

3、高滲性缺水：以水的丟失為主，失水＞失鈉，Na+＞150mmol/L常見病因包括

水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者；

水排出過多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等二、水和鈉代謝紊亂第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

4、水中毒：又稱稀釋性低鈉血癥，總?cè)胨砍^排水量。病因：抗利尿激素分泌過多（ADH）；腎功能不全；攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液。治療：停止水分?jǐn)z入，每日入量限制在700~1000mL,

嚴(yán)重者還需用利尿劑。二、水和鈉代謝紊亂第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

（二）臨床表現(xiàn)

1、等滲性缺水：脫水征：口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低、尿量減少；惡心、嘔吐、厭食、乏力；當(dāng)體液喪失＞5%(相當(dāng)細(xì)胞外液25%)時，會出現(xiàn)心率加快、低血壓、休克→酸中毒二、水和鈉代謝紊亂第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校（二）臨床表現(xiàn)

2、低滲性缺水：早期口渴不明顯，因缺鈉出現(xiàn)疲乏、頭暈、軟弱無力、惡心嘔吐、表情淡漠等。早期尿量正?；蚵栽龆?，后期減少。二、水和鈉代謝紊亂第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

（二）臨床表現(xiàn)

3、高滲性缺水：取決于缺水程度。輕度缺水：失水量為體重的2%~4%，口渴（最早的表現(xiàn)）。中度缺水：失水量為體重的4%~6%，極度口渴、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)腦功能障礙。低血壓、躁狂、幻覺、譫妄及昏迷，紅細(xì)胞壓積升高。二、水和鈉代謝紊亂第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校（三）輔助檢查1、實驗室檢查2、血清電解質(zhì)檢查，低滲性缺水時，[Na+]＜135mmol/L，高滲性缺水時，[Na+]＞150mmol/L二、水和鈉代謝紊亂第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

（四）處理原則1、等滲性缺水用等滲鹽水或者平衡鹽溶液補充血容量。2、低滲性缺水輕中度缺鈉病人，一般補充5%葡萄糖鹽溶液；重度缺鈉病人靜脈滴注適量高滲鹽水。（如3%-5%的氯化鈉）3、高滲性缺水應(yīng)鼓勵病人飲水及經(jīng)靜脈補充5%葡萄糖溶液，必要時適量補鈉。4、水中毒輕者只需要限制水?dāng)z入（每日限制在700-1000ml）嚴(yán)重者可靜脈輸注高滲鹽水。二、水和鈉代謝紊亂第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

（六）護(hù)理措施1、維持充足的體液量2、糾正體液過多重度水中毒者遵醫(yī)囑給予高滲溶液和利尿劑。3、維持皮膚和粘膜的完整性。二、水和鈉代謝紊亂第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校三、鉀代謝異常第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校三、鉀代謝異常

（一）病因1、低鉀血癥是指K+<3.5mmol/L。主要原因有（1）鉀攝入不足：長期禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者或鉀攝入不足者；（2）鉀丟失過多：①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（3）鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移：代謝性堿中毒、大量輸注葡萄糖和胰島素使鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、合成代謝增加或代酸；心衰、腎性水腫使細(xì)胞外液稀釋。第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

2、高鉀血癥是指K+＞5.5mmol/L。主要原因有（1）鉀排出減少：腎衰竭（2）細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧（3）鉀攝入過多：大量輸入庫存較久的血液三、鉀代謝異常第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

（二）臨床表現(xiàn)1、低鉀血癥（1）肌無力：最早表現(xiàn)。（2）消化道障礙：惡心、嘔吐、腸麻痹。（3）心臟功能異常（4）代謝性堿中毒和反常性酸性尿三、鉀代謝異常第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

2、高鉀血癥

早期常有遠(yuǎn)端肢體感覺異常、麻木，手部小肌群酸痛、甚至可有輕微的肌肉震顫，為時不長，常常被忽視；典型病人可有肢體軟弱無力、軟癱，腱反射可消失。嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)。

血鉀對心肌有抑制作用，可出現(xiàn)心搏徐緩、心律不齊，甚至心搏驟停。三、鉀代謝異常第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

（三）輔助檢查1、低鉀血癥（1）血K+<3.5mmol/L。2、高鉀血癥（1）血K+＞5.5mmol/L。（2）典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長，QRS波增寬，PR間期延長。三、鉀代謝異常第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

（四）治療原則1、低鉀血癥補鉀2、高鉀血癥（1）立即停止一切含鉀的藥物、溶液和食物。（2）對抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑→靜推10%葡萄糖酸鈣。（3）促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：①輸入高滲堿性溶液：靜推5%碳酸氫鈉60~100ml，再靜注100~200ml;②50%葡萄糖溶液100ml+胰島素10~15uivdrop（4）促使K+排泄：

呋塞米利尿；

口服陽離子交換樹脂；

血液透析或腹膜透析。三、鉀代謝異常第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

（五）護(hù)理措施1、加強對血清鉀的檢測2、控制誘因或病因的護(hù)理3、低鉀血癥者補鉀應(yīng)遵循的原則三、鉀代謝異常第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

3、低鉀血癥者補鉀應(yīng)遵循的原則（1）盡量口服補鉀；（2）禁止靜脈推注鉀；（3）見尿補鉀：尿量超過40ml/h以上方可補鉀；（4）總量限制：氯化鉀3-6g/日（5）控制補鉀速度：補液中鉀濃度不宜超過40mmol/L（6）滴速勿快：補鉀速度不宜超過20mmol/h三、鉀代謝異常第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校三、鉀代謝異常

第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校四、酸堿平衡失調(diào)第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校四、酸堿平衡失調(diào)

酸堿平衡常用的指標(biāo)：PH：7.35~7.45PaCO2：35~45mmHg

HCO3-：正常值22~27mmol/LH2CO3：正常值1.2mmol/LBE：±3Step1：判斷患者是否存在酸中毒或堿中毒。方法：看PH，PH≥7.45初步判定為失代償性堿中毒；PH≤7.35初步判定為失代償性酸中毒。PaCO2

和HCO3-明顯異常同時伴PH正常，應(yīng)考慮混合性酸堿失衡的可能。Step2：判斷是酸堿平衡紊亂是呼吸性還是代謝性的。方法：看PH與PaCO2

的改變方向。二者同向升高或下降為代謝性；而異向升高或下降則為呼吸性。第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

（一）病因1、代謝性酸中毒臨床上最常見。主要病因有（1）代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)過多如休克、失血→丙酮酸及乳酸大量產(chǎn)生→酸中毒；糖尿病引起的酮血癥（2）H+排出減少腎功能障礙：內(nèi)生性H+不能排出體外，或HCO3—吸收減少→酸中毒（3）堿性丟失過多：腸瘺、腸道引流、嚴(yán)重腹瀉等（注：腸液、胰液為堿性）（4）酸性物質(zhì)攝入過多四、酸堿平衡失調(diào)第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

2、代謝性堿中毒主要病因有（1）胃液喪失過多：是外科病人發(fā)生代謝性堿中毒最常見的原因，如長期胃腸減壓、嚴(yán)重嘔吐等。（2）堿性物質(zhì)攝入過多（3）低鉀血癥（4）利尿劑的應(yīng)用四、酸堿平衡失調(diào)第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

3、呼吸性酸中毒凡能引起肺泡通氣不足的疾病均可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。4、呼吸性堿中毒凡引起過度通氣的因素均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。四、酸堿平衡失調(diào)第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

（二）臨床表現(xiàn)1、代謝性酸中毒呼吸代償呼吸加深、加快、呼出氣體有酮味是最突出的表現(xiàn)。目的是加速排出CO2，從而引起H2CO3濃度繼發(fā)性下降；心肌抑制、血管擴張表現(xiàn)為心率快、心音弱、血壓偏低、顏面潮紅、口唇櫻桃紅色中樞抑制酸中毒抑制腦細(xì)胞代謝活動，病人可有頭痛、頭暈、嗜睡，甚至昏迷四、酸堿平衡失調(diào)第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

（二）臨床表現(xiàn)2、代謝性堿中毒呼吸淺慢以減少CO2的排出組織缺氧腦組織因供氧不足而頭昏、嗜睡、精神錯亂及昏迷電解質(zhì)紊亂細(xì)胞內(nèi)H+的外移可繼發(fā)低鉀血癥；堿中毒時血清中游離Ca2+減少，常致低鈣血癥，病人可出現(xiàn)手足麻木、抽搐等癥狀四、酸堿平衡失調(diào)第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

（二）臨床表現(xiàn)3、呼吸性酸中毒

病人出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、頭痛等。隨著酸中毒加重，可出現(xiàn)血壓下降、譫妄甚至昏迷等4、呼吸性堿中毒呼吸由深而快轉(zhuǎn)為快而淺或短促。病人可有眩暈、手足和口周麻木、肌震顫、抽搐等四、酸堿平衡失調(diào)第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

。（三）輔助檢查動脈血氣分析1、代謝性酸中毒

血pH下降，HCO3—明顯下降，PaCO2正?；蛳陆怠?、代謝性堿中毒

血pH升高，和HCO3—升高，PaCO2正?；蛏?。四、酸堿平衡失調(diào)第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

。（三）輔助檢查動脈血氣分析3、呼吸性酸中毒

血pH值降低，PaCO2升高，血漿HCO3－可正常4、呼吸性堿中毒

血pH值升高，PaCO2下降，血漿HCO3－下降或正常四、酸堿平衡失調(diào)第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

。（四）治療原則1、代謝性酸中毒

控制原發(fā)病積極治療原發(fā)疾病促進(jìn)機體調(diào)節(jié)輕度代謝性酸中毒（血漿［HCO3-］16～18mmol/L）可適當(dāng)補液糾正缺水，酸中毒往往可隨之糾正，不必補充堿性藥必要時補堿重度代謝性酸中毒（血漿［HCO3-］＜15mmol/L）需在補液的同時補充堿性液體，首選5％NaHCO3溶液100～250ml不等四、酸堿平衡失調(diào)第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

。（四）治療原則2、代謝性堿中毒

關(guān)鍵在于解除病因。3、呼吸性酸中毒積極治療原發(fā)病和改善通氣功能。4、呼吸性堿中毒在治療原發(fā)病的同時對癥治療。四、酸堿平衡失調(diào)第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)九江市衛(wèi)生學(xué)校

。（五）護(hù)理措施1、消除或控制導(dǎo)致酸堿代謝紊亂的危險因素，遵醫(yī)囑積極消除或控制原發(fā)疾病。2、遵醫(yī)囑用藥3、體位：協(xié)助病人取合適體位4、保持呼吸道通暢：訓(xùn)練病人深呼吸及有效咳嗽的方法和技巧。5、改善和促進(jìn)病人神志的恢復(fù)6、減少受傷害的危險四、酸堿平衡失調(diào)第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)1、代謝性酸中毒病人可出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是Ａ.呼吸淺快

Ｂ.呼吸深快

Ｃ.呼吸深慢

Ｄ.血二氧化碳結(jié)合力升高

Ｅ.血PH升2、代謝性堿中毒常常伴A.低鈉血癥

B.高鈉血癥

C.高鉀血癥

D.低鉀血癥

E.高鎂血癥3、呼吸性酸中毒應(yīng)最先解決的問題是

A.肺部感染，使用大量抗生素

B.進(jìn)行人工呼吸

C.應(yīng)用呼吸中樞興奮劑

D.解除呼吸道梗阻，改善肺換氣功能

E.給予堿性液體BDD思考題第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)4.成年男性比成年女性體液含量多是因為A.女性細(xì)胞外液含量少B.男性血漿含量多C.男性組織問液多D.肌肉組織含水量多E.脂肪組織含水量多5.中度高滲性缺水失水量為體重的百分比A．2%—4%B．4%—6%C．5%—10%D．10%—15%E．15%—20%6.成年男性體液占體重的A．20%B．30%C．40%D．50%E．60%思考題DBE第18節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)思考題1.周先生，40歲，體重60kg，反復(fù)嘔吐1周，測得血125mmol／L，血鉀3mmol／L。初步考慮為

A.低鉀血癥，高滲性脫水

B.高鉀血癥，重度缺鈉

C.低鉀血癥，輕度缺鈉

D.低鉀血癥，中度缺鈉E.血鉀正常，等滲性脫水

2.男性，45歲，因幽門梗阻引起反復(fù)嘔吐、缺水。測得血清鉀為3mmol／L，動脈血pH7.52，CO2分壓6kPa(45mm