肺栓塞患者的護(hù)理

關(guān)于肺栓塞患者的護(hù)理

肺栓塞（PE)

是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥。第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病因1、靜脈血栓形成2、心臟病、心臟粘液瘤3、妊娠和產(chǎn)后4、腫瘤形成瘤栓5、原發(fā)性肺動脈血栓形成6、其他：肥胖，長期口服避孕藥第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

血栓栓子下肢深靜脈血栓占90%非血栓栓子包括腫瘤，細(xì)菌，脂肪，羊水，空氣等深靜脈血栓形成原因靜脈血流滯緩血管內(nèi)膜損傷血液高凝狀態(tài)第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天按分子大小分型單發(fā)型多發(fā)型巨大型病理第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天單發(fā)性阻塞動脈終末血管，側(cè)支循環(huán)建立快，血栓易機(jī)化，易誤診為肺炎第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)型梗塞區(qū)突出于肺表面，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，呈紫紅色，表面易形成纖維素滲出，使兩層胸膜粘連肺組織壞死，液化，呼吸受阻及肺泡表面活性物質(zhì)減少，換氣障礙，引起呼吸困難栓塞后易感染大塊血環(huán)脫落后，形成肺動脈高壓，影響右心博出量，引起右心功能不全，導(dǎo)致心衰第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天巨大栓子1、猝死型阻塞右房室瓣口或肺動脈主干，右心室流出道嚴(yán)重受阻，右室無法將回心血泵出，導(dǎo)致右心腔壓力在短期內(nèi)異常增高，兩側(cè)心腔出現(xiàn)懸殊壓力差或異常增高的肺動脈高壓，引起冠狀動脈突然閉塞，導(dǎo)致猝死第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天巨大栓子2、急性右心衰竭型栓子阻塞較大的肺動脈分支，造成50%以上肺梗塞，側(cè)支循環(huán)一時(shí)難建立，廣泛肺小動脈持續(xù)痙攣，肺動脈壓急劇上升，右室壓力上升，無法將體循環(huán)回流血完全排出，右室急劇擴(kuò)張，導(dǎo)致右心衰，急性肺心病第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞（PE）的特點(diǎn)：起病急死亡率高誤診率高漏診率高第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1、呼吸困難或氣促，占84%，是PE的常見癥狀，其程度與栓塞面積有關(guān)。2、胸痛，占74%，大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，少數(shù)為胸骨后心絞樣疼痛。3、暈厥，占13%可以是PE的首發(fā)癥狀。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)4、咳嗽，占53%，多為干咳或伴有少量白痰，繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)膿痰。5、咯血，占30%，一般量較少，大咯血少見。6、可伴有發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱。由繼發(fā)肺部感染所致。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)——癥狀分型無癥狀型肺栓塞面積在20%以下有癥狀型肺栓塞面積在50%以上不同程度臨床癥狀和表現(xiàn)致死型肺栓塞面積80%以上出現(xiàn)猝死第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天不存在原有心臟病時(shí)肺血管被阻塞范圍

后果20%～30%一定程度的肺動脈高壓30%～40%時(shí)MPAP可達(dá)30mmHg右心室平均壓可升高;

40%～50%時(shí)MPAP可達(dá)到40mmHg右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降50%～70%持續(xù)的嚴(yán)重的肺動脈高壓;80%出現(xiàn)所謂“斷流”現(xiàn)象可至猝死肺動脈壓正常值18-25/6-10mmHg平均肺動脈壓正常值12-16mmHg第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查1、動脈血?dú)夥治龊Y選性指標(biāo)，以就診時(shí)臥位，未吸氧，首次的測量值為準(zhǔn)特點(diǎn)：低氧血癥，低碳酸血癥2、D-二聚體敏感性高達(dá)92%-100%，但特異度較低，僅為40%-43%主要價(jià)值是能排除急性肺動脈血栓第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查二、影像學(xué)檢查1、肺部CT第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查影像學(xué)檢查2、肺動脈造影（CTPA)“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性98%，特異性95%-98%直接可見肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軟道征的血流阻斷間接可見肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)PE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)可將急性PE分為3類：1、高危患者：休克或低血壓（收縮壓＜90mmHg或血壓降低40mmHg達(dá)15分鐘以內(nèi)）。應(yīng)馬上進(jìn)行溶栓或血栓清除術(shù)2、中危患者：出現(xiàn)右心室功能不全和或心肌損傷的表現(xiàn)。應(yīng)住院治療，根據(jù)患者的情況選擇溶栓或抗凝治療3、低?；颊撸簺]有上述重癥表現(xiàn)就可單純的抗凝治療。治療第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療：重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶抗凝治療：普通肝素、低分子肝素鈉、低分子肝素鈣、華法林手術(shù)治療：下腔靜脈濾器植入術(shù)、肺動脈血栓摘除、肺動脈血栓碎栓溶栓術(shù)※溶栓后的患者也需要抗凝治療預(yù)防再栓塞的發(fā)生，抗凝治療的持續(xù)時(shí)間要根據(jù)患者血栓復(fù)查的情況，有些患者是需要終身抗凝的第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天處理原則——急救處理18273645心電監(jiān)護(hù)、吸氧建立靜脈通路胸痛止痛抽血檢查動脈血?dú)夥治黾m正右心衰心律失常休克補(bǔ)液監(jiān)測中心靜脈壓對癥處理絕對臥床第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施——一般護(hù)理1、休息與活動絕對臥床休息PE急性期溶栓治療期2周內(nèi),肝素或低分子肝素抗凝治療7~10d，以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險(xiǎn)保護(hù)皮膚完整性,并增加舒適度合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20~30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。2周后,若病情穩(wěn)定,可協(xié)助患者下床在床邊活動。2、早期正確給氧給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果,及時(shí)調(diào)整給氧的流量、時(shí)間和方式。必要時(shí)行機(jī)械通氣。第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天3、生命體征監(jiān)測監(jiān)測呼吸頻率和節(jié)律;監(jiān)測體溫、血壓、血氧飽和度;還應(yīng)密切關(guān)注心電圖變化（竇性心動過速最常見）4、鎮(zhèn)靜止痛肺栓塞患者多有胸痛表現(xiàn),且疼痛常劇烈。護(hù)士應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。但應(yīng)注意藥物副作用,尤其是呼吸抑制作用5、加強(qiáng)對肺栓塞癥狀和體征的觀察肺栓塞的三聯(lián)征為:呼吸困難、胸痛及咯血評估肢體腫脹時(shí)測量位置的掌握。一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進(jìn)行對比,大腿的測量位置在距髕骨上緣15cm處,小腿的測量位置在距髕骨下緣10cm處。應(yīng)每日測量,做好標(biāo)記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1cm即有意義。第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天6、心理護(hù)理病人突然呼吸困難，有瀕死感，易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理給予病人精神安慰及心理支持，告訴患者醫(yī)院先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)力量，增加病人的安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療的護(hù)理溶栓治療前護(hù)理措施

提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（3~6L∕min），嚴(yán)重缺氧患者，給予高流量吸氧（10L∕min），必要用機(jī)械通氣。心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平。③評估：病史和近期用藥情況以及近12小時(shí)有無血尿，大便潛血；12小時(shí)內(nèi)是否有動、靜脈穿刺點(diǎn)；評估血常規(guī)、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等。第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療的護(hù)理治療中護(hù)理措施：①溶栓藥需用注射泵泵入，保證藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。②血壓袖帶應(yīng)避開進(jìn)行，避免測血壓時(shí)影響溶栓藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。用藥效果觀察新鮮血栓被溶解,血管再通,并恢復(fù)肺供血是溶栓成功的一個(gè)重要標(biāo)志。

再灌注反應(yīng):患者表現(xiàn)頭昏、耳鳴及頭痛,此反應(yīng)輕微用藥后消失,無需特殊處理第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療的護(hù)理溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防1、出血溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血,其發(fā)生率為5%~7%,致死性出血的發(fā)生率為1%,顱內(nèi)出血發(fā)生率約為1.2%,約半數(shù)死亡。2、觀察再栓塞癥狀：肺栓塞三聯(lián)征3、禁止使用硬毛牙刷、不要挖鼻孔，剔牙。盡量減少皮下、皮內(nèi)、肌肉及靜脈穿刺，必要時(shí)行加壓包扎。4、溶栓后4~6小時(shí)禁食辛辣、堅(jiān)硬、多渣飲食，第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療的護(hù)理1、使凝血酶原時(shí)間延長到正常的1.5~2.5倍,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率至2.0~2.5之間,然后停用肝素治療。2、口服抗凝藥的療程通常為6個(gè)月~1年,并發(fā)肺動脈高壓和肺心病患者,療程延長或終身治療。3、用藥指導(dǎo)

（1）加強(qiáng)華法令抗凝作用的藥物：大量廣譜抗生素、阿司匹林、保泰松等（2）

抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥類藥物、口服避孕藥等4、預(yù)防不良反應(yīng)出血：應(yīng)教會患者掌握自我護(hù)理方法以預(yù)防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用鋒利剃須刀,也應(yīng)注意觀察相關(guān)出血傾向。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天A飲食指導(dǎo)C用藥指導(dǎo)B行為指導(dǎo)

D復(fù)查指導(dǎo)

健康教育第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者低脂、高蛋白、多纖維飲食，保持大便通暢服用華法林抗凝患者，避免長期單一大量進(jìn)食富含維生素K的食物，如菠菜、白菜、土豆、豬肝等第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天行為指導(dǎo)戒煙、戒酒注意抬高患肢做防止下肢血液瘀滯的體操促進(jìn)靜脈回流第32頁,共35頁，2024年