血液凈化抗凝策略

關(guān)于血液凈化抗凝策略概述凝血機制體內(nèi)抗凝血機制血液凈化治療常用抗凝劑血液凈化抗凝治療的工作流程主要內(nèi)容第2頁,共100頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共100頁，2024年2月25日，星期天血液凈化是目前治療急、慢性腎衰竭最主要的治療方法。血液凈化作為一種體外循環(huán)治療，實施血液透析治療，絕大多數(shù)情況下需要應(yīng)用抗凝劑抗凝治療是指在評估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測、評估和調(diào)整，達到充分、合理抗凝療效血液凈化抗凝治療的定義第4頁,共100頁，2024年2月25日，星期天保持良好體外循環(huán)狀態(tài)避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機體合并血栓性疾病的危險減少血液細胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進行血液凈化應(yīng)用抗凝劑的目的第5頁,共100頁，2024年2月25日，星期天概述凝血機制體內(nèi)抗凝血機制血液凈化治療常用抗凝劑血液凈化抗凝治療的工作流程主要內(nèi)容第6頁,共100頁，2024年2月25日，星期天凝血因子編號同義名編號同義名因子Ⅰ纖維蛋白原因子Ⅷ抗血友病因子因子Ⅱ凝血酶原因子Ⅸ血漿凝血激酶因子Ⅲ組織凝血激酶因子ⅩStuart-Prower因子因子ⅣCa2+因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)因子Ⅴ前加速素因子Ⅻ接觸因子因子Ⅶ前轉(zhuǎn)變素因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子第7頁,共100頁，2024年2月25日，星期天凝血過程ⅫⅫa ⅪⅪaⅨⅨaⅢⅦⅢCa2+ⅧCa2+PF3ⅩⅩⅩaPF3Ca2+Ⅴ凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白外源性凝血內(nèi)源性凝血凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成第8頁,共100頁，2024年2月25日，星期天概述凝血機制體內(nèi)抗凝血機制血液凈化治療常用抗凝劑血液凈化抗凝治療的工作流程主要內(nèi)容第9頁,共100頁，2024年2月25日，星期天體內(nèi)抗凝血機制（一）細胞抗凝血機制單核巨噬細胞系統(tǒng)清除促凝因子（如內(nèi)毒素等）滅活已激活的凝血因子肝細胞滅活已激活的凝血因子血管內(nèi)皮細胞第10頁,共100頁，2024年2月25日，星期天體內(nèi)抗凝血機制（二）VEC及與血液直接接觸的單核細胞等正常時不表達TF。因而不會使凝血系統(tǒng)啟動VEC可產(chǎn)生TFPI，抑制外源性凝血系統(tǒng)的啟動VEC表面可表達TM，通過TM-PC系統(tǒng)產(chǎn)生抗凝作用VEC表面表達肝素樣物質(zhì)并與AT-Ⅲ結(jié)合產(chǎn)生抗凝作用VEC可生成PGI2、NO及ADP酶等物質(zhì)，擴張血管、抑制血小板的活化、聚集等VEC可產(chǎn)生或促進tPA、uPA等纖溶酶原激活物，促進纖溶過程血管內(nèi)皮細胞VEC在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用第11頁,共100頁，2024年2月25日，星期天體內(nèi)抗凝血機制（三）體液抗凝血機制絲氨酸蛋白酶抑制物抗凝血酶III（ATIII）、C1抑制物、α1抗胰蛋白酶（α1AT）、α2抗纖溶酶（α2AP）、α2巨球蛋白（α2M）、肝素輔助因子II（HCII）蛋白質(zhì)C系統(tǒng)蛋白C、蛋白S、凝血調(diào)節(jié)蛋白（TM）、蛋白C抑制物內(nèi)源性組織因子通路抑制物（TFPI）第12頁,共100頁，2024年2月25日，星期天概述凝血機制體內(nèi)抗凝血機制血液凈化治療常用抗凝劑血液凈化抗凝治療的工作流程主要內(nèi)容第13頁,共100頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑種類（一）增強凝血抑制因子活性藥物肝素(鈉或鈣)低分子肝素(依諾肝素、替地肝素、法拉西肝素)類肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)抑制凝血因子活性藥物合成的蛋白酶抑制劑(甲磺酸奈莫司他)抗凝血酶藥(阿加曲班和水蛭素)鈣離子鰲合劑枸櫞酸鈉第14頁,共100頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑種類（二）抗血小板藥物腺苷酸環(huán)化酶興奮藥(前列環(huán)素)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑(噻氯匹啶)磷酸二脂酶抑制劑(雙嘧達莫)環(huán)氧化酶抑制劑(阿司匹林)等凝血抑制因子制劑抗凝血酶Ⅲ蛋白C血栓調(diào)節(jié)蛋白肝素輔助因子Ⅱ組織因子途徑抑制因子制劑抑制凝血因子合成藥物香豆素類(華法林、雙香豆素、茚二酮類、雙苯茚二酮)第15頁,共100頁，2024年2月25日，星期天確切的抗凝作用不影響血小板功能較短的半衰期，血液凈化結(jié)束后能被迅速代謝而失活有特異性對抗物質(zhì)對脂質(zhì)代謝無影響來源充足、價格低廉不增加出血風(fēng)險使用簡單容易監(jiān)測理想抗凝劑的要求第16頁,共100頁，2024年2月25日，星期天血液凈化常用抗凝劑肝素低分子肝素阿加曲班、水蛭素枸櫞酸第17頁,共100頁，2024年2月25日，星期天肝素鈉帶負電荷的粘多醣分子量為3000到30000，平均15000分子量大，在透析時不會透過透析膜半衰期(T1/2)為40~120分鐘肝素注入血管內(nèi)，作用很快出現(xiàn)第18頁,共100頁，2024年2月25日，星期天肝素鈉抗凝機制第19頁,共100頁，2024年2月25日，星期天肝素鈉抗凝機制第20頁,共100頁，2024年2月25日，星期天肝素鈉抗凝機制第21頁,共100頁，2024年2月25日，星期天肝素鈉抗凝機制第22頁,共100頁，2024年2月25日，星期天肝素鈉抗凝機制第23頁,共100頁，2024年2月25日，星期天肝素鈉抗凝機制第24頁,共100頁，2024年2月25日，星期天肝素鈉抗凝機制第25頁,共100頁，2024年2月25日，星期天肝素鈉抗凝機制第26頁,共100頁，2024年2月25日，星期天肝素鈉抗凝機制第27頁,共100頁，2024年2月25日，星期天肝素鈉抗凝機制第28頁,共100頁，2024年2月25日，星期天肝素鈉抗凝機制第29頁,共100頁，2024年2月25日，星期天肝素鈉ⅫⅫa ⅪⅪaⅨⅨaⅢⅦⅢCa2+ⅧCa2+PF3ⅩⅩⅩaPF3Ca2+Ⅴ凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白外源性凝血內(nèi)源性凝血凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成第30頁,共100頁，2024年2月25日，星期天分子量2000~9000，平均4000~5000主要滅活Xa因子對凝血酶作用弱半衰期長低分子量肝素第31頁,共100頁，2024年2月25日，星期天低分子量肝素第32頁,共100頁，2024年2月25日，星期天肝素鈉ⅫⅫa ⅪⅪaⅨⅨaⅢⅦⅢCa2+ⅧCa2+PF3ⅩⅩⅩaPF3Ca2+Ⅴ凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白外源性凝血內(nèi)源性凝血凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成第33頁,共100頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸鈉ⅫⅫa ⅪⅪaⅨⅨaⅢⅦⅢCa2+ⅧCa2+PF3ⅩⅩⅩaPF3Ca2+Ⅴ凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白外源性凝血內(nèi)源性凝血凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成第34頁,共100頁，2024年2月25日，星期天阿加曲班是一種凝血酶抑制劑，可逆地與凝血酶活性位點結(jié)合阿加曲班的抗血栓作用不依賴于抗凝血酶Ⅲ阿加曲班對凝血酶具有高度選擇性阿加曲班對游離的及與血凝塊相聯(lián)的凝血酶均具有抑制作用阿加曲班與肝素誘導(dǎo)的抗體間沒有相互作用阿加曲班起效快，半衰期只有數(shù)分鐘停藥后在短時間內(nèi)APTT或者ACT即可恢復(fù)第35頁,共100頁，2024年2月25日，星期天阿加曲班ⅫⅫa ⅪⅪaⅨⅨaⅢⅦⅢCa2+ⅧCa2+PF3ⅩⅩⅩaPF3Ca2+Ⅴ凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白外源性凝血內(nèi)源性凝血凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成第36頁,共100頁，2024年2月25日，星期天LechtenbergBCetal.PNAS2010;107:14087-14092阿加曲班凝血酶的結(jié)構(gòu)第37頁,共100頁，2024年2月25日，星期天ActivesiteThrombinExosite1

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site)Argatroban

or

melagatran阿加曲班第38頁,共100頁，2024年2月25日，星期天水蛭素水蛭素是水蛭（螞蟥）的唾液腺分泌的一種酸性多肽為凝血酶特異抑制劑是目前已知的最強有力的凝血酶的天然抑制劑通過與凝血酶按1:1比例緊密結(jié)合形成復(fù)合物，使凝血酶滅活其抗凝作用不不依賴于抗凝血酶Ⅲ的存在對血小板作用弱，不會引起HIT第39頁,共100頁，2024年2月25日，星期天水蛭素ⅫⅫa ⅪⅪaⅨⅨaⅢⅦⅢCa2+ⅧCa2+PF3ⅩⅩⅩaPF3Ca2+Ⅴ凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白外源性凝血內(nèi)源性凝血凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成第40頁,共100頁，2024年2月25日，星期天ActivesiteThrombinExosite1

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site)Hirudin水蛭素第41頁,共100頁，2024年2月25日，星期天為血管擴張藥物可以抑制血小板聚集體外研究顯示半衰期為3~5分鐘前列環(huán)素第42頁,共100頁，2024年2月25日，星期天概述凝血機制體內(nèi)抗凝血機制血液凈化治療常用抗凝劑血液凈化抗凝治療的工作流程主要內(nèi)容第43頁,共100頁，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第44頁,共100頁，2024年2月25日，星期天評估治療前患者凝血狀態(tài)為什么治療前需要評估患者的凝血狀態(tài)因原發(fā)疾病、炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素普遍存在血管內(nèi)皮細胞損傷、凝血活性亢進及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)常常接受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血風(fēng)險或表現(xiàn)；尿毒癥患者存在血小板功能障礙血液凈化抗凝治療是一個精細的治療治療前必須正確評估患者的凝血狀態(tài)？患者第45頁,共100頁，2024年2月25日，星期天評估治療前患者凝血狀態(tài)包括哪些內(nèi)容評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險

有無血友病等遺傳性出血性疾病是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險的疾病是否存在嚴重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時內(nèi)？第46頁,共100頁，2024年2月25日，星期天危險度出血傾向極高危活動性出血高?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g(shù)、創(chuàng)傷后<3d中?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g(shù)、創(chuàng)傷后>3d而<7d低?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g(shù)、創(chuàng)傷后>7d血液凈化學(xué).第二版.王質(zhì)剛出血傾向危險度分級第47頁,共100頁，2024年2月25日，星期天評估治療前患者凝血狀態(tài)評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險明確患者是否患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細胞損傷的基礎(chǔ)疾病既往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有無有效循環(huán)血容量不足和低血壓狀態(tài)有無先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髲哪蛑衼G失過多是否長期臥床或合并嚴重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染第48頁,共100頁，2024年2月25日，星期天評估治療前患者凝血狀態(tài)外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估凝血酶原時間（PT）凝血酶原活動度國際標準化比值（INR）如何評估？PT、凝血酶原活動度和INR延長Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常血中存在抗凝物質(zhì)PT、凝血酶原活動度和INR縮短外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓栓塞性疾病第49頁,共100頁，2024年2月25日，星期天評估治療前患者凝血狀態(tài)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估部份凝血活酶時間（APTT）凝血時間（CT）活化凝血時間（ACT）APTT、CT和ACT

延長Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常血中存在抗凝物質(zhì)APTT、CT和ACT縮短內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)第50頁,共100頁，2024年2月25日，星期天評估治療前患者凝血狀態(tài)凝血共同途徑狀態(tài)的評估內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)各項指標均延長患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)檢測纖維蛋白原（FIB）凝血酶時間（TT）FIB水平正常血中存在抗凝物質(zhì)FIB功能異常內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)各項指標均縮短患者存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病第51頁,共100頁，2024年2月25日，星期天評估治療前患者凝血狀態(tài)血小板活性狀態(tài)的評估全血血小板計數(shù)和出血時間（BT）血小板數(shù)量減少伴出血時間延長患者止血功能異常，易于出血血小板數(shù)量增多伴出血時間縮短易于產(chǎn)生血小板性血栓單位時間內(nèi)血小板數(shù)量進行性降低血小板膜糖蛋白-140血中GMP-140陽性血小板數(shù)量D-dimer第52頁,共100頁，2024年2月25日，星期天CRRT抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第53頁,共100頁，2024年2月25日，星期天明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素過敏史肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)合并明顯出血性疾病血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%不宜選擇阿加曲班合并明顯肝功能障礙的患者第54頁,共100頁，2024年2月25日，星期天明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇枸櫞酸鈉合并嚴重肝功能障礙低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足代謝性堿中毒高鈉血癥的患者不宜使用抗血小板藥物血小板生成障礙或功能障礙加強抗血小板治療血小板進行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進第55頁,共100頁，2024年2月25日，星期天CRRT抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第56頁,共100頁，2024年2月25日，星期天選擇抗凝劑種類選擇普通肝素作為抗凝藥物

臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險；血漿抗凝血酶Ⅲ活性50%以上；血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-二聚體、纖維蛋白原定量正?；蛏哌x擇低分子肝素作為抗凝藥物

臨床上沒有活動性出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值輕度延長具有潛在出血風(fēng)險第57頁,共100頁，2024年2月25日，星期天選擇抗凝劑種類選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無抗凝劑的方式實施血液凈化治療臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值明顯延長合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下第58頁,共100頁，2024年2月25日，星期天選擇抗凝劑種類選擇抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療

以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正常或亢進選擇低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療

長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險，國際標準化比值較低、血漿D-二聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上第59頁,共100頁，2024年2月25日，星期天CRRT抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第60頁,共100頁，2024年2月25日，星期天選擇抗凝劑劑量普通肝素

血液透析、血液濾過或血液透析濾過首劑量0.3～0.5mg/kg追加劑量5～10mg/h間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）血液透析結(jié)束前30～60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量第61頁,共100頁，2024年2月25日，星期天選擇抗凝劑劑量血液灌流、血漿吸附或血漿置換首劑量0.5～1.0mg/kg追加劑量10～20mg/h間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）預(yù)期結(jié)束前30min停止追加實施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強抗凝效果依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量第62頁,共100頁，2024年2月25日，星期天選擇抗凝劑劑量CRRT采用前稀釋的患者首劑量15～20mg追加劑量5～10mg/h，并隨治療時間延長而減少采用后稀釋的患者首劑量20～30mg追加劑量8～15mg/h，并隨治療時間延長而減少間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）治療結(jié)束前30～60min停止追加抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整第63頁,共100頁，2024年2月25日，星期天選擇抗凝劑劑量低分子肝素治療前給予60～80U/kg靜脈注射血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換無需追加劑量CRRT每4～6h給予30～40U/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量第64頁,共100頁，2024年2月25日，星期天選擇抗凝劑劑量枸櫞酸鈉用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT4%～46.7%枸櫞酸鈉濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端給予氯化鈣生理鹽水，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L直至血液凈化治療結(jié)束再停止考慮患者實際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度第65頁,共100頁，2024年2月25日，星期天選擇抗凝劑劑量阿加曲班血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT首劑量250μg/kg，追加劑量2μg/(kg·min)2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注CRRT1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注血液凈化治療結(jié)束前20～30min停止追加依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量第66頁,共100頁，2024年2月25日，星期天選擇抗凝劑劑量無抗凝劑適用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT治療前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗治療過程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器沖洗的鹽水需要加入到超濾量最好做到護士一對一監(jiān)測注意第67頁,共100頁，2024年2月25日，星期天不同血液凈化方式各種抗凝劑的劑量HDHFHDFHPPAPECRRT首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加前稀釋后稀釋首量追加首量追加普通肝素

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

15～20mg

5～10mg/h

20～30mg

8～15mg/h

低分子肝素

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

30～40IU/kg

30～40IU/kg30～40IU/kg

30～40IU/kg枸櫞酸鈉

阿加曲班

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

無抗凝劑

第68頁,共100頁，2024年2月25日，星期天CRRT抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第69頁,共100頁，2024年2月25日，星期天檢測凝血狀態(tài)監(jiān)測血液凈化治療的指標循環(huán)血路眼觀檢查循環(huán)血路壓力測定透析器凝血程度凝血試驗第70頁,共100頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)血路眼觀檢查血液呈深暗色透析器出現(xiàn)黑色線條滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫透析器動脈端出現(xiàn)血塊第71頁,共100頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)血路壓力測定泵后動脈壓增高，靜脈壓降低，說明兩測壓口之間的血路有凝血泵后動脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測壓口回心血路有凝血泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說明循環(huán)血路廣泛凝血第72頁,共100頁，2024年2月25日，星期天透析器凝血程度分級凝血表現(xiàn)0級無凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ級透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器第73頁,共100頁，2024年2月25日，星期天凝血試驗理想的凝血試驗必須是在治療計量范圍內(nèi)，凝血時間延長與肝素劑量呈線性關(guān)系，凝血發(fā)生快而安全試驗要敏感，不僅反映常規(guī)劑量肝素作用，而且反映小劑量肝素的作用試驗出結(jié)果要快，透析護士在床邊做，很快能出報告第74頁,共100頁，2024年2月25日，星期天常用凝血試驗全血部分凝血活酶時間（WBPTT）

活化凝血時間（ACT）

凝血時間試管法（LWCT）第75頁,共100頁，2024年2月25日，星期天血液凈化目標凝血指標（肝素為例）試驗反應(yīng)劑基礎(chǔ)值常量肝素法期望值小劑量肝素法期望值血透中透析結(jié)束時血透中透析結(jié)束時WBPTT凝血酶60－85s

+80%

120~140s+40%85~105s+40%85~105s+40%85~105sACT

硅藻土120－150s

+80%200-250s

+40%

170-190s+40%170-190s+40%170-190sLWCT

無

4－8min

20-30min9-16min

9-16min

9-16min第76頁,共100頁，2024年2月25日，星期天檢測凝血狀態(tài)治療前從管路動脈端或患者外周靜脈采血檢測指標同前治療過程中分別從管路動脈端和靜脈端采血管路動脈端采樣評估患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)管路靜脈端采樣評估體外循環(huán)的凝血狀態(tài)檢測PT、INR、APTT治療后從管路動脈端采血檢測PT、INR、APTT、血小板計數(shù)、D-dimer第77頁,共100頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑劑量的調(diào)整治療過程中或結(jié)束后管路動脈端采集血樣PT、ACT和APTT＞基礎(chǔ)值的1.5倍（阿加曲班，枸櫞酸）INR＞1.5治療過程中管路靜脈端采集血樣PT和ACT＞基礎(chǔ)值的2.5倍INR＞2.5APTT＞基礎(chǔ)值的3.0倍抗凝劑劑量偏大，應(yīng)適當減少或停止應(yīng)用抗凝劑第78頁,共100頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑劑量的調(diào)整治療過程中管路靜脈端采集血樣PT、ACT和APTT＜基礎(chǔ)值的1.5倍INR＜1.5治療結(jié)束后管路動脈端采集血樣血小板計數(shù)下降D-dimer水平升高抗凝劑劑量不足，應(yīng)適當增加抗凝劑劑量注意除外HIT！第79頁,共100頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測凝血狀態(tài)的時機對于第一次進行血液凈化的患者治療前、治療過程中和結(jié)束后，全程監(jiān)測凝血狀態(tài)確立合適的抗凝劑劑量對于某個具體患者每次血液凈化過程的凝血狀態(tài)差別不大確定抗凝藥物劑量后，無需每次監(jiān)測，僅需要定期（1～3個月）評估第80頁,共100頁，2024年2月25日，星期天CRRT抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第81頁,共100頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療并發(fā)癥透析器和管路凝血因凝血誘發(fā)的炎癥反應(yīng)增強透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑透析過程中抗凝劑劑量不足抗凝劑選擇不合適:患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足,但選用肝素或低分子肝素1.抗凝不足引起的并發(fā)癥原因原因第82頁,共100頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療并發(fā)癥合并出血或高危出血風(fēng)險時，選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班抗凝；無抗凝劑時加強濾器和管路的監(jiān)測，加強生理鹽水沖洗重視治療前凝血狀態(tài)評估、監(jiān)測治療過程中的凝血狀態(tài)變化，確立個體化的抗凝治療方案建議治療前檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，明確是否適用肝素或低分子肝素發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當?shù)目鼓?、促纖溶治療預(yù)防與處理第83頁,共100頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療并發(fā)癥2.抗凝過度引起的并發(fā)癥——出血抗凝劑選擇不合理普通肝素因增強抗凝血酶Ⅲ對凝血酶直接作用，易于出血低分子肝素因體內(nèi)抗凝活性強于體外抗凝活性，且半衰期長，而易于在血液透析結(jié)束后發(fā)生出血抗凝劑劑量過大合并出血性疾病原因第84頁,共100頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療并發(fā)癥治療前充分評估患者的出血風(fēng)險加強治療中凝血指標檢測，個體化抗凝治療方案出血發(fā)生后應(yīng)重新評估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療肝素或低分子肝素可給予適量的魚精蛋白枸櫞酸鈉補充鈣制劑阿加曲班可短暫觀察，嚴重者可給予凝血酶原制劑或血漿預(yù)防及處理第85頁,共100頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療并發(fā)癥小劑量肝素?zé)o抗凝劑+快速血流局部抗凝枸櫞酸前列腺環(huán)素肝素+魚精蛋白抗凝的實時監(jiān)測減少出血風(fēng)險措施第86頁,共100頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療并發(fā)癥肝素誘發(fā)的血小板減少癥：因使用肝素而誘發(fā)的血小板減少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一種病理生理現(xiàn)象3.抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)肝素PF4抗原抗肝素-PF4抗體（HIT）復(fù)合物血小板FcγRIIa血小板活化血栓形成++第87頁,共100頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療并發(fā)癥非免疫介導(dǎo)HAT（I型HIT）免疫介導(dǎo)的HIT（II型HIT）發(fā)病時間4天之內(nèi)5-14天或更早血小板計數(shù)通常100000-150000μL

-1通常為20000-150000μL

-1發(fā)病率5-30％1-3％并發(fā)癥沒有血栓栓塞性病變恢復(fù)1-3天5-7天原因良性：微小的血小板聚集抗體介導(dǎo)的血小板活化PravinkumarE,WebsterNR.HIT/HITTandalternativeanticoagulation:currentconcepts.Br.J.Anaesth.2003,90(5):676-685.第88頁,共100頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用肝素治療的患者2%～15%外科手術(shù)患者及女性患者易發(fā)透析患者發(fā)生率2.8%～12%使用低分子量肝素者發(fā)生率約為1%接觸肝素后，一旦確認為HIT，則90%與LMWH有交叉反應(yīng)SURANYIM,CHOWJ.Review:Anticoagulationforhaemodialysis.Nephrology.2010,15(2)386–392抗凝治療并發(fā)癥流行病學(xué)第89頁,共100頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療并發(fā)癥PravinkumarE,WebsterNRBr.J.Anaesth.2003;90:676-685第90頁,共100頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療并發(fā)癥6-8分HIT高可能性4-5分HIT中可能性<4分HIT低可能性HIT危險性評估（4Ts評分系統(tǒng)）WarkentinTE:Heparin-inducedthrombocytopenia:pathogenesis