腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)一、先決條件

（1）昏迷原因明確；（2）排除各種原因的可逆性昏迷。第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、臨床判定（1）深昏迷；（2）腦干反射全部消失；（3）無自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸）。以上三項(xiàng)必須全部具備。第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天三、確認(rèn)試驗(yàn)（1）腦電圖呈電靜息；（2）經(jīng)顱多普勒超聲無腦血流灌注現(xiàn)象；（3）體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上三項(xiàng)中至少有一項(xiàng)陽性。第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

腦死亡觀察時間首次判定后，觀察12h復(fù)查無變化，方可最后判定為腦死亡。腦死亡判定技術(shù)規(guī)范（征求意見稿）中腦死亡定義：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)，即死亡。第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天一、先決條件

（一）昏迷的原因必須明確原發(fā)性腦損傷包括顱腦外傷、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷主要指缺氧性腦病，如心跳驟停、麻醉意外、溺水、窒息等?；杳栽虿幻鞔_者不能實(shí)施腦死亡判定。第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天一、先決條件（二）排除一切可逆性昏迷的原因如急性中毒（一氧化碳中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥、精神藥物、肌肉松弛劑等）、低溫（肛溫32C）、嚴(yán)重電介質(zhì)及酸堿平衡紊亂、代謝及內(nèi)分泌障礙（如肝性腦病、尿毒癥腦病、非酮性高血糖腦?。┘靶菘说?。第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、臨床判定（一）深昏迷（一）深昏迷1檢查方法及結(jié)果判定：用拇指分別強(qiáng)力壓迫患者兩側(cè)眶上切跡或針刺面部，不應(yīng)有任何面部肌肉活動。用格拉斯哥昏迷量表（GCS）測定昏迷評分為3分。2注意事項(xiàng)：（1）任何刺激必須局限于頭面部。第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、臨床判定（一）深昏迷（2）在頸部以下刺激時可引起脊髓反射。腦死亡時枕大孔以下的脊髓仍然存活，仍有脊髓反射及脊髓自動反射。脊髓反射包括各種深反射及病理反射。脊髓自動反射大多與刺激部位相關(guān)，刺激頸部可起頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前、旋后；刺激腹部引起腹壁肌肉收縮；刺激下肢引起下肢屈曲、伸展；進(jìn)行自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)時可出現(xiàn)Lazarus征（典型表現(xiàn)為雙上肢肘屈、兩肩內(nèi)收、雙臂上舉、雙手呈張力失調(diào)型姿勢、雙手交叉、旋前伸展）。第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、臨床判定（一）深昏迷（3）脊髓自動反射必須與自發(fā)運(yùn)動相區(qū)別，自發(fā)運(yùn)動通常在無刺激時發(fā)生，多數(shù)為一側(cè)性，而脊髓自動反射固定出現(xiàn)于特定刺激相關(guān)部位。（4）有末梢性三叉神經(jīng)病變或面神經(jīng)麻痹時，不應(yīng)輕率判定腦死亡。（5）腦死亡者不應(yīng)有去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直、痙攣或其他不自主運(yùn)動。（6）腦死亡應(yīng)與植物狀態(tài)嚴(yán)格區(qū)別。第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、臨床判定（二）腦干反射消失

（二）腦干反射消失

1、瞳孔對光反射：（1）檢查方法：用強(qiáng)光照射瞳孔，觀察有無縮瞳反應(yīng)。光線從側(cè)面照射一側(cè)瞳孔，觀察同側(cè)瞳孔有無縮?。ㄖ苯訉夥瓷洌?。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)；光線照射一側(cè)瞳孔，觀察對側(cè)瞳孔有無縮?。ㄩg接對光反射），檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。上述檢查應(yīng)反復(fù)兩次。第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、臨床判定（二）腦干反射消失

（2）結(jié)果判定：雙側(cè)直接和間接對光均無反應(yīng)即可判定為瞳孔對光反射消失。（3）注意事項(xiàng)：a腦死亡者多數(shù)伴有雙側(cè)瞳孔散大（>4mm），但少數(shù)瞳孔可縮小。因此，不應(yīng)將瞳孔散大作為腦死亡判定的必要條件。有些藥物如阿托品可以影響瞳孔的大小，但不影響對光反射。b眼部外傷可影響對光反射的觀察。第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

二、臨床判定（二）腦干反射消失

2、角膜反射：（1）檢查方法：抬起一側(cè)上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸角膜，觀察雙側(cè)有無眨眼動作。兩側(cè)同樣操作。（2）結(jié)果判定：雙側(cè)刺激均無眨眼動作才能判斷為角膜反射消失。（3）注意事項(xiàng)：a即使沒有明確眨眼，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時，不能判定為角膜反射消失。b操作規(guī)范，避免損傷角膜。c眼部外傷出血或球結(jié)膜水腫可影響角膜反射的出現(xiàn)。第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、臨床判定（二）腦干反射消失

3頭眼反射：（1）檢查方法：用手托起頭部，撐開雙側(cè)眼臉，將頭從一側(cè)急速轉(zhuǎn)向另一側(cè)，觀察眼球是否向相反方向轉(zhuǎn)動，檢查一側(cè)后查相反一側(cè)。(2）結(jié)果判定：當(dāng)頭部向左或向右轉(zhuǎn)動時，眼球均固定不動，沒有向相反方向的運(yùn)動，即可判定為差別眼反射消失。（3）注意事項(xiàng)：頸椎有外傷時禁做此項(xiàng)檢查，以免損傷脊髓。第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、臨床判定（二）腦干反射消失

4前庭眼反射（溫度試驗(yàn)）：（1）檢查方法：將頭部抬起30度，用一彎盤貼近外耳道，以備灌水流出用。用注射器抽吸0-4C冰水20ml，注入一側(cè)外耳道，注入時間為20-30秒，同時抬起兩側(cè)眼瞼，觀察有無眼球震顫。完成一側(cè)檢查后以同樣方法測試另一側(cè)。（2）結(jié)果判定：注水后觀察1-3min，若無眼球震顫表示前庭眼反射消失。第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、臨床判定（二）腦干反射消失

（3）注意事項(xiàng)：a試驗(yàn)前必須用耳鏡檢查兩側(cè)鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項(xiàng)檢查；外耳道內(nèi)有血塊或堵塞；處理后再行檢查；b即使沒有明顯的眼球震顫，但有微弱的眼球活動，就不能判定前庭眼反射消失；c頭面部外傷造成的眼部出血、水腫可影響眼球活動；d本試驗(yàn)方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗(yàn)不同，后者用20C的冷水或體溫+-7C的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡的判定。第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、臨床判定（二）腦干反射消失

5咳嗽反射：（1）檢查方法：用長度超過人工氣道的吸引管刺激氣管粘膜，引起咳嗽反射。（2）結(jié)果判定：刺激氣管粘膜無咳嗽動作，即可判定為咳嗽反射消失。（3）注意事項(xiàng)：a操作規(guī)范，以免損傷氣管粘膜；b刺激時即使沒有明確的咳嗽，但有胸廓運(yùn)動時，仍可認(rèn)為咳嗽反射存在。第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、臨床判定（三）自主呼吸停止（三）自主呼吸停止腦死亡者均無自主呼吸，必須依靠呼吸機(jī)維持通氣，但是判斷自主呼吸停止除根據(jù)肉眼觀察胸腹部有無呼吸運(yùn)動外，還必須通過自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)來判定。第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、臨床判定（三）自主呼吸停止1先決條件：自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)必須符合下列條件：（1）肛溫>=36.5C（如體溫低下，可升溫）；（2）收縮壓>=90mmhg或平均動脈壓>=60mmHg（如血壓下降，可用藥物升壓）；（3）PaCO2>=40mmHg（不足時，可減少每分鐘通氣量）；（4）PaO2>=200mmHg（不足時，應(yīng)吸100%氧10－15min）。第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、臨床判定（三）自主呼吸停止2試驗(yàn)方法及步驟：（1）脫離呼吸機(jī)8min；（2）將輸氧導(dǎo)管通過氣管插管插至隆突水平，輸入100%O26L/min；（3）密切觀察腹部及胸部有無呼吸運(yùn)動；（4）8分鐘內(nèi)測PaCO2不少于兩次。第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、臨床判定（三）自主呼吸停止3結(jié)果判定：若PaCO2>=60mmHg或超過基線水平20mmHg，仍無呼吸運(yùn)動，即可確定無自主呼吸。4注意事項(xiàng)：自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)期間如出現(xiàn)紫紺、低血壓、心律失?；蚱渌ｋU(xiǎn)時，應(yīng)立即終止試驗(yàn)。第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天三、確認(rèn)試驗(yàn)（一）腦電圖（EEG）1、環(huán)境條件：（1）使用獨(dú)立電源，對地電阻<4歐姆，必要時用穩(wěn)壓器；（2）必要時在腦電圖描記期間暫停使用其他電器醫(yī)療儀器。第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天三、確認(rèn)試驗(yàn)2、腦電圖儀參數(shù)設(shè)置：（1）按國際’10－20系統(tǒng)安放電極，只安放8個記錄電極（額極FP1、FP2；中央C3、C4；枕O1、O2；中灝T3、T4）。按地電極在額中線（Fz）。（2）電極間距離不應(yīng)<10cm。（3）安放電極前用丙酮或75%酒精去脂。（4）用盤狀電極或針電極固定于頭皮已標(biāo)記的電極位置上。（5）電極頭皮間阻抗100歐姆－10K歐姆，兩側(cè)各電極的阻抗應(yīng)基本匹配。（6）高頻濾波75Hz；時間常數(shù)0.3s。（7）敏感性2uV/mm。（8）雙耳垂為參考電極。第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天三、確認(rèn)試驗(yàn)3、腦電圖描記：（1）描記前先做10s儀器校準(zhǔn)，將10uV方形波輸入各放大器，觀察8道放大器敏感性是否一致。（2）描記參考導(dǎo)聯(lián)30min。（3）描記中分別以疼痛刺激雙上肢，亮光分別照射兩側(cè)瞳孔，觀察腦電圖有無變化。第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天三、確認(rèn)試驗(yàn)（4）描記中病人情況的任何變化及對病人的任何操作（疼痛刺激，亮光刺激瞳孔等）均應(yīng)實(shí)時記錄。（5）應(yīng)同時描記心電圖。（6）30min記錄的全部資料必須完整保存。（7）12h在同等條件下重復(fù)1次。4結(jié)果判定：腦電圖平直，不出現(xiàn)>2uV的腦波活動，即腦電靜息。第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天三、確認(rèn)試驗(yàn)（二）正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）1環(huán)境條件：同EE