醫(yī)院培訓(xùn)課件：《肝臟疾病的急救與護(hù)理》

肝臟疾病的急救與護(hù)理

解剖肝是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器。位于右上腹，右膈下。呈楔形，右側(cè)鈍，左側(cè)扁窄。肝的膈面與前面有左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶和肝圓韌帶。臟面有肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶。后面有門靜脈、肝動(dòng)脈、膽總管、淋巴管、與神經(jīng)等稱為肝蒂。以起自膽囊窩中部、向后上方至下腔靜脈左側(cè)的正中裂為界，將肝分為左、右半肝。解剖生理功能分泌膽汁：600~800ml/日，助脂肪消化與VitA、D、E、K吸收。代謝：營養(yǎng)經(jīng)門靜脈入肝，代謝糖、脂肪、蛋白質(zhì)。凝血功能：產(chǎn)生Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子。解毒功能。吞噬功能。巨大的再生能力概述在肝臟疾病的初期，一般沒有典型的癥狀，但常會(huì)出現(xiàn)以下皮膚方面的病理表現(xiàn)。：皮膚橙黃色，常見于重度肝炎；皮膚黃綠色或褐綠色，常為肝內(nèi)膽汁淤積，肝內(nèi)或肝外膽道梗阻所致；皮膚黃染并進(jìn)行性加深，多為胰頭癌、膽道系統(tǒng)癌腫或原發(fā)性肝癌；皮膚色素加深：出現(xiàn)面色灰暗發(fā)黑，尤以眼眶周圍明顯。醫(yī)學(xué)上稱為色素沉著。這是因?yàn)楦闻K病變引起的黑色素代謝障礙所致。概述概述腹壁靜脈曲張：正常人腹壁靜脈一般都看不到，或者只隱約可見。當(dāng)肝臟發(fā)生疾患時(shí)，由于腹部靜脈回流阻力增大，發(fā)生淤血而曲張，可出現(xiàn)以臍為中心放射狀向四周延伸，嚴(yán)重時(shí)可伴有腹壁水腫，出現(xiàn)皮膚緊繃感。蜘蛛痣：是皮膚小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張所形成的血管痣，常見于顏面、頸部、前胸、手背和肩部等處。呈鮮紅色，大小不一，可由針頭大小至數(shù)厘米大小不等。其特征是，有一中心點(diǎn)，周圍有輻射狀擴(kuò)張的毛細(xì)血管，形似蜘蛛，故稱蜘蛛痣，中醫(yī)又稱為蟹爪。當(dāng)用細(xì)棒一端壓迫痣中心時(shí)、全痣消失，放開后又會(huì)出現(xiàn)，這一點(diǎn)可與其他血管痣相鑒別。案例分析問題？肝性腦病病因1.各型肝硬化，以病毒性肝炎肝硬化最常見2.門體分流手術(shù)引起3.重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或爆發(fā)性肝功能衰竭階段4.原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染誘因上消化道出血大量排鉀利尿，放腹水高蛋白飲食安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥其他：便秘，尿毒癥，外科手術(shù)，感染等可增加肝腦腎代謝負(fù)擔(dān)，從而促使肝性腦病的發(fā)生。發(fā)病機(jī)制（尚未完全明確）1.氨中毒學(xué)說：血氨升高是肝性腦病的臨床特征之一，氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病的十分重要的發(fā)病機(jī)制2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說3.氨基酸代謝不平衡學(xué)說臨床表現(xiàn)一般根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期：一期（前驅(qū)期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）一期（前驅(qū)期）

輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢，可有撲翼（擊）樣震顫，亦稱肝震顫：囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動(dòng)。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。二期（昏迷前期）

以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖（如搭積木、用火柴桿擺五角星等）。言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。患者可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。三期（昏睡期）

以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間，患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抗力。錐體索征常呈陽性，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。

深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。肝性腦病各期臨床特點(diǎn)輔助檢查血氨：慢性肝性腦病有血氨升高，但急性肝性腦病時(shí)，血氨可以正常（血氨正常值20-60ｕmol/L）腦電圖檢查：前驅(qū)期正常。昏迷前期到昏迷期，腦電圖明顯異常，典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，δ波或三相波,每秒4-7次,昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅δ波,每秒1-3次.腦電圖檢查特異性不強(qiáng)簡易智力測驗(yàn):對(duì)于診斷早期肝性腦病,亞臨床肝性腦病最有價(jià)值。消除誘因積極防止感染和上消化道出血，避免快速、大量排鉀利尿和放腹水，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。不用和慎用鎮(zhèn)靜催眠藥，麻醉藥。減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收減少或臨時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)或積血，保持大便通暢，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30-50ml導(dǎo)瀉。對(duì)急性門體分流性腦病昏迷病人以33.3%乳果糖500ml灌腸作為首選治療。抑制腸道細(xì)菌生長：口服抗生素如甲硝唑、新霉素等，抑制腸內(nèi)細(xì)菌生長，促進(jìn)乳酸桿菌繁殖，減少氨的形成與吸收；口服乳果糖，在結(jié)腸中被細(xì)菌分解成乳糖和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生、吸收。保持每日2-3次軟便為宜。其不良反應(yīng)為飽脹、腹痛、惡心、嘔吐等。治療原則對(duì)于肝性腦病的治療，應(yīng)立足于早期，采取綜合治療治療原則加速毒性物質(zhì)清除的治療應(yīng)用降氨藥物，可用谷氨酸鹽或精氨酸。靜滴支鏈氨基酸，改善氨酸鹽支/芳比。氟馬西尼及荷包牡丹堿以拮抗gaba/bz受體。對(duì)癥支持治療脫水治療腦水腫，如20%甘露醇靜滴，每6小時(shí)1次。冰帽保護(hù)腦細(xì)胞。糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。呼吸道感染的預(yù)防。改善肝及腦的供氧狀態(tài)。防止出血。護(hù)理措施密嚴(yán)監(jiān)測病情密切注意肝性腦病是早期征象，觀察病人思維及認(rèn)知改變，識(shí)別意識(shí)障礙的程度，觀察并記錄病人的生命體征、瞳孔大小、對(duì)光反射等，如有異常反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處理。避免各種誘發(fā)因素禁止給病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物，如臨床確實(shí)需要，遵醫(yī)囑可用地西泮、氯苯那敏等，也可只用常量的1/3-1/2量。防止感染：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，觀察體溫變化，保持口腔、會(huì)陰部、皮膚的清潔，注意預(yù)防肺部感染，如有感染癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確地給予抗生素。防止大量進(jìn)液或輸液：過多液體可引起低血鉀，稀釋性低血鈉、腦水腫等，可加重肝性腦病。避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)糾正頻繁的腹瀉和嘔吐，防止有效循環(huán)血容量減少、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。保持大便通暢,大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)。護(hù)理措施飲食護(hù)理：限制蛋白質(zhì)攝入，發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，供給足夠的熱量和維生素，以糖類為主要食物。意識(shí)障礙病人的護(hù)理：以理解的態(tài)度對(duì)待病人的某些不正常的行為，避免嘲笑。對(duì)于躁動(dòng)不安者