2021-皮膚的清潔護(hù)理

核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY皮膚的清潔護(hù)理主講人：郭逸群核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY目錄01.

沐浴法02.

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理目的：保持皮膚清潔、干燥、使病人舒適。促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)其排泄功能，預(yù)防皮膚感染。使患者肌肉放松，維持關(guān)節(jié)、肌肉活動(dòng)，防止萎縮與僵硬。觀察全身皮膚有無(wú)異常，為臨床診治提供依據(jù)皮膚的清潔護(hù)理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY淋浴盆浴床上擦浴

評(píng)估計(jì)劃

①護(hù)士準(zhǔn)備②用物準(zhǔn)備③環(huán)境準(zhǔn)備（關(guān)閉門(mén)窗、調(diào)節(jié)室溫、屏風(fēng)遮擋）

實(shí)施

①淋浴或盆浴

②床上擦浴床上擦浴一、沐浴法核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1.淋浴和盆浴

適用于全身情況良好的病人。懷孕7個(gè)月以上的孕婦禁用盆浴，需臥床休息的虛弱及心臟病患者和創(chuàng)傷患者不宜淋浴或盆浴。2.床上擦浴適用于病情較重，生活不能自理的病人。一、沐浴法核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

解釋交代↓護(hù)送入浴↓浴中協(xié)助↓浴后觀察正在使用

防止跌倒盆浴水位入浴時(shí)間1.淋浴和盆浴一、沐浴法核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY①攜帶用物送病員進(jìn)浴室，關(guān)閉門(mén)窗，調(diào)節(jié)室溫在24℃+2℃，水溫40-45℃。浴室不宜閂門(mén)，以便發(fā)生意外時(shí)及時(shí)入內(nèi)。方法②向病人交待有關(guān)事項(xiàng)，如調(diào)節(jié)水溫的方法，呼叫鈴的應(yīng)用，不宜用濕手接觸電源開(kāi)關(guān)，貴重物品如手表、錢(qián)包、飾物等應(yīng)代為存放。③了解病人入浴時(shí)間，如時(shí)間過(guò)久應(yīng)予詢問(wèn)，以防發(fā)生意外。若遇病人發(fā)生暈厥，應(yīng)立即抬出，平臥、保暖，并配合醫(yī)生共同處理。1.淋浴和盆浴一、沐浴法核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY水溫50-52℃

毛巾折法2.床上擦浴一、沐浴法核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY按序擦洗

一、沐浴法核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

穿脫衣服保護(hù)隱私注意節(jié)力密切觀察

脫衣服先近側(cè)→對(duì)側(cè)（外傷:健→患）穿衣服先對(duì)側(cè)→近側(cè)（外傷：患→?。?.床上擦浴一、沐浴法核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY注意事項(xiàng)1.沐浴最好在進(jìn)餐后1h才進(jìn)行，以免影響消化。2.防止患者感冒、燙傷或暈厥、滑跌等意外情況發(fā)生。3.懷孕7個(gè)月以上的孕婦禁用盆浴，需臥床休息的虛弱及心臟病患者和創(chuàng)傷患者不宜淋浴或盆浴。一、沐浴法核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

二、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致皮膚正常功能下降，而引起的軟組織潰爛和壞死，又稱為壓力性潰瘍。

2014年

國(guó)際NPUAP-EPUAP

壓瘡定義

壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷,通常位于骨突出部位,由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。2016年最新壓瘡指南將壓瘡更名為壓力性損傷，指出其是發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷,通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處。壓瘡的定義核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY垂直壓力剪切力摩擦力1.力學(xué)因素垂直壓力、摩擦力和剪切力壓瘡發(fā)生的原因核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1、力學(xué)因素垂直壓力：持續(xù)垂直壓力是造成壓瘡的最主要原因。當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓（16-32mmHg）時(shí)，血流阻斷，持續(xù)時(shí)間＞2h，造成組織壞死。

壓力（kPa/mmHg）

持續(xù)時(shí)間

組織損傷

9.33/70

1~2h

局部缺血

9.33/70

>2h

不可逆損傷32/240

間歇性緩解

輕微變化壓力＋持續(xù)時(shí)間－－－－壓瘡壓瘡發(fā)生的原因核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

平臥位時(shí)，足跟所受壓力為50—94mmHg側(cè)臥位90度時(shí)，股骨大轉(zhuǎn)子所受壓力為55—95mmHg坐在沒(méi)有坐墊的椅子上，坐骨結(jié)節(jié)所受壓力為300—500mmHg1、力學(xué)因素壓瘡發(fā)生的原因核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY75mHg（10KPa）50mmHg（6.7KPa）40-60mmHg（5.3-8.0KPa）人體小動(dòng)脈端壓力16-32mmHg(2.1-4.3KPa)壓瘡發(fā)生的原因核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1、力學(xué)因素摩擦力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。臨床上床面皺褶不平、存在渣屑，或搬運(yùn)時(shí)拖、拽、扯、拉患者，均產(chǎn)生較大摩擦力。壓瘡發(fā)生的原因核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1、力學(xué)因素剪切力是引起壓瘡的第二位因素。是與組織表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力是骶骨壓瘡的主要原因壓瘡發(fā)生的原因核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1、力學(xué)因素剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，因此它比垂直壓力更具危害。如仰臥患者抬高床頭時(shí)身體下滑傾向，坐輪椅患者的身體前移傾向，均能在骶骨及坐骨結(jié)節(jié)部產(chǎn)生較大的剪切力。最常發(fā)生在斜坡臥位：床頭抬高51—57cm時(shí)壓瘡發(fā)生的原因核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY2、理化因素對(duì)皮膚的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損，繼發(fā)感染。壓瘡發(fā)生的原因核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY3、全身營(yíng)養(yǎng)障礙

營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。4、矯形器械使用不當(dāng)壓瘡發(fā)生的原因核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY評(píng)估時(shí)機(jī)及目的

及時(shí)（入院8小時(shí)內(nèi)）、動(dòng)態(tài)、客觀、綜合、有效地進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，判斷危險(xiǎn)因素、識(shí)別壓瘡發(fā)生的高危人群及確定易患部位，從而對(duì)壓瘡高危人群制定并采取個(gè)體化預(yù)防措施，這是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。2.危險(xiǎn)因素評(píng)估內(nèi)容包括①皮膚狀態(tài)評(píng)估；②行為/行動(dòng)能力評(píng)估；③灌注及氧合；④營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；⑤皮膚潮濕度；⑥其他：年齡、體溫、感覺(jué)、血液學(xué)指標(biāo)及健康狀況。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY國(guó)內(nèi)臨床上最常用的評(píng)估工具Nonton評(píng)估表：特別適用于評(píng)估老年患者Braden評(píng)估表：國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛Waterlow評(píng)估表：敏感性高，特別適用于ICU危重病人及手術(shù)病人的壓瘡危險(xiǎn)預(yù)測(cè)。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEYBraden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表

1、此評(píng)分法適用于感覺(jué)障礙、活動(dòng)障礙、長(zhǎng)期臥床、身體局部組織長(zhǎng)期受壓、老年患者、二便失禁患者等.2、總分值范圍為6～23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分≤18分,提示患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施。評(píng)分

15～18分，輕度危險(xiǎn)；13～14分，中度危險(xiǎn)；

10～12分，高度危險(xiǎn)；9分及以下，極度危險(xiǎn)。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEYBraden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEYNorton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表也是目前公認(rèn)用于預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的有效評(píng)分方法，特別適用于老年患者的評(píng)估。Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估5個(gè)方面的壓瘡危險(xiǎn)因素：身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、靈活程度及失禁情況。總分值范圍為5～20分，分值越少，表明發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分≤14分，提示易發(fā)生壓瘡。由于此評(píng)估表缺乏營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，故臨床使用時(shí)需補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEYNorton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY活動(dòng)/移動(dòng)能力評(píng)估考慮到如下因素對(duì)壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的影響：灌注及氧合較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)皮膚潮濕度增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY考慮到如下因素，對(duì)壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響：體溫升高年齡增長(zhǎng)感官認(rèn)知血液學(xué)指標(biāo)總的健康狀態(tài)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY皮膚、組織狀態(tài)的評(píng)估：對(duì)有存在風(fēng)險(xiǎn)的患者--進(jìn)行全面評(píng)估--八小時(shí)內(nèi)完成。確認(rèn)有風(fēng)險(xiǎn)的患者：檢查皮膚有紅斑。鑒定的方法：指壓法、透明壓板法每次評(píng)估時(shí)膚色較深的要注意如下因素：皮溫、水腫、與周?chē)M織的硬度改變、有無(wú)疼痛。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY對(duì)醫(yī)療器械下方和周?chē)軌浩つw，至少每天檢查兩次。尿管、氣管插管、呼吸面罩等壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性因素評(píng)估核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處及皮膚皺褶處。和體位有關(guān)枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部仰臥位壓瘡的好發(fā)部位核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)

側(cè)臥位壓瘡的好發(fā)部位核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓乳房（女性）生殖器（男性）壓瘡的好發(fā)部位核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY坐位壓瘡的好發(fā)部位核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1.神志不清和使用鎮(zhèn)靜劑的病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者

、水腫病人5.疼痛病人6.石膏固定病人、活動(dòng)受限7.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人等壓瘡高危人群核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY要求做到：“六勤一好”，嚴(yán)格床頭交接班，確保措施到位避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免摩擦力和剪切力的作用避免潮濕等不良刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入鼓勵(lì)患者活動(dòng)壓瘡的預(yù)防核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY六勤勤觀察勤翻身勤擦洗勤整理勤更換勤交班壓瘡的預(yù)防核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1.

定時(shí)翻身，2h一次（必要時(shí)1h或30min），建床頭翻身卡（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓，間歇性解除壓力（定時(shí)翻身）是預(yù)防壓瘡的最有效措施

翻身技巧

*側(cè)臥位成30°角

由Guttmann1995年首次提出，現(xiàn)已被作為一種有效的預(yù)防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用.受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據(jù)：壓力=體重*sin30°).壓瘡的預(yù)防核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

翻身記錄卡

姓名：王曉床號(hào)：5日期/時(shí)間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者13/48:00左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410:00平臥位局部皮膚無(wú)發(fā)紅，良好趙蘭13/412:00右側(cè)臥位良好趙蘭13/413:00平臥位良好趙蘭13/415:00左側(cè)臥位良好趙蘭壓瘡的預(yù)防核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY2.

保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓，間歇性解除壓力（定時(shí)翻身）是預(yù)防壓瘡的最有效措施減壓用品：氣墊床、水床、海綿墊、小墊子、膠枕、枕頭間歇充氣床墊水膠體敷料泡沫敷料減壓貼海綿墊壓瘡的預(yù)防核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY減壓用品壓瘡的預(yù)防核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY3.

正確使用石膏、繃帶及夾板固定：松緊適宜、做好襯墊、嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓，間歇性解除壓力（定時(shí)翻身）是預(yù)防壓瘡的最有效措施壓瘡的預(yù)防核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY（二）減少摩擦力和剪切力的作用抬高床頭不超過(guò)30°,用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低?？赏ㄟ^(guò)提起床單來(lái)抬高病人以減少摩擦。潤(rùn)滑劑、透明膜或水膠體敷料可降低摩擦傷水膠體敷料能明顯降低剪切力壓瘡的預(yù)防核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY（三）避免潮濕等不良刺激

（四）促進(jìn)局部血液循環(huán)

（五）增加營(yíng)養(yǎng)攝入

（六）鼓勵(lì)患者活動(dòng)

壓瘡的預(yù)防核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEYⅠ期病變僅累及表皮層。皮膚完整，表現(xiàn)為在骨突部位出現(xiàn)指壓不變白的

紅斑，與周?chē)Ｆつw界限清楚。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEYⅡ期

病變累及真皮層，未達(dá)皮下。表現(xiàn)為淺表的開(kāi)放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色或紅色，潮濕。也可表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破損的漿液水皰。

但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

Ⅲ期病變累及皮膚全層，筋膜未損，全層皮膚缺失?？梢?jiàn)皮

下脂肪，骨肌腱、肌肉并未外露，可有腐肉或（和）焦痂。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEYⅣ期病變深及筋膜、肌肉和骨骼。全層皮膚和組織缺損形成的潰瘍，

伴有可見(jiàn)或可觸及的筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨外露，

局部也可有腐肉和/或焦痂。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY不可分期深度未知。全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋

了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)Ⅲ

期或Ⅳ期壓瘡。否則無(wú)法判斷實(shí)際深度,也無(wú)法分期。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY可疑深部組織損傷深度未知。皮膚完整且褪色的局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或栗色，或

形成充血性水皰。此部位與鄰近組織相比，先出現(xiàn)痛感、發(fā)硬、糜爛、

松軟、發(fā)熱或發(fā)涼，進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)在深色創(chuàng)面上出現(xiàn)扁薄（細(xì)?。?/p>

的水皰，該創(chuàng)面可進(jìn)一步演變,可覆有一薄層焦痂。即便使用最佳的治療方法,也會(huì)迅速出現(xiàn)深層組織的暴露。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY壓瘡的分期：2016年的壓瘡指南將“壓瘡”改為“壓力性損傷”，分期改為：2014年損傷部位2016年Ⅰ期壓瘡表皮

1期壓力性損傷Ⅱ期壓瘡真皮

2期壓力性損傷Ⅲ期壓瘡皮膚全層

3期壓力性損傷Ⅳ期壓瘡肌腱、骨骼外露

4期壓力性損傷不可分期——不可分期可疑深部組織損傷——深部組織損傷壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY壓瘡的處理原則1.鑒定壓瘡的成因2.排除/減少引起壓瘡的因素3.確定臨床目標(biāo)——根據(jù)整體病情/預(yù)后4.根據(jù)壓瘡分期進(jìn)行處理壓瘡的治療與護(hù)理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周?chē)M織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。1.保護(hù)2.促進(jìn)血運(yùn)1.完全減壓2.清潔傷口：生理鹽水3、可以不用任何敷料。4、選擇敷料：減少局部摩擦、防水、保護(hù)皮膚、止痛。可選用：薄的水膠體敷料、減壓敷料、透明敷料等。

傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案I期壓瘡處理壓瘡的治療與護(hù)理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表，開(kāi)放的潰瘍;傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或瘀腫。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。1.促進(jìn)上皮爬行2.保護(hù)新生上皮組織1.完全減壓2.生理鹽水清洗傷口或皰皮下創(chuàng)面，蘸干傷口周?chē)つw。3.直徑＜2cm的水泡讓其自行吸收；直徑＞2cm的水泡局部消毒后，在水泡的最下端用5號(hào)小針頭穿刺并抽吸出液體并表面覆蓋水膠體敷料；4.滲出液較少時(shí)，使用水膠體敷料覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使用泡沫敷料覆蓋。

傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案II期壓瘡處理壓瘡的治療與護(hù)理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEYII期壓瘡處理壓瘡的治療與護(hù)理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY全皮層缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉，但未涉及深部肌肉；可有潛行和竇道。1.清除腐肉2.減少死腔3.促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)4.預(yù)防和控制感染1.完全減壓2.生理鹽水清洗傷口3.選擇清創(chuàng)方式：自溶清創(chuàng)、銳器清創(chuàng)或聯(lián)合清創(chuàng)等。刮去或剪除腐肉，使用水凝膠敷料+泡沫敷料或銀離子敷料4.經(jīng)過(guò)以上處理，傷口床變?yōu)榧t色后，使用藻酸鹽敷料填充，外層覆蓋泡沫敷料或銀離子敷料。

傷口特點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)處理方案III期壓瘡處理壓瘡的治療與護(hù)理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深入肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。1.清除焦痂和腐肉2.保護(hù)暴