中國幽門螺桿菌治療共識

中國幽門螺桿菌治療共識.關(guān)于幽門螺桿菌（Hp）發(fā)現(xiàn)：2005年10月3日，諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎獲得者：

澳大利亞科學(xué)家巴里馬歇爾和羅賓沃倫

關(guān)于幽門螺桿菌（Hp）螺旋形，微厭氧生長條件苛刻關(guān)于幽門螺桿菌（Hp）1999年《海南共識》

2003年《桐城共識》

2007年《廬山共識》

2012井岡山會議：《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證

1．消化性潰瘍——最重要

促進(jìn)潰瘍愈合降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證

2胃MALT淋巴瘤——80％以上Hp陽性

根除Hp：Hp陽性早期胃MALT淋巴瘤的一線治療

（井岡山會議專家強(qiáng)烈推薦以上兩種情況：根除Hp）

幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證3.

Hp陽性慢性胃炎伴消化不良

癥狀——長期緩解優(yōu)于其他任何治療

幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證

4．慢性胃炎伴胃粘膜萎縮或糜爛

消除炎癥反應(yīng)，使萎縮發(fā)展減慢或停止并使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)，但腸化生難以逆轉(zhuǎn)幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證5、早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除

6、需長期服用質(zhì)子泵抑制劑者(PPI)

胃炎類型發(fā)生改變：胃竇為主胃炎——胃體為主胃炎胃體萎縮為主的低胃酸或無酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險性顯著升高。

幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證7．胃癌家族史胃癌——Hp感染、環(huán)境因素、遺傳因素胃癌患者一級親屬的遺傳易感性較高根除Hp可以消除胃癌發(fā)病，從而提高預(yù)防效果

幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證8.計劃長期服用非甾體類抗炎藥（NSAID）（包括低劑量阿司匹林）

兩個獨(dú)立危險因素：

（1）Hp感染（2）服用NSAID、包括阿司匹林

幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證9.Hp感染與不明原因的缺鐵性貧血相關(guān)，根除Hp：增加血紅蛋白水平升高特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板計數(shù)幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證10.個人要求治療年齡＜45歲且無報警癥狀者，支持根除Hp年齡＞45歲或有報警癥狀者，需先行內(nèi)鏡檢查

幽門螺桿菌的檢測方法

1.RUT（胃粘膜組織尿素酶試驗）：檢測結(jié)果受試劑pH值、取材部位、組織大小、細(xì)菌量、觀察時間、環(huán)境溫度等因素影響。同時取2塊組織進(jìn)行檢測（胃竇和胃體各1塊）。

幽門螺桿菌的檢測方法

2．組織學(xué)檢測：檢測Hp的同時，可對胃粘膜病變進(jìn)行診斷免疫組化染色特異性高HE染色可作病理診斷

幽門螺桿菌的檢測方法3.細(xì)菌培養(yǎng)：復(fù)雜、耗時培養(yǎng)檢測特異性高可進(jìn)行藥敏試驗和細(xì)菌學(xué)研究幽門螺桿菌的檢測方法

4.

UBT（尿素呼氣試驗）檢測準(zhǔn)確性高，易于操作可反映全胃Hp感染狀況UBT檢測值處于臨界附近時，結(jié)果不可靠，可間隔一段時間后再次檢測或用其他方法檢測幽門螺桿菌的檢測方法5．糞便抗原檢測：有較好的敏感性和特異性可用于Hp治療前診斷和治療后復(fù)查操作安全、簡便國際共識認(rèn)為該方法的準(zhǔn)確性可與呼氣試驗媲美。幽門螺桿菌的檢測方法

6．血清抗體檢測：只是應(yīng)用于人群普查，不能反映是否現(xiàn)癥感染和治療后復(fù)查是否根除幽門螺桿菌的檢測方法需要注意的問題：避免藥物對檢測的影響不同疾病狀態(tài)對檢測結(jié)果會產(chǎn)生影響

胃粘膜腸化生組織中Hp檢出率低，病理提示存在活動性炎癥時高度提示有Hp感染；活動性消化性潰瘍患者排除NSAID，Hp感染的可能性＞95％。在上述情況下，如Hp檢測陰性，要高度懷疑假陰性。幽門螺桿菌根除治療

1．流行病學(xué)和耐藥率調(diào)查

調(diào)查表明，我國Hp感染率總體上仍然很高，成人感染率達(dá)到40％~60%

2007年廬山共識推薦的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率：（PPI＋克拉霉素＋阿莫西林）及（PPI＋克拉霉索＋甲硝唑）根除率已低于或遠(yuǎn)低于80％。

幽門螺桿菌根除治療

2．國際上新推薦的根除方案:

序貫療法:（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI＋克拉毒索＋甲硝唑，共10d）伴同療法：（同時服用PPI＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝唑）

幽門螺桿菌根除治療

3.在Hp高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視：

經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案:鉍劑＋PPI＋四環(huán)素＋甲硝唑

在最新的國際共識中，一線方案在克拉毒素高耐藥率地區(qū),首先推薦鈔劑四聯(lián)方案，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法

幽門螺桿菌根除治療有研究顯示：（劉展等，國際消化病雜志，2014，34（149-150）三聯(lián)療法組（埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素）四聯(lián)療法10d療程組（鉍劑+埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素）四聯(lián)療法14d療程組（鉍劑+埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素）

例數(shù)P三聯(lián)療法2513（52.00）12（48.00）0.007a四聯(lián)療法合計6553（81.54）12（18.46）10d療程組3024（80.00）6（20.00）1.000b14d療程組3529（82.86）6（17.14）（注：a表示三聯(lián)與四聯(lián)療法組總體比較，b表示四聯(lián)10d與14d療程組比較）Hp陰性（%）陽性（%）幽門螺桿菌根除治療4.鉍劑的安全性：鉍劑安全性的薈萃分析表明:在根除Hp治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不良反應(yīng)相比，糞便黑色（鉍劑顏色）有差異提出短期（1一2周）服用鉍劑有相對高的安全性幽門螺桿菌根除治療5.在根除Hp治療的6種抗菌藥物中阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素耐藥率低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥（可重復(fù)應(yīng)用）克拉霉索、甲硝唑和左氧氟沙星耐藥率高,治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）幽門螺桿菌根除治療5.（一）根除方案組成

推薦鉍劑＋PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法：

4種組成方案：

（1）阿莫西林＋克拉霉素；

（2）阿莫西林＋左氧氟沙星；

（3）阿莫西林＋呋喃唑酮；

（4）四環(huán)素＋甲硝唑或呋喃唑酮。

青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：

（1）克拉霉素＋左氧氟沙星；

（2）克拉霉素＋呋喃唑酮；

（3）四環(huán)素＋甲硝唑或呋喃唑酮；

（4）克拉霉素＋甲硝唑。

青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治療根除率

幽門螺桿菌根除治療（二）一線和二線療法問題

上述4種為非青霉素過敏者推薦的方案均有較高根除率，其他方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，難以劃分一線、二線方案。具體操作可根據(jù)藥品的可獲得性、費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)等因素綜合考慮，選擇其中的1種方案作為初次治療.如初次治療失敗，可在剩余的方案中再選擇1種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。

幽門螺桿菌根除治療（三）根除治療的療程

秘劑四聯(lián)療法延長療程可提高療效推薦的療程為10d或14d，放棄7d方案

幽門螺桿菌根除治療（四）兩次治療失敗后的治療

需要評估根除治療的風(fēng)險-獲益比胃MALT淋巴瘤、有并發(fā)癥史的消化性潰瘍、有胃癌危險的胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎等），有胃癌家族史者，根除Hp獲益較大。幽門螺桿菌根除治療需注意的問題：1．強(qiáng)調(diào)個體化治療：

伴隨疾病:影響藥物代謝、排泄，增加不良反應(yīng)年齡:高齡患者增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率,降低獲益率

幽門螺桿菌根除治療2.補(bǔ)救治療:建議間隔2一3個月。

3.需告知：根除方案潛在不良反應(yīng)和服藥依從性的重