高脂血癥藥物治療

關(guān)于高脂血癥藥物治療2前言

隨著人們生活水平提高，攝取的高蛋白、高膽固醇及高糖分食物越來越多，從而導(dǎo)致高脂血癥群體急劇增大，高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化癥形成的前提，與心腦血管疾病、腎臟疾病的發(fā)病率和病死率之間存在著明顯的相關(guān)關(guān)系。第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3

高脂血癥患者越來越趨于年輕化，血脂的高峰往往是在50到70歲之間，而現(xiàn)在50歲以下人群發(fā)病率不斷升高，甚至兒童中也有近10%血脂升高，且高脂血癥的總發(fā)生率還有逐漸上升的趨勢。因此，安全有效的降脂藥物開發(fā)是目前全球藥物研究熱點(diǎn)之一。第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天4主要內(nèi)容高脂血癥概述高脂血癥臨床用藥分類高脂血癥治療藥物風(fēng)險(xiǎn)及防范第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天5高脂血癥概述血脂：人體血漿內(nèi)所含脂質(zhì)的總稱。中性脂肪血脂膽固醇甘油三酯磷脂

類脂類固醇固醇糖脂臨床上一般只測定此兩項(xiàng)第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天6血漿脂蛋白：由蛋白質(zhì)（載脂蛋白）和甘油三酯、膽固醇、磷脂等組成的球形大分子復(fù)合物。血漿脂蛋白血漿脂質(zhì)代謝紊亂乳糜微粒（CM）濃度＞正常極低密度脂蛋白（VLDL）濃度＞正常中間密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）濃度＞正常高密度脂蛋白（HDL）濃度＜正常第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天7高脂血癥:是指人體內(nèi)的脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常，使血液中一種或幾種脂質(zhì)高于正常范圍，可表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥或幾種兼有的混合型。第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天8血脂異常實(shí)驗(yàn)室診斷測定空腹?fàn)顟B(tài)下（禁食12-14小時(shí)）血漿或血清：

TC(所有脂蛋白中膽固醇的總和)

TG（所有脂蛋白中甘油三酯的總和）

LDL-C（LDL中的膽固醇的含量）

HDL-C（HDL中的膽固醇的含量）決定治療前，至少有兩次血脂檢查的結(jié)果！第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天9血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：指標(biāo)項(xiàng)目合適范圍(mmol/L)邊緣升高(mmol/L)升高(mmol/L)TC＜5.185.18～6.19≥6.22TG＜1.701.70～2.25≥2.26LDL-C＜3.373.37～4.12≥4.14HDL-C≥1.04/≥1.55※

HDL-C<1.04mmol/L為降低?！吨袊扇搜惓７乐沃改希?007年）》第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天10高脂血癥分類

從臨床上分：

高膽固醇血癥：血清TC水平增高混合型高脂血癥：血清TC與TG水平均增高高甘油三酯血癥：血清TG水平增高低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平減低第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天11從病因上分：原發(fā)性血脂代謝紊亂:

遺傳缺陷(家族性脂代謝紊亂)。繼發(fā)性血脂代謝紊亂:

繼發(fā)于糖尿病、高血壓、肥胖、肝腎疾病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，或與其他因素（飲酒、吸煙、飲食、情緒活動(dòng)）有關(guān)。第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天12高脂血癥臨床用藥分類HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）

苯氧芳酸類（貝特類）

膽酸螯合劑（樹脂類）

煙酸類

天然降血脂藥第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天13一、HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）藥理作用

競爭性的抑制體內(nèi)膽固醇合成過程中限速酶（HMG-CoA還原酶）活性，從而阻斷膽固醇的生成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面的LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝。TCLDL-CTGVLDLHDL-C第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天14應(yīng)用：適用于膽固醇(TC)及低密度脂蛋白(LDL-C)增高的患者，應(yīng)用最廣；為冠心病的二級(jí)預(yù)防和治療的首選藥；既能有效防止動(dòng)脈粥樣硬化，又可降低心肌梗塞與中風(fēng)發(fā)生率；提高骨礦化度(骨密度)，有利于中老年人預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天15不良反應(yīng)：胃腸道癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高肌肉疼痛橫紋肌溶解急性腎衰竭第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天16主要藥品品種洛伐他?。?0-80mg/日）辛伐他?。?-40mg/日）第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天17

阿托伐他汀（10-80mg/日）普伐他?。?0-40mg/日）第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天18

氟伐他?。?0-40mg/日）西立伐他汀（拜斯亭）

已撤市第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天19二、苯氧芳酸類（貝特類）

藥理作用：激活過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）α，誘導(dǎo)脂蛋白脂酶表達(dá)，促進(jìn)VLDL、乳糜微粒等富含甘油三酯的脂蛋白顆粒中甘油三酯成分的水解。減少肝臟中VLDL的合成與分泌。TGVLDL-CTCLDL-CHDL-C第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天20應(yīng)用：適應(yīng)于高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。苯扎貝特能降低心肌梗死后存活的年輕病人冠心病事件的發(fā)生率。第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天21不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)皮疹血白細(xì)胞減少一過性轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶升高長期服用本類藥應(yīng)監(jiān)測肝腎功能第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天22主要藥物品種：苯扎貝特（0.2g，tid，緩釋型0.4g，每晚一次）

非諾貝特（0.1g，tid）第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天23

吉非貝齊氯貝丁酯副作用大，臨床已少用！第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天24三、膽酸螯合劑（樹脂類）藥理作用阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進(jìn)膽酸或膽固醇隨糞便排出。反饋性上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL受體表達(dá)，因而加速血漿LDL分解代謝，使血漿TC和LDL-C濃度降低。第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天25應(yīng)用：該類藥物對(duì)甘油三酯無降低作用甚或稍有升高，故僅適應(yīng)于單純高膽固醇血癥，或與其他降脂藥物合用治療混合型高脂血癥。延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)展，減少冠心病死亡危險(xiǎn)性，降低非致死性急性心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)性。第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天26

不良反應(yīng)：

消化道不良反應(yīng)：如惡心、厭食、便秘，大劑量時(shí)可致脂肪痢。干擾其他藥物吸收。（葉酸、地高辛、貝特類、他汀類、維生素等）第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天27主要藥物品種考來烯胺（消膽胺）考來替泊（降膽寧）第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天28四、煙酸類藥理作用

煙酸屬B族維生素，在體內(nèi)煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）輔酶系統(tǒng)中轉(zhuǎn)變?yōu)镹AD后發(fā)揮降脂效應(yīng)。

TGVLDL-CTCLDL-CHDL-C第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天29應(yīng)用：適用于高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥。防止冠脈病變的進(jìn)展，促使已有的冠脈病變逆轉(zhuǎn)，降低冠心病事件的發(fā)生率。第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天30不良反應(yīng)面部潮紅、瘙癢胃腸道癥狀偶發(fā)肝功能損害消化性潰瘍惡化糖尿病患者一般不宜用第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天31主要藥物品種煙酸阿昔莫司（氧甲吡嗪）第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天32五、天然降血脂藥脂必妥：紅曲與山楂提取物，“中國他汀”藻酸雙酯鈉：海帶提取物ω-3脂肪酸：魚油制劑，如多烯康月見草油軟膠囊和蘇子油軟膠囊

其它：銀杏葉提取物、絞股藍(lán)總皂甙、血脂康膠囊、大豆異黃酮第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天33

飲食調(diào)節(jié)目的：保持合適的體重，降低過高的血脂，兼顧其他不健康的飲食結(jié)構(gòu)，如限制食鹽量。方式：控制總熱卡量；減低脂肪，尤其膽固醇和飽和脂肪酸攝入量；適當(dāng)增加蛋白和碳水化合物的比例。高脂血癥的非藥物防治措施第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天34生活方式改變增加有規(guī)律體育活動(dòng)限制飲酒、禁烈性酒戒煙第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天35高膽固醇血癥：治療方案生活方式改變（減輕體重，體力活動(dòng)，戒煙，限制飲酒）。上述治療不滿意時(shí)用藥物治療。選用他汀類，或樹脂類，治療不滿意時(shí)可用該二類藥物聯(lián)合治療。第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天36高甘油三酯血癥：治療方案生活方式改變（減輕體重，體力活動(dòng)，戒煙，限制飲酒）上述治療不滿意時(shí)用藥物治療選用貝特類，或煙酸第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天37混合性高脂血癥：治療方案生活方式改變（減輕體重，體力活動(dòng)，戒煙，限制飲酒）。上述治療不滿意時(shí)用藥物治療。如以TG增高為主，選用貝特類或煙酸。如以LDL-C或TC增高為主，選用他汀類。LDL-C/TC和TG均顯著增高者可聯(lián)合治療。第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天38低高密度脂蛋白血癥：治療方案生活方式改變（減輕體重，體力活動(dòng)，戒煙，限制飲酒）。上述治療不滿意時(shí)用藥物治療。選用貝特類，或煙酸,治療不滿意時(shí)可用該二類藥物聯(lián)合治療。注意是否合并高甘油三酯血癥。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天39糖尿病合并高脂血癥：治療方案常為高甘油三酯,低高密度脂蛋白,及高低密度脂蛋白LDL-C目標(biāo)值應(yīng)<100mg/dL在控制糖尿病的同時(shí)用降脂藥物治療選用他汀類,貝特類,或聯(lián)合治療第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天40高脂血癥治療藥物風(fēng)險(xiǎn)及防范拜斯亭事件

拜斯亭與吉非貝齊藥品合用有發(fā)生橫紋肌溶解不良反應(yīng)的危險(xiǎn),拜耳公司主動(dòng)將拜斯亭從市場上撤回。第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天41不良反應(yīng)

他汀類：頭痛、頭暈、失眠、抑郁、消化不良、短暫性大便習(xí)慣改變、惡心、肝腎功能損害、肌肉酸痛、橫紋肌溶解、黑尿、腎衰竭等;

貝特類：惡心、腹脹、腹瀉、嗜睡、乏力、脫發(fā)、頭痛、頭暈、失眠、白細(xì)胞減少、皮疹、瘙癢，偶爾出現(xiàn)肌無力、肌肉疼痛、肌痙攣和陽痿、轉(zhuǎn)氨酶升高等;高脂血癥治療藥物風(fēng)險(xiǎn)第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天42

煙酸類:

皮膚紅斑、熱感、瘙癢、胃腸道不適，誘發(fā)出血，加重潰瘍病、肝功能損害、體位性低血壓、高尿酸血癥、急性痛風(fēng)等;

膽酸螯合劑：脂肪吸收不良、胃腸道不適、腹瀉等。第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天43藥物間誘發(fā)副作用他汀類藥物與其他藥物合用時(shí)，其他藥物成為其誘發(fā)副作用的關(guān)鍵因素。（環(huán)孢素、紅霉素、克拉霉素、奈法唑酮、抗真菌藥和蛋白酶抑制劑，如安普那韋，奈非那韋等，貝特類、煙酸）其它誘發(fā)因素：肝功能不全