醫(yī)院病歷質(zhì)控系統(tǒng)需求方案

醫(yī)院病歷質(zhì)控系統(tǒng)需求方案一、項目背景加強信息系統(tǒng)對臨床決策的支持和不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，故而醫(yī)院以更高的評級標準來衡量和推進醫(yī)院信息化建設(shè)和實際應(yīng)用。二、建設(shè)原則頂層設(shè)計、分步實施：任何一個信息系統(tǒng)的建設(shè)都不可能是一蹴而就，數(shù)字化智慧醫(yī)院信息化建設(shè)是一個龐大的、復(fù)雜的、長期的系統(tǒng)工程，更需要先做一個整體的規(guī)劃，無論從戰(zhàn)略上或從戰(zhàn)術(shù)上，從硬件上或從軟件上都必須先進行整體的調(diào)研和規(guī)劃，才能為后續(xù)的建設(shè)指明道路和打下基礎(chǔ)。同時，醫(yī)院信息化的建設(shè)過程是一個長期的過程，必須分成多個階段來完成，以保證系統(tǒng)建設(shè)的可行性和可控性，因此我們必須在總體規(guī)劃的指導(dǎo)下，對整個過程進行科學(xué)地劃分多個實施階段，逐步完成醫(yī)院信息化各項工程的建設(shè)。滿足需求、適度冗余：根據(jù)國內(nèi)諸多醫(yī)院建設(shè)情況，結(jié)合我院以往信息化建設(shè)經(jīng)驗，大型三級醫(yī)院的數(shù)字化智慧醫(yī)院建設(shè)往往需要三到五年左右的時間，因此在進行數(shù)字化建設(shè)規(guī)劃時應(yīng)具有一定的前瞻性，適度超前，軟件方面要考慮到今后技術(shù)的發(fā)展水平和成熟程度，硬件方面要根據(jù)醫(yī)院規(guī)模化發(fā)展適度超前。標準先行、安全為本：在新醫(yī)改方案發(fā)布后，我國衛(wèi)生信息化在標準建設(shè)方面取得了階段性突破與成果，電子健康檔案、電子病歷和數(shù)據(jù)字典等標準和規(guī)范相繼出臺。這些標準規(guī)范雖不強制執(zhí)行，但對于醫(yī)院信息化建設(shè)的方案制定、工程招投標和系統(tǒng)實施具有重要的指導(dǎo)意義。我院信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)積極向統(tǒng)一的國家規(guī)范與標準靠攏，還沒有標準的，也要“不等不靠”，積極試點積累經(jīng)驗。只有這樣，我院的信息系統(tǒng)才有持續(xù)發(fā)展的生命力，醫(yī)療數(shù)據(jù)才能達到診療信息的整合、無障礙流動及共享利用，最終實現(xiàn)醫(yī)改提出的“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”的總體目標。智能管理、科學(xué)發(fā)展：以智能型信息系統(tǒng)，提升管理可及性。同時注重發(fā)展——提升我院信息體系的將來擴展能力的同時，滿足與國家、省、市各級衛(wèi)生平臺的資源協(xié)同共享能力，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)動和協(xié)同發(fā)展。轉(zhuǎn)變觀念、以人為本：從“面向業(yè)務(wù)管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楸尽?，即在滿足患者、臨床業(yè)務(wù)人員、醫(yī)院管理者等各個層面的要求的基礎(chǔ)上，提高工作效率，方便操作。最終，在保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)之上，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收，讓患者滿意，讓職工滿意。三、技術(shù)要求1、系統(tǒng)要求1.1架構(gòu)要求項目整體架構(gòu)采用實時數(shù)據(jù)倉庫為中心的技術(shù)架構(gòu)，集成ETL技術(shù)、OLAP技術(shù)、報表技術(shù)、基于深度學(xué)習(xí)的數(shù)據(jù)挖掘和NLP技術(shù)，有效保障數(shù)據(jù)的時效性、準確性和易用性。1.2技術(shù)要求（1）技術(shù)分析系統(tǒng)支持多級緩存策略，實現(xiàn)接口的快速響應(yīng)、可提供高并發(fā)、高可用的服務(wù)，系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)加密服務(wù)、訪問控制等服務(wù)，保存業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的安全性。（2）數(shù)據(jù)可靠性系統(tǒng)上線后，保證數(shù)據(jù)庫的安全、穩(wěn)定性，數(shù)據(jù)庫管理員定期備份數(shù)據(jù)庫，采用良好的備份策略，以維持數(shù)據(jù)的安全性；和保證數(shù)據(jù)庫穩(wěn)定，順暢，高效的運行。盡最大的努力減少由于數(shù)據(jù)丟失或損壞造成的業(yè)務(wù)系統(tǒng)宕機，須從備份方面做好基本的保障工作。用戶賬戶的安全性需要在系統(tǒng)以及運行管理機制上予以保證，對某些關(guān)鍵數(shù)據(jù)需要采用高可靠的、防篡改的密碼加密算法。系統(tǒng)具有抵御外界環(huán)境和人為操作失誤的能力；有足夠的防護措施，防止非法用戶侵入。（3）易用性系統(tǒng)的管理、操作界面應(yīng)友善、易于使用，對使用人員的培訓(xùn)時間保持在較短的時間內(nèi)。系統(tǒng)應(yīng)提供系統(tǒng)使用手冊或操作視頻來幫助用戶熟悉系統(tǒng)的使用。（4）備份及恢復(fù)系統(tǒng)具備積極有效的備份和恢復(fù)機制，保證系統(tǒng)的正常運行。（5）響應(yīng)速度快高峰期操作系統(tǒng)時無明顯等待時間，查詢操作進行預(yù)處理以加快查詢速度。額定用戶同時運行時不能出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象。各類日報表統(tǒng)計及日常查詢響應(yīng)時間快，日常操作的系統(tǒng)響應(yīng)時間不得超過5秒。（6）數(shù)據(jù)完整性所有操作均需支持事務(wù)，不能產(chǎn)生垃圾數(shù)據(jù)。（7）項目對接系統(tǒng)支持與醫(yī)院集成平臺、HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、一體化系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、各類檢查系統(tǒng)如PACS、B超、心電等系統(tǒng)對接的各類接口，按醫(yī)院系統(tǒng)接入的標準規(guī)范要求實現(xiàn)。1.3標準和規(guī)范要求為了保證系統(tǒng)的開放性，以及集成的實現(xiàn)，系統(tǒng)遵從以下標準和要求：醫(yī)院信息平臺應(yīng)用功能指引；醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)用技術(shù)指引；全國醫(yī)院信息化建設(shè)標準與規(guī)范（試行）；國家衛(wèi)健委《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》；國家衛(wèi)健委《醫(yī)院信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評》；國家衛(wèi)健委《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》；支持TCP/IP協(xié)議、HTTP、HTTPS；對數(shù)據(jù)庫的訪問支持ODBC，COM和JDBC；支持XML、WebService；支持HL7；支持ICD-10、SNOMED、ASTM協(xié)議等國際信息交換標準；DICOM標準；支持UNICODE編碼；1.4操作系統(tǒng)要求服務(wù)器可以采用符合OSF的POSIX標準的Unix、Linux、Windows等操作系統(tǒng)。工作站可以采用與服務(wù)器相同的操作系統(tǒng)或基于Windows的操作系統(tǒng)。數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)支持要求；支持主流廠商的硬件及操作系統(tǒng)平臺；支持Unix、Linux、Windows操作系統(tǒng)，支持B/S的體系結(jié)構(gòu)；支持關(guān)系模型，支持分布式處理；支持主流的網(wǎng)絡(luò)協(xié)議（TCP/IP、IPX/SPX、NETBIOS及混合協(xié)議等）；支持Oracle、SQLServer等主流數(shù)據(jù)庫對接，對院內(nèi)各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)聚合、數(shù)據(jù)解析、字段映射、數(shù)據(jù)清洗等操作，采用ETL數(shù)據(jù)抽取方式實現(xiàn)復(fù)制庫中的運行數(shù)據(jù)的抽取。2、系統(tǒng)軟件模塊要求序號模塊名稱數(shù)量單位醫(yī)生端功能1套病歷審核端功能1套統(tǒng)計與分析端功能1套配置引擎1套權(quán)限配置1套質(zhì)控規(guī)則-形式質(zhì)控1套質(zhì)控規(guī)則-內(nèi)涵質(zhì)控1套四、系統(tǒng)軟件功能要求1、病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)建設(shè)內(nèi)容系統(tǒng)模塊功能描述醫(yī)生端功能實時提醒當醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)編輯病歷點擊保存，即刻以插件形式提供實時質(zhì)控提醒。無需進入單獨的病歷質(zhì)控程序就可查看實時質(zhì)控內(nèi)容。小圖標提醒實時展示病歷問題數(shù)，點擊小圖標可以打開浮窗查看更詳細的質(zhì)控結(jié)果信息。浮窗提醒可以根據(jù)配置的評分表展示病歷分數(shù)與等級。展示問題匯總數(shù)量；并分類展示各個文書的問題數(shù)量，包含：入院記錄；首次病程記錄；病程記錄；談話記錄；手術(shù)管理；出院記錄等模塊?？烧故镜卿涐t(yī)生的待反饋病例數(shù)量及待反饋問題總數(shù)；點擊可展開質(zhì)控明細。質(zhì)控明細1、評分表可根據(jù)登錄his的醫(yī)生賬號來判定是否具有審核權(quán)限；有權(quán)限：可以在提醒端進行評分表明細查看與問題審核，進行人工評分；無權(quán)限：可查看整張表的打分情況與扣分理由；質(zhì)控點可根據(jù)文書分類展示，可以收起與展開；展示規(guī)則名稱；備注；展示規(guī)則質(zhì)控類型：機器、人工；可對每一質(zhì)控的系統(tǒng)質(zhì)控情況及人工質(zhì)控的批注進行反饋，反饋的問題會實時展示在審核端，審核人員可對反饋信息進行再反饋，再反饋信息實時同步至醫(yī)生端；可根據(jù)不同規(guī)則等級展示不同提示圖標；單項否決規(guī)則重點提示：系統(tǒng)能夠支持對病歷以及文書的單項否決進行判斷并提醒，當運行病歷存在單項否決缺陷時，系統(tǒng)應(yīng)實時、主動提醒醫(yī)生相關(guān)質(zhì)控缺陷，并用★進行重點標注，在醫(yī)生修正缺陷內(nèi)容后，單項否決提示實時消失。支持醫(yī)院對每條規(guī)則是否屬于“單向否決缺陷”進行自主配置。待反饋問題列表可查看該醫(yī)生所屬數(shù)據(jù)權(quán)限下的患者及存在的問題列表；可根據(jù)患者信息；規(guī)則名稱；患者在院出院、質(zhì)控類型進行檢索。病歷審核端功能病歷查詢支持運行病歷/終末病歷：1、支持“按患者”和“按問題”兩個維度查看列表；（1）按患者：支持按日期、科室、問題類型、規(guī)則名稱、質(zhì)控醫(yī)生、患者信息、病歷得分（最小值至最大值）、病區(qū)、主治醫(yī)生、主任醫(yī)生、住院醫(yī)生、醫(yī)療組條件檢索，展示在院運行病歷患者列表；支持對病歷列表的標題展示列進行以下項目的選擇：質(zhì)控醫(yī)生、病歷得分、問題數(shù)量、質(zhì)控狀態(tài)、病區(qū)、醫(yī)療組、主治醫(yī)生、主任醫(yī)生、住院醫(yī)生等。（2）按問題：支持按日期、科室、問題類型、規(guī)則名稱、質(zhì)控醫(yī)生、患者信息、病歷得分（最小值至最大值）、質(zhì)控類型（全部/機器/人工）、醫(yī)生反饋狀態(tài)、病區(qū)、主治醫(yī)生、主任醫(yī)生、住院醫(yī)生、醫(yī)療組等條件多維度檢索，展示在院運行病歷患者列表；支持對病歷列表的展示列進行以下項目的選擇：質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控狀態(tài)、規(guī)則名稱、詳細說明、扣分、質(zhì)控類型、病區(qū)、醫(yī)療組、主治醫(yī)生、主任醫(yī)生、住院醫(yī)生等。2、支持病歷查看：（1）支持“全部”、“待審核”、“已審核”快速分類病歷；（2）支持對患者列表病歷進行下鉆，可查看患者“文書列表”、“評分表”結(jié)果與“質(zhì)控閉環(huán)”；（3）文書列表包括不僅限于：病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院/死亡記錄、談話記錄、醫(yī)囑單、檢驗報告、檢查報告、生命體征、病理報告、診斷記錄。（4）支持查看患者病歷原文與系統(tǒng)審核結(jié)果，缺陷原文可以高亮并劃線對應(yīng)到質(zhì)控規(guī)則。質(zhì)控規(guī)則可以進行人工審核并備注反饋意見通知到臨床端，可以批量進行整本病歷的系統(tǒng)質(zhì)控結(jié)果提交。對于系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)的問題，可人工添加問題，并與規(guī)則庫中的規(guī)則進行關(guān)聯(lián)，可對添加問題進行備注說明。（5）可基于醫(yī)院所屬省份運行病歷評分表內(nèi)容，進行評分表展現(xiàn)。評分表包含：評分項目、評分標準、評分方法、扣分結(jié)果、扣分理由；可展示每位患者的分數(shù)，能查看每個患者的具體評分明細，并根據(jù)評分項目導(dǎo)航快速定位不同評分項目；扣分項目會進行標紅處理，可以查看具體扣分點與扣分理由；人工可以修改系統(tǒng)評分結(jié)果，并添加備注通知到臨床修改病歷。（6）可以查看每個缺陷項目機器/人工質(zhì)控時間，對是否進行修改與反饋，人工是否進行質(zhì)控和確認均可進行留痕查看，并對整本病歷的質(zhì)控提交與審核等各個節(jié)點有時間軸記錄時間軸。評價管理質(zhì)控任務(wù)創(chuàng)建：系統(tǒng)能夠支持質(zhì)控管理人員定期創(chuàng)建質(zhì)控任務(wù)項目，并制定任務(wù)負責(zé)人和期望完成時間。篩選質(zhì)控病歷：支持通過多維度快速搜索病歷添加到質(zhì)控項目中，支持對搜索的病歷進行批量、隨機篩選。篩選的維度至少包括：有多學(xué)科會診或外院專家診治、ICU住院時間超48小時、有兩次以上手術(shù)、腫瘤術(shù)后化療、本次住院有5個及以上診斷等。查看質(zhì)控項目及病歷：質(zhì)控管理人員可隨時查看病歷審核任務(wù)的進度，并支持查看對應(yīng)病歷的質(zhì)控詳情。病歷評價質(zhì)控人員登錄系統(tǒng)，可查看到當前的質(zhì)控任務(wù)，包括質(zhì)控項目批次、抽取類型、評價人、進度、剩余時間（天）、開始日期、創(chuàng)建人、狀態(tài)、操作等。并支持快速定位到自身需要質(zhì)控的病歷，在線進行病歷審核。人工審核質(zhì)控缺陷總覽：在質(zhì)控員選擇一份病歷進行人工審核時，系統(tǒng)應(yīng)展示當前病歷的所有質(zhì)控缺陷，根據(jù)質(zhì)控員查看的文書不同展示當前文書涉及的缺陷。點擊缺陷問題，系統(tǒng)會自動切換到相應(yīng)的文書，并定位到缺陷對應(yīng)的段落或原文上。人工質(zhì)控與結(jié)果確認：質(zhì)控人員根據(jù)系統(tǒng)的質(zhì)控結(jié)果對病歷的缺陷進行人員確認，如果認為此缺陷要求醫(yī)生修改，可以把修改建議反饋給醫(yī)生。如果認為此缺陷對病歷質(zhì)量影響不大，也可以確認通過。同時可以看到醫(yī)生對缺陷建議是否修改或反饋，并對反饋結(jié)果進行確認。病歷評分：系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)院評分表的配置及規(guī)則關(guān)聯(lián)，自動對病歷進行評分，質(zhì)控員可以進行人工評分?？梢酝ㄟ^添加刪除缺陷進行人工干預(yù)評分，也可以通過人工修改該評估項目的得分。質(zhì)控閉環(huán)：通過質(zhì)控閉環(huán)可以清晰的看到當前病歷的質(zhì)控流程系統(tǒng)首次質(zhì)控時間、人工質(zhì)控時間、人工確認時間、病歷提交時間以及操作人員。通過缺陷閉環(huán)可以看到某一個缺陷整個的流轉(zhuǎn)過程。病歷快捷瀏覽在質(zhì)控員選擇一份病歷進行人工審核時，系統(tǒng)應(yīng)展示對應(yīng)的病歷文書，并展示當前選中病歷文書的所有缺陷詳情；缺陷自動定位當質(zhì)控員在查看缺陷條目時，點擊缺陷條目后，系統(tǒng)支持自動跳轉(zhuǎn)至該缺陷對應(yīng)的病歷文書原文位置，并高亮顯示。審核意見反饋交互臨床端反饋：書寫病歷時，支持醫(yī)生對AI質(zhì)控的病歷問題在線進行問題反饋；質(zhì)控員審核：支持質(zhì)控員對每個質(zhì)控問題的反饋情況進行查看，可再次對修改不正確的缺陷進行再次反饋并填寫修改建議。臨床端查看：臨床端醫(yī)生可對質(zhì)控人員要求修改的病歷進行查看和修改，如果對質(zhì)控結(jié)果存在異議可在線進行反饋。質(zhì)控員確認：支持質(zhì)控員按缺陷反饋情況查看病歷，并對醫(yī)生反饋的缺陷進行再次確認通過或再次反饋修改建議。統(tǒng)計與分析端功能首頁支持按“今年、去年、本季、上季、本月、上月”快捷按鈕或者“年度、季度、月份”維度自定義對全院（歸檔/未歸檔）對全院病歷的質(zhì)控情況進行多維度統(tǒng)計分析，包括病歷質(zhì)量分析、質(zhì)控管理分析等。病歷質(zhì)量分析：支持自動匯總病歷數(shù)、問題病歷數(shù)、病歷平均分、平均問題數(shù)等內(nèi)容及各項的同比、環(huán)比（年）情況，并支持病歷數(shù)的下鉆。支持以柱狀圖、折線圖、餅圖、列表等直觀展示病歷質(zhì)量情況，包括：病歷級別分布、病歷質(zhì)量趨勢分析、科室問題病歷率排名TOP5、科室平均問題數(shù)排名TOP5、科室病歷平均分排名TOP5、科室丙級病歷率排名TOP5、病歷問題TOP10、及時性問題TOP5、問題文書TOP5、規(guī)則類型分布（內(nèi)涵、形式）、問題類型分布、問題修正率、問題修正率趨勢等。質(zhì)控管理分析：支持自動匯總病歷數(shù)、問題病歷數(shù)、質(zhì)控病歷數(shù)、駁回病歷數(shù)、整改病歷數(shù)等內(nèi)容及各項的同比、環(huán)比（年）情況，并支持詳細數(shù)據(jù)的下鉆。支持以圖形的方式對病歷的質(zhì)控率占比、質(zhì)控管理情況進行統(tǒng)計分析。在院監(jiān)測支持對全院在院病例的病歷質(zhì)控情況進行實時監(jiān)測，分別從在院病歷質(zhì)量、質(zhì)控管理等維度進行統(tǒng)計分析。病歷質(zhì)量分析：包括不僅限于在院病歷數(shù)、問題病歷數(shù)、問題總數(shù)、平均問題數(shù)、病歷平均分、科室問題病歷分布、科室平均問題數(shù)分布、科室平均分分布、在院問題占比TOP10、及時性規(guī)則完成情況（可以下鉆）、問題類型分布、規(guī)則類型分布、問題文書排名TOP5。質(zhì)控管理分析：包括不僅限于在院病歷數(shù)、問題病歷數(shù)、質(zhì)控病歷數(shù)、駁回病歷數(shù)、整改病歷數(shù)、質(zhì)控率分布、駁回率分布、整改率分布。統(tǒng)計分析支持按年度、季度、月、自定義時間獲取數(shù)據(jù)，對全院/已歸檔/未歸檔病歷質(zhì)控情況進行可視化、多維度展示，包括質(zhì)量分析、評分表分析、質(zhì)控管理分析、文書時效性監(jiān)測。質(zhì)量分析：支持以科室、醫(yī)療組、醫(yī)生為統(tǒng)計維度，對病歷質(zhì)量情況進行統(tǒng)計分析，包括不僅限于病歷數(shù)、問題病歷數(shù)、病歷平均分、平均問題數(shù)、問題病歷占比、平均問題數(shù)、病歷平均分、病歷等級等。病歷問題分析：系統(tǒng)可查看全院各科室在任意時間段的病歷質(zhì)控的缺陷明細，并可查看該質(zhì)控缺陷對應(yīng)數(shù)量的病歷詳情。評分表分析：支持以表格的形式，對醫(yī)院各評分表的評分情況進行統(tǒng)計分析。分析內(nèi)容包括：出院科室/醫(yī)療組名稱/主治醫(yī)生名稱、病歷數(shù)、平均分（當前值、環(huán)比值、環(huán)比比率）、問題數(shù)、平均問題數(shù)（當前值、環(huán)比值、環(huán)比比率）。評分表包括運行病歷評分表、總體病歷評分表。質(zhì)控管理分析：支持以科室、醫(yī)療組、主治醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生為統(tǒng)計維度，對病歷質(zhì)控情況進行統(tǒng)計分析，包括不僅限于病歷數(shù)、問題病歷數(shù)、質(zhì)控病歷數(shù)、駁回病歷數(shù)、整改病歷數(shù)、病歷質(zhì)控率、病歷駁回率、病歷整改率等。配置引擎評分表配置系統(tǒng)支持多版本評分表切換，如《市住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》、《省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2021版》、《省運行病歷、醫(yī)療核心制度檢查評分標準》等。支持對病歷評分表進行自定義編輯，支持總體病歷評分表、運行病歷評分表的個性化配置。每個評分表都可以支持醫(yī)院新建或?qū)肫渌∈性u分表作為模板應(yīng)用。評分表可配置病歷類型、項目分值、評分標準、評分方法、分值設(shè)置、扣分邏輯、單項缺陷設(shè)置及關(guān)聯(lián)規(guī)則等模塊。支持單項否決、單項否決乙級、單項否決丙級的配置；并能滿足單項扣分與累計扣分兩種扣分邏輯，可編輯評分表名稱與等級設(shè)置?？梢愿鶕?jù)醫(yī)院需求選擇是否在提醒端展示。規(guī)則配置引擎系統(tǒng)支持通過規(guī)則引擎功能維護和管理醫(yī)院自己的病歷質(zhì)控規(guī)則庫。醫(yī)院可根據(jù)質(zhì)控邏輯的需要，自行新增控制規(guī)則。醫(yī)院可根據(jù)需要修改系統(tǒng)集成的質(zhì)控規(guī)則的名稱、質(zhì)控邏輯、提醒內(nèi)容，溯源邏輯、?？祁愋汀２☆愋?、規(guī)則適用科室相關(guān)內(nèi)容。權(quán)限配置用戶管理系統(tǒng)應(yīng)支持管理員設(shè)置不同角色權(quán)限，不同權(quán)限的角色在使用時功能模塊和數(shù)據(jù)不一致。功能權(quán)限系統(tǒng)應(yīng)支持管理員對角色的功能模塊權(quán)限進行自定義配置管理。數(shù)據(jù)權(quán)限系統(tǒng)應(yīng)支持管理員對角色數(shù)據(jù)查看權(quán)限的范圍進行自定義配置管理。質(zhì)控規(guī)則-形式質(zhì)控質(zhì)控規(guī)則覆蓋病歷文書包括入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、會診記錄、輸血記錄、轉(zhuǎn)科記錄等。形式質(zhì)控內(nèi)容包括病案首頁記錄的完整性、合理性、一致性、時效性。（所有規(guī)則具體實現(xiàn)效果與國家政策變動、醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量、臨床工作需要相關(guān)，實現(xiàn)情況有所差異）完整性規(guī)則支持對病歷的內(nèi)容的完整情況進行質(zhì)控：入院記錄無專科檢查。入院記錄初步診斷完整性質(zhì)檢。入院記錄婚育史年齡完整性質(zhì)檢。入院記錄婚育史子女數(shù)量完整性質(zhì)檢。入院記錄家族史父母情況完整性質(zhì)檢。入院記錄家族史兄弟姐妹情況完整性質(zhì)檢。入院記錄完整性質(zhì)檢。入院記錄無輔助檢查記錄（注明外院機構(gòu)名稱及日期）。入院記錄無體格檢查。首次病程記錄中無病例特點。首次病程記錄中無診斷依據(jù)。首次病程記錄中無鑒別診斷。首次病程記錄中無診療計劃。入院記錄月經(jīng)史完整性質(zhì)檢。手術(shù)記錄麻醉方式完整性質(zhì)檢。手術(shù)記錄手術(shù)經(jīng)過完整性質(zhì)檢。手術(shù)記錄完整性質(zhì)檢。手術(shù)前主刀醫(yī)生查房記錄完整性校驗。手術(shù)知情同意書完整性質(zhì)檢。輸血記錄輸血反應(yīng)完整性質(zhì)檢。術(shù)后首次病程記錄麻醉方式完整性質(zhì)檢。術(shù)后首次病程記錄手術(shù)方式完整性質(zhì)檢。術(shù)后首次病程記錄手術(shù)經(jīng)過完整性質(zhì)檢。術(shù)后首次病程記錄術(shù)后處理措施完整性質(zhì)檢。術(shù)后首次病程記錄術(shù)后診斷完整性質(zhì)檢。術(shù)后首次病程記錄完整性質(zhì)檢。術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄。術(shù)前討論記錄完整性質(zhì)檢。術(shù)前討論手術(shù)指征完整性質(zhì)檢。術(shù)前小結(jié)術(shù)前診斷完整性質(zhì)檢。死亡病例討論記錄病歷摘要完整性質(zhì)檢。死亡病例討論記錄死亡時間完整性質(zhì)檢。死亡病例討論記錄死亡原因完整性質(zhì)檢。死亡病例討論記錄死亡診斷完整性質(zhì)檢。死亡病例討論記錄討論結(jié)果完整性質(zhì)檢。死亡病例討論記錄治療及搶救經(jīng)過完整性質(zhì)檢。死亡記錄完整性質(zhì)檢。死亡記錄中死亡時間不具體。疑難病例討論記錄病歷摘要完整性質(zhì)檢。疑難病例討論記錄討論記錄完整性質(zhì)檢。病危病人日常病程記錄填寫完整性質(zhì)檢。出院記錄完整性質(zhì)檢。出院記錄中出院醫(yī)囑相關(guān)描述完整性質(zhì)檢。出院醫(yī)囑完整性質(zhì)檢。出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容。會診記錄完整性質(zhì)檢。麻醉記錄完整性質(zhì)檢。搶救記錄完整性質(zhì)檢。危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄。死亡病例無搶救記錄。死亡記錄中未寫明死亡原因。無死亡病例討論記錄。疑難病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄。輸血患者是否書寫輸血治療同意書。合理性規(guī)則支持對文書內(nèi)容的合理性進行質(zhì)控：入院記錄婚姻狀況合規(guī)性質(zhì)檢；時效性規(guī)則支持檢查全病歷文書記錄的及時性；普通病人日常病程記錄填寫及時性質(zhì)檢。術(shù)前小結(jié)及時性質(zhì)檢。術(shù)后首次病程記錄及時性質(zhì)檢。手術(shù)記錄填寫及時性質(zhì)檢。手術(shù)后日常病程記錄填寫及時性質(zhì)檢。病危病人日常病程記錄填寫及時性質(zhì)檢。病重病人日常病程記錄填寫及時性質(zhì)檢。出院記錄及時性質(zhì)檢。入院記錄書寫及時性質(zhì)檢。首次病程記錄及時性質(zhì)檢。首次主任醫(yī)師查房記錄及時性質(zhì)檢。階段小結(jié)完成及時性質(zhì)檢。入院后首次主治醫(yī)師查房記錄及時性質(zhì)檢。死亡記錄及時性質(zhì)檢。主任醫(yī)師|副主任醫(yī)師日常查房記錄時效性質(zhì)檢。搶救記錄時效性質(zhì)控。入院三天內(nèi)的病程記錄填寫及時性質(zhì)檢。轉(zhuǎn)科后日常病程記錄填寫及時性質(zhì)檢。搶救醫(yī)囑后搶救記錄及時性質(zhì)檢。術(shù)后主刀醫(yī)生病程記錄及時性質(zhì)檢。死亡病例討論記錄及時性質(zhì)檢。搶救記錄及時性質(zhì)檢。首次上級醫(yī)師查房記錄及時性質(zhì)檢。轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入記錄完成及時性質(zhì)檢。質(zhì)控規(guī)則-內(nèi)涵質(zhì)控質(zhì)控規(guī)則覆蓋內(nèi)涵質(zhì)控規(guī)則包括病歷的完整性質(zhì)控規(guī)則、合理性質(zhì)控規(guī)則、一致性質(zhì)控規(guī)則、雷同性質(zhì)控規(guī)則。內(nèi)涵完整性規(guī)則支持對各病歷文書的記錄內(nèi)容是否存在缺陷進行檢查：入院記錄主訴時間不完整；出院記錄中出院帶藥信息不完整；搶救記錄中缺少搶救中的病情變化描述；入院記錄體格檢查中缺少固定查體項目（頭頸部、胸、腹、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)）；手術(shù)記錄和術(shù)后首次病程記錄的出血量不一致；入院記錄中過敏史記錄內(nèi)容遺漏；入院記錄中傳染病記錄內(nèi)容遺漏；入院記錄現(xiàn)病史對一般情況描述有遺漏；入院記錄既往史中手術(shù)史記錄內(nèi)容遺漏；入院記錄個人史缺少必要的描述；入院記錄體格檢查中缺少固定查體項目（頭頸部、胸、腹、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)）；既往史中，輸血史未描述；入院記錄手術(shù)外傷史記錄缺少具體內(nèi)容；內(nèi)涵一致性規(guī)則支持檢查文書中對同一情況的記錄是否一致進行質(zhì)控，以此來保證數(shù)據(jù)準確性：手術(shù)記錄和術(shù)后首次病程記錄的出血量不一致；出院記錄中的出院帶藥與醫(yī)囑開立的一致性；現(xiàn)病史發(fā)病時間未描述或錯誤；入院記錄病史陳述者與患者意識狀態(tài)矛盾；診療過程合理性規(guī)則支持結(jié)合患者臨床醫(yī)生工作站病歷文書以及醫(yī)囑、檢驗檢查結(jié)果等，判斷醫(yī)生的診療行為的記錄是否符合患者病情特點：細菌培養(yǎng)結(jié)果需要在病程記錄中有對應(yīng)記錄；CT/MRI檢查結(jié)果需記錄在病程記錄中；有創(chuàng)操作記錄中未記錄操作后注意事項；入院記錄體格檢查中缺少數(shù)值描述；住院患者應(yīng)用抗菌藥物后需記錄在病程記錄中；搶救記錄無對應(yīng)搶救醫(yī)囑；有創(chuàng)操作記錄中未記錄操作時間；缺少出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄；搶救記錄中描述的關(guān)鍵時間節(jié)點未精確到分；搶救記錄中未記錄關(guān)鍵時間節(jié)點；輸血記錄中缺少輸血種類；輸血記錄中缺少輸血量；輸血記錄中缺少輸血后療效評價；?？瀑|(zhì)控規(guī)則系統(tǒng)支持泌尿外科、腎內(nèi)科、產(chǎn)科相關(guān)的專科質(zhì)控規(guī)則。慢性腎病5期患者，入院記錄中?？撇轶w結(jié)果缺失；IgA腎病患者，?？茩z查中缺失IgA腎病相關(guān)體征；患者診斷胎膜早破，現(xiàn)病史中需記錄陰道流液性狀描述和ph試紙檢測結(jié)果；患者接受膀胱腫瘤相關(guān)手術(shù)，現(xiàn)病史中典型癥狀記錄缺失；客觀邏輯一致性規(guī)則系統(tǒng)可檢查全病歷中記錄的內(nèi)容是否符合客觀邏輯一致性：男性患者不應(yīng)存在月經(jīng)史描述；女性患者查體與性別不符；雷同性規(guī)則支持檢查全病歷文書記錄，對文書進行雷同性判斷，當相似度超過一定比例后主動提示質(zhì)控缺陷，如：病程記錄（首次病程/首次查房/日常查房/上級醫(yī)師查房）高度雷同；首次病程中病例特點的內(nèi)容與入院記錄現(xiàn)病史存在高度相似情況；規(guī)則管理支持根據(jù)醫(yī)院實際質(zhì)控情況對質(zhì)控規(guī)則進行開啟關(guān)閉，質(zhì)控級別配置，同時支持對時效性規(guī)則進行倒計時提醒時間的配置。如：入院記錄要在24小時內(nèi)完成，配置成8小時倒計時提醒，患者入院16小時后如果未書寫入院記錄，系統(tǒng)進行倒計時提醒。五、服務(wù)要求1、實施要求1) 項目系統(tǒng)集成實施的進度計劃及控制項目實施進度要求：要求根據(jù)項目建設(shè)單位的實際情況，科學(xué)合理的制定出實施范圍及實施周期。對項目實施的各個階段：需求分析階段、系統(tǒng)配置、上線實施準備階段、系統(tǒng)培訓(xùn)階段、系統(tǒng)部署階段、系統(tǒng)試運行階段、系統(tǒng)驗收階段等階度做出詳細的計劃。對項目實施的進度計劃及控制中各階段中所要做的工作及保障措施做出詳細安排。2) 全面的項目質(zhì)量管理體系須提出項目實施中的技術(shù)設(shè)計、系統(tǒng)測試、安裝調(diào)試和項目售后服務(wù)的全過程質(zhì)量管理及控制提出具體措施，并提出質(zhì)量保障目標的承諾。3）工程實施風(fēng)險控制體系要求對本項目的工程實施進行風(fēng)險控制。2、培訓(xùn)要求