心內(nèi)科晉升高級(jí)職稱（臨床表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、胸悶、憋氣疑難病例分析專題報(bào)告）

心內(nèi)科晉升高級(jí)職稱（臨床表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、胸悶、憋氣疑難病例分析專題報(bào)告）患者，男性，43歲，因“間斷發(fā)熱9個(gè)月，乏力6個(gè)月，胸悶、憋氣1個(gè)月，加重9d”于2016年6月30日入院。患者2015年10月下旬無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，伴盜汗、雙側(cè)球結(jié)膜充血，無寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰等，當(dāng)?shù)卦\為“肺炎”，予“消炎藥”靜點(diǎn)后體溫高峰降至37.5℃。2015年12月24日就診山東某醫(yī)院，查血常規(guī)：白細(xì)胞8.97×109/L，血紅蛋白110g/L；血沉111mm/第1h；EB病毒（EBV）-DNA4.46×104拷貝/ml；胸腹盆腔CT：雙肺纖維灶，雙肺支氣管擴(kuò)張，縱隔、腹膜后淋巴結(jié)腫大，心包增厚，脾大；骨髓涂片：組織細(xì)胞較易見，少數(shù)分化較差，偶見噬血細(xì)胞；活檢考慮符合反應(yīng)性改變?？紤]“EB病毒感染”，予阿昔洛韋等治療，1周后復(fù)查EBV-DNA（－），之后患者體溫逐漸降至正常范圍，活動(dòng)耐量基本如常。2016年1月患者逐漸出現(xiàn)雙下肢乏力，跑步后明顯，伴肌痛，休息后緩解，無明顯發(fā)熱等。2016年4月初患者出現(xiàn)腹瀉，每日1～2次糊狀便，伴腹部隱痛，當(dāng)?shù)夭楸銤撗ǎ?；結(jié)腸鏡（－）（無報(bào)告單）；EBV-DNA（－）；血清免疫固定電泳：λ泳道可見異常單克隆條帶?？紤]"胃腸功能紊亂"，未予特殊治療。2016年6月初患者勞累或跑200m左右出現(xiàn)胸悶、憋氣，休息后緩解，未在意。2016年6月22日患者無明顯誘因出現(xiàn)"怕冷"，伴出汗，爬4層樓出現(xiàn)明顯胸悶、憋氣，伴咳嗽、咯黃痰，休息后無緩解，并出現(xiàn)尿量減少，800～1000ml/d，夜間可平臥，無發(fā)熱、雙下肢水腫等。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查超聲心動(dòng)圖：左心增大[舒張末徑（LVED）60mm]、二尖瓣中-大量反流、三尖瓣少量反流、肺動(dòng)脈收縮壓43mmHg，診斷心功能不全，對(duì)癥處理后癥狀緩解不明顯，逐漸出現(xiàn)咯粉紅色泡沫痰。2016年6月30日就診我院急診，查NT-proBNP3635pg/ml，肌鈣蛋白I1.978μg/L；血?dú)夥治觯簆H7.5，二氧化碳分壓28.3mmHg，氧分壓68.0mmHg，碳酸氫根22.3mmol/L，乳酸1.3mmol/L；心電圖：竇性心律，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。超聲心動(dòng)圖：心肌病變，LVED67mm，左室室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，左室后壁及側(cè)壁中部無運(yùn)動(dòng)，重度二、三尖瓣關(guān)閉不全，左室收縮功能減低，雙平面法左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）32%，肺動(dòng)脈收縮壓54mmHg。予強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥治療后患者胸悶、憋氣無緩解，期間發(fā)作陣發(fā)性心房顫動(dòng)，為進(jìn)一步治療收入急診重癥監(jiān)護(hù)室?；颊咂鸩∫詠恚w重減輕約15kg。病程中否認(rèn)光過敏、口眼干、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、雷諾氏現(xiàn)象等。既往史：初中時(shí)曾患黃疸型肝炎，后治愈，否認(rèn)乙肝病史。吸煙20余年，平均每日30支；飲白酒7～8年，平均每日半斤（合乙醇100g）；已戒煙酒9個(gè)月?；橛?、家族史無特殊。入室查體：體溫36.8℃，血壓90/60mmHg（應(yīng)用米力農(nóng)），心率120次/min，氧飽和度95%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），呼吸35次/min，雙上肺可聞及濕啰音，雙下肺呼吸音低，心界左下大，心律齊，二尖瓣區(qū)可聞及Ⅳ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。分析患者主要臨床表現(xiàn)為：（1）前6～9個(gè)月全身癥狀（腹痛、腹瀉、乏力、肌痛、體重減輕），近1個(gè)月收縮性心力衰竭。曾大量吸煙飲酒；（2）有EB病毒感染證據(jù)，M蛋白陽性；（3）全心擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減低，重度二、三尖瓣關(guān)閉不全，LVEF明顯降低。病因方面需要考慮以下幾種可能：（1）心肌炎">病毒性心肌炎及擴(kuò)張型心肌?。夯颊咭园l(fā)熱起病，EBV-DNA（＋），抗病毒治療有效，考慮EB病毒感染。部分?jǐn)U張型心肌病源自病毒性心肌炎，尤其是腸道病毒（?？?、柯薩奇病毒等）感染，初始病因不明的心肌病中9%由心肌炎所致，但本患者EB病毒感染與心室擴(kuò)大、收縮功能減低間的關(guān)系很難得到明確證據(jù)；（2）酒精性心肌?。夯颊哂虚L(zhǎng)期大量飲酒史、左心室擴(kuò)大及LVEF降低，還需考慮酒精性心肌病的可能。乙醇攝入量大于80g/d持續(xù)至少5年，酒精性心肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。酒精性心肌病具有可逆性，其診斷是一種排除性診斷。本患者入我院時(shí)已戒酒9個(gè)月余，病情仍進(jìn)展，不支持酒精性心肌病的診斷；（3）缺血性心肌病：患者為男性、長(zhǎng)期大量吸煙，為冠心病高危人群，左室節(jié)段性無運(yùn)動(dòng)，存在缺血性心肌病可能，需進(jìn)一步檢查除外；（4）心肌淀粉樣變：患者充血性心力衰竭、心電圖肢導(dǎo)聯(lián)低電壓、血清M蛋白，需警惕心肌淀粉樣變，但心肌淀粉樣變多表現(xiàn)為限制型心肌病，常出現(xiàn)心室壁增厚、心肌顆粒狀回聲增強(qiáng)、心房擴(kuò)大，可同時(shí)有心包積液、瓣膜增厚，很少表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病樣改變；（5）系統(tǒng)性疾病致心肌損害：患者存在發(fā)熱、腹痛、腹瀉，便潛血陽性，乏力肌痛、體重減輕、肺部病灶、心肌受累等眾多臨床表現(xiàn)，需要考慮系統(tǒng)性疾病尤其是系統(tǒng)性血管炎可能性。系統(tǒng)性血管炎是一個(gè)復(fù)雜的疾病譜，因病種不同，受累血管大小、類型和部位不同，臨床表現(xiàn)各異，常見表現(xiàn)包括乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、腹痛、高血壓、腎功能不全及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等，但是這些表現(xiàn)通常敏感性和特異性不高。需進(jìn)一步進(jìn)行血管方面的影像學(xué)檢查。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞25.14×109/L，中性88%，血紅蛋白139g/L，血小板387×109/L；尿常規(guī)：蛋白（－）；多次大便潛血（＋）；血生化檢查：血鉀3.7mmol/L，肌酐79μmol/L，白蛋白30g/L，總膽紅素22μmol/L；總膽固醇3.65mmol/L，三酰甘油0.94mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.67mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.44mmol/L。肌酸激酶404U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB-mass）28.6μg/L，肌鈣蛋白I6.378μg/L；NT-proBNP7590pg/ml，D-二聚體1.76mg/L；乙肝表面抗原、丙肝抗體、人免疫缺陷病毒抗體均（－）；降鈣素原（PCT）0.16ng/ml；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)即T-spot.TB（－）；3次EBV-DNA（－）；細(xì)小病毒B19-IgG（－）；痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌、念珠菌；血培養(yǎng)（－）；血清蛋白電泳：M蛋白1.9g/L；血清免疫固定電泳：輕鏈λ型（＋）、IgGλ（＋）；血輕鏈：λ801mg/dl，K/λ1.21；24h尿輕鏈：K13.2mg/dl，抗核抗體、鹽水可提取性核抗原的抗體（抗ENA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、補(bǔ)體均（－）；血沉18～51mm/第1h，高敏C反應(yīng)蛋白9.51mg/L；白介素-6：7.9pg/ml，腫瘤壞死因子（TNF-α）14.6pg/ml?；颊咴诩痹\重癥監(jiān)護(hù)室住院期間出現(xiàn)右下肢疼痛，右足皮溫變涼，蒼白，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，遂行外周血管超聲：右側(cè)脛前動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈中遠(yuǎn)段重度狹窄或閉塞不除外。超聲心動(dòng)圖：心肌病變，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（左室后壁中部、側(cè)壁中部），全心增大（LVED74mm），重度二尖瓣關(guān)閉不全，重度三尖瓣關(guān)閉不全，輕度肺動(dòng)脈高壓，左室收縮功能減低（雙平面LVEF39%），左室限制性舒張功能減低（圖1）。圖1超聲心動(dòng)圖示二、三尖瓣反流胸部CT：雙肺門周圍大片狀磨玻璃影，肺水腫不除外，雙側(cè)胸腔積液伴肺組織膨脹不全，少量心包積液；全身MR彌散加權(quán)成像未見腫瘤證據(jù)。進(jìn)一步行腹盆CTA：肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈管壁增厚，脾動(dòng)脈中遠(yuǎn)段不規(guī)則輕中度狹窄，腸系膜上動(dòng)脈分支動(dòng)脈管壁增厚，遠(yuǎn)端分支纖細(xì)，雙腎動(dòng)脈分支纖細(xì)，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈末端分支纖細(xì)，脾臟局部梗死可能。心肌灌注延遲成像動(dòng)態(tài)MRI：左室中段及近心尖段側(cè)下壁、心尖部心肌節(jié)段性變薄，運(yùn)動(dòng)減低伴心內(nèi)膜下靜息首過灌注缺損及透壁延遲強(qiáng)化，符合心肌梗死后改變，余部左室心肌心內(nèi)膜下多發(fā)節(jié)段性線樣及斑片樣延遲強(qiáng)化，首先考慮缺血性心肌病變；左、右室收縮功能減低，LVEF35.5%，右室EF37.3%。PET/CT心肌代謝顯像：靜息心肌顯像所示左室心尖、下壁心尖、前壁心尖、間隔心尖及前后側(cè)壁中部血流灌注缺損區(qū)未見心肌存活，靜息心肌顯像所示左室下壁基底部及后間隔（中部、基底部）血流灌注減低區(qū)可見少量心肌存活；冠狀動(dòng)脈造影：左主干斑塊；前降支近段彌漫斑塊伴擴(kuò)張，中段發(fā)出第一對(duì)角支后彌漫狹窄，至遠(yuǎn)段100%閉塞；對(duì)角支彌漫斑塊，彌漫狹窄最重90%，間隔支彌漫斑塊狹窄最重90%，可見瘤樣擴(kuò)張，TIMI血流Ⅲ級(jí)；中間支開口狹窄80%，近段瘤樣擴(kuò)張，遠(yuǎn)段彌漫纖細(xì)，TIMI血流Ⅲ級(jí)；回旋支近中段彌漫斑塊伴擴(kuò)張，遠(yuǎn)段100%閉塞；第一鈍緣支細(xì)小，第二、三鈍緣支纖細(xì)，彌漫狹窄最重90%，TIMI血流Ⅲ級(jí)；右冠脈開口狹窄50%，全程斑塊伴擴(kuò)張，TIMI血流Ⅲ級(jí)；后降支中遠(yuǎn)段彌漫變細(xì)，TIMI血流Ⅲ級(jí)；左室后支自開口次全狹窄，TIMI血流Ⅰ級(jí)（圖2）。圖2冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈三支病變，彌漫擴(kuò)張、瘤樣擴(kuò)張及狹窄，遠(yuǎn)段纖細(xì)主動(dòng)脈分支選擇性造影結(jié)果：頭臂干、右側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈未見明顯異常；雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈彌漫斑塊，開口狹窄50%，中段輕度瘤樣擴(kuò)張；腹腔干及其分支未見明顯異常；雙腎動(dòng)脈主干未見明顯異常，遠(yuǎn)段分支血管纖細(xì)（圖3）。圖3腎動(dòng)脈造影示雙腎動(dòng)脈主干未見明顯異常，遠(yuǎn)段分支血管纖細(xì)于前降支及回旋支分別行OCT檢查：血管壁局部可見內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜下未見明確斑塊。胸水常規(guī)：白細(xì)胞733×106/L，單核81.0%，黎氏試驗(yàn)（＋）；蛋白13g/L；乳糜試驗(yàn)（－）；病原學(xué)（－）；胸水細(xì)胞學(xué)：未見瘤細(xì)胞。骨髓涂片及活檢未見明顯異常；骨髓、齒齦、腹部脂肪活檢剛果紅染色（－）。分析患者的免疫指標(biāo)及補(bǔ)體均正常，不支持紅斑狼瘡等免疫性疾病。多部位活檢剛果紅陰性不支持淀粉樣變性及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈多支血管、雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈（肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈中遠(yuǎn)段、腸系膜上動(dòng)脈分支動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈分支）、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈末端分支及下肢動(dòng)脈（脛前動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈中遠(yuǎn)段）存在不同程度纖細(xì)、狹窄、瘤樣擴(kuò)張或閉塞。本患者雖有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素包括男性、大量吸煙及HDL-C降低，但冠狀動(dòng)脈呈狹窄與擴(kuò)張交替、三支血管遠(yuǎn)端突然纖細(xì)不符合典型的冠心病表現(xiàn)，全身廣泛多發(fā)中等血管受累，即使可能有部分動(dòng)脈粥樣硬化病變的存在，但更符合血管炎的可能。本例患者存在體重下降、雙下肢乏力伴肌痛和特征性動(dòng)脈造影異常，符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（polyarteritisnodosa，PAN）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PAN是一種系統(tǒng)性壞死性血管炎，通常累及中型和小型肌性動(dòng)脈，與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體無相關(guān)性。ChapelHill共識(shí)會(huì)議將PAN定義為：中小動(dòng)脈壞死性炎癥不伴腎小球腎炎或微動(dòng)脈、毛細(xì)血管或微靜脈的血管炎。好發(fā)人群為中老年人，男性居多，多數(shù)PAN病例是特發(fā)性的，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，炎癥造成血管壁增厚和血管內(nèi)膜增生可引起管腔狹窄，血流減少，受累血管容易形成血栓，從而導(dǎo)致組織缺血或梗死，另一方面炎癥還可使血管壁變薄，內(nèi)膜和外彈力層的破壞導(dǎo)致動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤形成。PAN通常是臨床診斷，需要首先排除類似的其他疾病。PAN患者常伴有全身癥狀（如疲勞、體重減輕、乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等）和多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，可累及任何器官，腎臟、皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)和胃腸道常受累，北京協(xié)和醫(yī)院曾總結(jié)65例結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎病例，最常受累的是皮膚（79%）和腎臟（68%），心臟受累占17.2%。PAN臨床表現(xiàn)為受累器官或組織慢性缺血或?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂所致的出血，甚至出現(xiàn)危及生命的急性并發(fā)癥，因累及不同血管臨床表現(xiàn)各異、多樣。尸檢發(fā)現(xiàn)腎臟是最常受累的器官，腎動(dòng)脈的分支或腎內(nèi)血管受累。約10%患者的冠狀動(dòng)脈血管受累，冠狀動(dòng)脈受累可以引起冠狀動(dòng)脈血管閉塞或瘤樣擴(kuò)張，但導(dǎo)致心肌梗死的病例非常少見（部分文獻(xiàn)報(bào)道為2%）。冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血，因此冠狀動(dòng)脈血管炎也可導(dǎo)致缺血性心肌病，其與腎臟疾病導(dǎo)致的高血壓都可能引起心力衰竭。本例患者發(fā)熱，反復(fù)腹痛，大便潛血陽性，應(yīng)考慮PAN所致。腹痛可以是腸系膜動(dòng)脈炎的早期表現(xiàn)。由于食物攝入減少和（或）吸收不良，可導(dǎo)致體重減輕。對(duì)于疑似有結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎尤其是伴腹痛的患者，應(yīng)考慮腸系膜血管造影可能顯示動(dòng)脈瘤、閉塞和血管壁不規(guī)則。肌肉受累也很常見，癥狀包括肌痛和肌無力，血清肌酸激酶水平可輕度升高。治療經(jīng)過：給予患者米力農(nóng)、左西孟旦強(qiáng)心、呋塞米利尿、胺碘酮抗心律失常及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等治療，癥狀逐漸緩解。血流動(dòng)力學(xué)逐步穩(wěn)定后，加用螺內(nèi)酯、美托洛爾及伊伐布雷定，因血壓偏低，暫未加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。低分子肝素抗凝逐步過渡至華法林口服。血管炎治療：2016年8月5日起加用口服潑尼松60mg/d、靜脈環(huán)磷酰胺200mg，隔日1次；2016年8月17日開始靜脈甲基強(qiáng)的松龍1g/d，連續(xù)3d，沖擊治療后曾有一過性發(fā)熱及腹痛加重，抗感染及禁食水等治療后癥狀緩解。分析綜合患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果，考慮其異常升高的M蛋白診斷為意義未明的單克隆丙種球蛋白血癥，一種無臨床癥狀