第十章 顱腦損傷病人的護理 (2)課件

第十章顱腦損傷病人的護理1第十章顱腦損傷病人的護理(2)復習題第十章顱腦損傷病人的護理學習指導第一節(jié)顱內壓增高病人的護理第二節(jié)顱腦損傷病人的護理2第十章顱腦損傷病人的護理(2)學習指導本章的重點是顱內壓增高及顱腦損傷病人的護理評估和護理措施，學習的難點在于如何理解顱內高壓和不同腦損傷臨床表現(xiàn)的發(fā)生機制，從而開展有效的護理措施。學習過程中應注意對顱內高壓“三主征”的掌握，比較和區(qū)別不同顱腦損傷身體狀況的共性與特點，發(fā)現(xiàn)護理規(guī)律，培養(yǎng)自己判斷思維能力，從而完成好護理任務。3第十章顱腦損傷病人的護理(2)第一節(jié)顱內壓增高病人的護理顱內壓調節(jié)機制病因與發(fā)病機制護理評估護理診斷及合作性問題護理目標護理措施4第十章顱腦損傷病人的護理(2)顱內壓調節(jié)機制成人顱腔是由顱骨構成的半封閉的體腔，其容積固定不變。顱內壓是指顱內容物對顱腔內壁所產生的側壓力。顱腔內容物包括腦組織、血液和腦脊液，三者的體積與顱腔容積相適應并使顱內保持一定的壓力，通常以人體側臥位腰椎穿刺時測得的腦脊液的壓力來表示。成人正常顱內壓為70~200mmH2O（0.7~2.0kPa），兒童正常顱內壓為：50~100mmH2O（0.49~0.98kPa）。5第十章顱腦損傷病人的護理(2)顱內壓調節(jié)機制顱腔中任何一項內容物體積和量的增加，均會導致另兩項內容物的縮減以維持正常的顱內壓。這種調解作用主要依靠腦脊液的增減來進行，其調解能力為10%左右。當顱內容物增加或顱腔容積縮減超出了代償范圍時，即產生顱內壓上升，當持續(xù)超過200mmH2O（1.96kPa）時，即為顱內壓增高。這是一種威脅生命的狀況，由顱內壓增高導致的腦疝可致病人死亡。6第十章顱腦損傷病人的護理(2)病因與發(fā)病機制

病因發(fā)病機制7第十章顱腦損傷病人的護理(2)病因顱內占位性病變：如顱內腫瘤、血腫、膿腫等。腦積水：交通性和非交通性腦積水，造成腦脊液增多。腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒引起腦水腫，導致顱內壓持續(xù)增高。大片的凹陷性骨折，使顱腔變小。腦循環(huán)血容量異常：在腦血管擴張的情況下，血容量增多使顱內壓升高。先天性畸形：如狹顱征，使顱腔容積變小。8第十章顱腦損傷病人的護理(2)發(fā)病機制顱內壓增高時，腦血流量減少，腦組織處于嚴重缺血缺氧的狀態(tài)。嚴重的腦缺氧會造成腦水腫，進一步加重顱內壓增高，形成惡性循環(huán)。當顱內壓增高到一定程度時，尤其是占位性病變使顱內各分腔之間壓力不均衡，會使一部分腦組織通過生理性間隙從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，引起一系列臨床綜合征，甚至形成腦疝。疝出的腦組織壓迫腦內重要結構和生命中樞，常常危及生命。

圖10-1顱內壓增高的病理生理變化9第十章顱腦損傷病人的護理(2)圖10-1

顱內壓增高的病理生理變化10第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理評估健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查治療要點及反應11第十章顱腦損傷病人的護理(2)健康史有無顱腦外傷、顱內感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內壓增高的原因。有無合并其它系統(tǒng)的疾病。有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導致顱內壓增高的誘因。詢問癥狀出現(xiàn)的時間和病情進展情況，以及發(fā)病以來做過那些檢查和用藥等情況。12第十章顱腦損傷病人的護理(2)身體狀況顱內壓增高的主要臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫，即“三主征”。頭痛是最常見的癥狀，以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，程度可隨顱內壓增高而加重，當?shù)皖^、彎腰、用力、咳嗽時加重。嘔吐呈噴射狀，可伴有惡心，與進食無關，嘔吐后頭痛可有緩解。視神經乳頭水腫：因視神經受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內壓增高的重要客觀體征。眼底檢查可見視神經乳頭水腫、充血、模糊不清、中央凹陷消失，視網膜靜脈怒張，嚴重者可見出血。13第十章顱腦損傷病人的護理(2)14第十章顱腦損傷病人的護理(2)進行性意識障礙和生命體征紊亂顱內壓增高的初期可有嗜睡、反應遲鈍等，進而出現(xiàn)昏睡、昏迷。生命體征的變化為：血壓增高，以收縮壓為主，故脈壓差加大；脈搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱庫欣（Cushing）反應。身體狀況15第十章顱腦損傷病人的護理(2)腦疝的表現(xiàn)小腦幕切跡疝 是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位，常由一側顳葉或大腦外側的占位性病變引起。在顱內高壓的基礎上出現(xiàn)進行性意識障礙、患側瞳孔暫時縮小后逐漸擴大、病變對側肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。身體狀況16第十章顱腦損傷病人的護理(2)腦疝的表現(xiàn)枕骨大孔疝 是小腦扁桃體經枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項強直、生命體征改變顯著，而意識障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。身體狀況17第十章顱腦損傷病人的護理(2)心理-社會狀況

顱內壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應。要了解病人對疾病的認知程度和恢復信心，了解家屬對疾病的認知和心理反應，對病人的關心程度及家庭經濟情況。18第十章顱腦損傷病人的護理(2)輔助檢查腰椎穿刺直接測量顱內壓并取腦脊液檢查，但當顱內壓明顯增高時應禁忌，以避免出現(xiàn)腦疝。影像學檢查Ｘ片對于診斷顱骨骨折有重要價值；頭部CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。

案例啟迪19第十章顱腦損傷病人的護理(2)案例啟迪

女性，70歲，因顱內壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內壓力驟然下降，部分腦組織經高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。20第十章顱腦損傷病人的護理(2)治療要點及反應根本的治療方法是去除顱內壓增高的病因手術去除占位性病變有腦積水者，行腦脊液分流術腦室穿刺外引流術對病因不明或暫時不能去除病因者可先采取降低顱內壓的方法以減輕腦水腫，降低顱內壓。

限制液體入量應用脫水劑和糖皮質激素冬眠低溫療法21第十章顱腦損傷病人的護理(2)

護理診斷及合作性問題

急性疼痛與顱內壓增高有關。組織灌流量改變與顱內壓增高，導致腦血流下降有關。體液不足與頻繁嘔吐和應用脫水劑有關。潛在并發(fā)癥：腦疝。22第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理目標

病人顱內壓降低腦組織灌流量改善頭痛減輕體液平衡生命體征平穩(wěn)意識狀態(tài)改善23第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理措施健康指導

一般護理

病情觀察心理護理

配合治療24第十章顱腦損傷病人的護理(2)一般護理體位平臥位，床頭抬高15°～30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。吸氧改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫?？刂埔后w攝入量不能進食者，一般每天輸液不超過2000ml，保持尿量在600ml以上；控制輸液速度，防止輸液過快而加重腦水腫；注意水、電解質、酸堿、營養(yǎng)平衡，防止紊亂。25第十章顱腦損傷病人的護理(2)一般護理降溫對高熱病人，給予有效的降溫措施，必要時采用冬眠降溫療法。止痛對頭痛病人，適當應用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶。鎮(zhèn)靜病人躁動時，應尋找原因，采用適當鎮(zhèn)靜措施，切忌強制約束。保持大小便通暢病人有尿潴留和便秘時，應導尿或協(xié)助排便。26第十章顱腦損傷病人的護理(2)病情觀察觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。意識 意識反應了大腦皮層和腦干的功能狀態(tài)；評估意識障礙的程度、持續(xù)時間和演變過程，是分析病情變化的重要指標。意識障礙的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（Glasgowcomascale，GCS）。 評定睜眼、語言及運動反應，以三者積分來表示意識障礙輕重，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分。

表10-1格拉斯哥昏迷計分表27第十章顱腦損傷病人的護理(2)表10-1格拉斯哥昏迷計分表睜眼反應（E）得分語言反應（V）得分運動反應（M）得分正常睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語句不清3刺痛時躲避4無反應1只能發(fā)聲2刺痛后屈曲3無反應1刺痛后過伸2無反應1最高15分，表示意識清醒；8分以下為昏迷；最低3分，腦死亡。28第十章顱腦損傷病人的護理(2)病情觀察觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。瞳孔對比雙側是否等大、等圓、對光反應。生命體征 脈搏的頻率、節(jié)律及強度；血壓、脈壓差； 呼吸的頻率、幅度和類型等。29第十章顱腦損傷病人的護理(2)病情觀察觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。肢體功能 是否存在病變對側肢體肌力的減弱和麻痹； 是否存在雙側肢體自主活動的消失； 有無陽性病理征等。30第十章顱腦損傷病人的護理(2)配合治療防止顱內壓驟升的護理病人要保持安靜臥床休息，減少搬動，不要坐起，避免情緒激動；避免劇烈咳嗽和用力排便使胸、腹壓上升導致顱內壓增高。保持呼吸道通暢；及時清除分泌物和嘔吐物；舌根后墜者要托起下頜和放置口咽通氣管；對意識不清或排痰困難者，應配合醫(yī)生盡早施行氣管切開術?？刂瓢d癇發(fā)作：注意觀察病人有無癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時或定期給予抗癲癇藥物，防止腦缺氧和腦水腫。

案例啟迪31第十章顱腦損傷病人的護理(2)案例啟迪

男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側瞳孔散大，對光反應消失，右側肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。最后的考慮是：傷后病人已存在顱內壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側小腦幕切跡疝。

32第十章顱腦損傷病人的護理(2)配合治療降低顱內壓治療的護理應用高滲性和利尿性脫水劑增加水分的排出，減少腦組織中的水分，達到降低顱內壓的目的。常用高滲性脫水劑例如：20%甘露醇250ml，于15~30分鐘內靜脈滴注，每天2~3次；用藥后10~20分鐘顱內壓開始下降，維持4~6小時；同時使用利尿劑如呋塞米（速尿）20~40mg，靜脈注射，可重復使用。注意：利尿劑可帶來電解質紊亂；使用脫水劑要防止低顱壓，用藥期間要注意用藥反應和效果，及時記錄。33第十章顱腦損傷病人的護理(2)配合治療應用激素治療的護理常用地塞米松5~10mg，每日1

~2次，靜脈注射。要注意防止高血糖、應激性潰瘍和感染。腦疝的急救與護理保持呼吸道通暢并吸氧。快速靜脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等強脫水劑和利尿劑。密切病人觀察呼吸、心跳及瞳孔的變化。緊急做好手術前準備，發(fā)生呼吸驟停者立即進行氣管插管及輔助呼吸。34第十章顱腦損傷病人的護理(2)配合治療冬眠療法的護理當病人體溫過高，物理降溫無效時，采用此療法。常用藥物為復方氯丙嗪和冬眠合劑一號、二號等，先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物，通過滴數(shù)來控制冬眠的深度。給予冬眠藥物半小時，機體進入睡眠狀態(tài)后，方可進行物理降溫。降溫速度以每小時下降1℃為宜，體溫降致肛溫32℃~34℃為理想。密切觀察病人意識、瞳孔、生命體征和神經系統(tǒng)征象，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于70mmHg時，通知醫(yī)生停用藥物。冬眠的時間一般為3~5天。停止冬眠療法時，應先停止物理降溫，再停止藥物滴入。35第十章顱腦損傷病人的護理(2)配合治療腦室引流的護理經顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室放置引流管將腦脊液引流至體外，是降低顱內壓的重要措施。護理要點一 注意引流管的連接和位置：病人手術返回病房后，應在嚴格無菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開口要高于側腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內壓。搬動病人時應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。

知識拓展：顱內壓監(jiān)測36第十章顱腦損傷病人的護理(2)知識拓展

顱內壓監(jiān)測是應用微型壓力傳感器植入顱內直接接觸顱內組織進行動態(tài)觀察顱內壓的方法。其優(yōu)點是克服了傳統(tǒng)腰穿的危險，可長時間持續(xù)監(jiān)測顱內壓的變化。臨床上這種方法主要用于重癥顱腦損傷、顱內腫瘤、顱內出血以及開顱手術后的重癥病人。護理要點是：確保呼吸通暢；監(jiān)測病人血壓和顱內壓，確保腦部灌注壓力；根據(jù)顱內壓情況進行有效降壓和穩(wěn)壓措施；保持頭部與顱內監(jiān)測儀位置一致，防止脫落；保持頭部穿刺處清潔，防止污染；維持水電平衡，準確記錄出入量。

37第十章顱腦損傷病人的護理(2)配合治療腦室引流的護理護理要點二 注意引流管的連接和位置：病人手術返回病房后，應在嚴格無菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開口要高于側腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內壓。搬動病人時應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。護理要點三 保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角及折疊；若引流管內不斷有腦脊液流出，管內的液面隨病人的呼吸脈搏上下波動，表明引流管通暢；反之即為阻塞，要查明原因以糾正之。

引流管阻塞的原因38第十章顱腦損傷病人的護理(2)腦室引流管阻塞的原因放入腦室過深過長，在腦室內折疊成角，處理方法是請醫(yī)生將引流管向外拔出少許至有腦脊液流出后重新固定。管口吸附于腦室壁,處理方法是將引流管輕輕旋轉，使管口離開至腦脊液流出。若懷疑引流管被血凝塊或組織阻塞，可在嚴格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，但不可向內注入生理鹽水沖洗，以免管內阻塞物被沖至腦室狹窄處引起腦脊液循環(huán)受阻，如若無效應更換引流管。顱內壓低于120~150mmH2O(1.18~1.47kPa)，引流管內可能無腦脊液流出,證實的方法是將引流瓶(袋)降低，再觀察有無液體流出。39第十章顱腦損傷病人的護理(2)顱內壓監(jiān)測模式圖40第十章顱腦損傷病人的護理(2)41第十章顱腦損傷病人的護理(2)配合治療腦室引流的護理護理要點四 觀察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀：正常腦脊液無色透明,手術后1~2天可略呈血性，以后變淡并轉為橙黃色。若腦脊液中有較多血液或血色逐漸加深，提示腦室內出血，要告知醫(yī)生采取措施處理。引流時間一般不超過5~7日，否則有發(fā)生顱內感染可能。感染后的腦脊液混濁，可有絮狀物，同時病人有全身感染表現(xiàn)。護理要點五 嚴格遵守無菌操作原則，每日更換引流瓶（袋），應先夾閉引流管以免腦脊液逆流入腦室內。注意保持整個裝置無菌。42第十章顱腦損傷病人的護理(2)配合治療腦室引流的護理護理要點六 拔管：開顱手術后腦室引流管一般放置3~4天，待腦水腫逐漸消失，顱內壓開始降低時，可考慮拔管。此前應試行抬高或夾閉引流管24小時，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀時，要及時通知醫(yī)生并降低引流瓶（袋）或開放夾閉的引流管。拔管后若傷口處有腦脊液流出，應告知醫(yī)生處理。43第十章顱腦損傷病人的護理(2)心理護理及時發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善其心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來的對生活的疑慮和不安，接受疾病帶來的改變。44第十章顱腦損傷病人的護理(2)健康指導介紹疾病有關的知識和治療方法，指導病人學習和掌握康復的知識和技能。顱內壓增高的病人要防止劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱壓驟然增高的因素，以免發(fā)生腦疝。顱腦手術后可能遺留神經系統(tǒng)功能的障礙，要幫助制定康復計劃，鼓勵進行多方面的訓練，以最大程度地恢復其生活能力。

45第十章顱腦損傷病人的護理(2)第二節(jié)顱腦損傷病人的護理一、頭皮損傷二、顱骨骨折病人的護理三、腦損傷病人的護理46第十章顱腦損傷病人的護理(2)一、頭皮損傷

概述

護理評估

護理診斷與合作性問題

護理措施47第十章顱腦損傷病人的護理(2)概述頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷（圖10-3）。圖10-3頭皮各層示意圖48第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理評估健康史頭皮損傷均由直接外力所致。應了解病人受傷的方式和致傷物的種類，因可能合并有其它腦損傷，要詢問病人受傷后的意識情況和有無其它不適。49第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理評估身體狀況頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫的部位分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。皮下血腫：血腫位于皮下和帽狀腱膜之間，因受皮下纖維隔限制，血腫體積小，張力大，壓痛明顯。帽狀腱膜下血腫：位于帽狀腱膜與骨膜之間，出血彌散在疏松組織層內，血腫易于擴散，觸診有波動感。骨膜下血腫：多由局部骨折引起，范圍局限于某一顱骨，血腫張力較高。50第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理評估身體狀況頭皮撕脫傷多因發(fā)辨受機械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致?？梢蚴а吞弁粗律窠浽葱孕菘恕ｎ^皮裂傷多因鈍性及銳器打擊所致，為規(guī)則或不規(guī)則裂傷，出血較多，可致失血性休克。頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）51第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理評估治療要點與反應較小的頭皮血腫一般在1~2周可自行吸收，早期可予加壓冷敷；血腫較大可在無菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。頭皮裂傷要在24小時內清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷除緊急加壓包扎，防止休克外，要保留好撕脫的頭皮，爭取盡早清創(chuàng)植皮。52第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理診斷及合作性問題組織完整性受損與損傷有關潛在并發(fā)癥：感染休克53第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理措施病情觀察要密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化；注意有無腦損傷和顱內壓增高的發(fā)生。傷口護理要注意創(chuàng)面有無滲血，有無疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。預防感染按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風抗毒素；觀察有無全身和局部感染表現(xiàn)。54第十章顱腦損傷病人的護理(2)二、顱骨骨折病人的護理

概述

護理評估

護理診斷與合作性問題

護理措施55第十章顱腦損傷病人的護理(2)概述顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結構的破壞，常合并腦損傷。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折是否與外界相通分為開放性和閉合性骨折；按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折。56第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理評估健康史詢問病人受傷的過程，如暴力的方式、部位、大小、方向，當時有無意識障礙及口鼻流血、流液等情況，初步判斷有無腦損傷和其它損傷。57第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理評估身體狀況顱蓋骨折常合并有頭皮損傷。若骨折片陷入顱內則可導致腦損傷，出現(xiàn)相應的癥狀和體征；若引起顱內血腫，則可出現(xiàn)顱高壓癥狀。顱底骨折常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏。按骨折的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現(xiàn)為皮下和粘膜下瘀血斑、腦脊液外漏和腦神經損傷三個方面。

表10-3三種顱底骨折的臨床特征58第十章顱腦損傷病人的護理(2)表10

-

3

三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經損傷顱前窩（額底或鞍區(qū)骨折）眼眶青紫，球結膜下出血，呈熊貓眼征自鼻或口腔流出嗅神經-嗅覺障礙視神經-視覺減退或失明顱中窩（顳下骨折）咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神經-周圍性面癱聽神經-耳鳴，聽力障礙顱后窩（枕下骨折）乳突后、枕下區(qū)皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌偶有ⅨⅩⅪⅫ對顱神經損傷59第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理評估輔助檢查顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質。治療要點與反應顱蓋線性骨折一般不需特殊處理。凹陷性骨折，如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達1cm者，應予手術整復。顱底骨折腦脊液漏超過1月時，應予手術修補硬腦膜。開放性骨折應予抗生素預防感染。凹陷骨折清除術手術清除嵌入腦內的碎骨片60第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理診斷與合作性問題知識缺乏缺乏腦脊液外漏的護理知識感覺紊亂與相應顱神經損傷有關潛在并發(fā)癥顱內出血顱內感染61第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理措施病情觀察密切觀察病人的意識、瞳孔、生命體征、顱內壓增高的癥狀和肢體活動等情況。62第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理措施腦脊液外漏的護理護理的重點是防止因腦脊液的逆行導致顱內感染。具體措施有：絕對臥床休息，平臥位，將頭部抬高15°~20°,促進漏口封閉。保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，每天2~3次清潔消毒。嚴禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴藥、沖洗；嚴禁經鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。避免用力打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止腦脊液逆流。觀察和記錄腦脊液出量。63第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理措施治療配合預防性應用抗生素和破傷風抗毒素。心理護理向病人介紹病情、治療方法和注意的事項，以取得配合，消除其緊張情緒。

64第十章顱腦損傷病人的護理(2)三、腦損傷病人的護理

概述

護理評估

護理診斷與合作性問題

護理措施65第十章顱腦損傷病人的護理(2)概述腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經的損傷。

66第十章顱腦損傷病人的護理(2)病因與發(fā)病機制根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，分為開放性和閉合性兩類開放性腦損傷多由銳器和火器直接造成，伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏；閉合性腦損傷多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無腦脊液漏。根據(jù)腦損傷機制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷；繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時間以后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和腦血腫等。67第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理評估68第十章顱腦損傷病人的護理(2)健康史詳細了解病人的受傷經過，如暴力的性質、大小、方向及速度。了解其身體狀況，有無意識障礙及程度和持續(xù)時間，有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁和肢體癱瘓等。了解現(xiàn)場急救情況，既往健康情況。

69第十章顱腦損傷病人的護理(2)身體狀況腦震蕩 為一過性腦功能障礙，無明顯器質性腦組織損害。傷后立即出現(xiàn)暫短的意識障礙，一般不超過30分鐘。同時伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對受傷經過不能回憶，稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn)。70第十章顱腦損傷病人的護理(2)身體狀況腦挫裂傷

為腦實質的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。因受傷部位不同臨床表現(xiàn)差異較大意識障礙： 為最突出的臨床表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)，其程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度、范圍有關，多數(shù)在30分鐘以上。嚴重者可長期昏迷。局灶性癥狀與體征： 受傷時立即出現(xiàn)與受傷部位相應的神經功能障礙和體征，如語言中樞受損出現(xiàn)失語，運動中樞受損出現(xiàn)對側癱瘓等。71第十章顱腦損傷病人的護理(2)身體狀況腦挫裂傷生命體征改變： 由于腦水腫和顱高壓，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴重者呼吸、循環(huán)功能衰竭。腦膜刺激征： 合并有蛛網膜下腔出血時，病人有劇烈頭痛、頸項強直、病理反射陽性，腦脊液檢查有紅細胞。72第十章顱腦損傷病人的護理(2)身體狀況顱內血腫是顱腦損傷中最常見、最危險的繼發(fā)性病變。如不及時處理，其引起的顱內壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。根據(jù)血腫的來源和部位分為：硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內血腫根據(jù)血腫引起顱內壓增高及出現(xiàn)癥狀的時間，分為：急性血腫：在3天內出現(xiàn)癥狀；亞急性血腫：在3天至3周內出現(xiàn)癥狀；慢性型血腫：在3周以上才出現(xiàn)癥狀。

圖10-4

顱內血腫的部位73第十章顱腦損傷病人的護理(2)74第十章顱腦損傷病人的護理(2)圖10-4

顱內血腫的部位第十章顱腦損傷病人的護理(2)身體狀況顱內血腫硬腦膜外血腫： 出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，與顱骨損傷有密切關系。 典型臨床表現(xiàn)是在原發(fā)性意識障礙后有一段中間清醒期，再度意識障礙，并逐漸加重。 病變發(fā)展可有顱內壓增高和腦疝表現(xiàn)。76第十章顱腦損傷病人的護理(2)身體狀況顱內血腫硬腦膜下血腫： 出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內血腫。多因腦挫裂傷導致腦實質內血管破裂所致。 因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進行性加重。 較早出現(xiàn)顱內壓增高和腦疝癥狀。77第十章顱腦損傷病人的護理(2)身體狀況顱內血腫腦內血腫： 發(fā)生在腦內，常與硬腦膜下血腫共存。 臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似； 常常缺乏定位體征，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等癥狀。78第十章顱腦損傷病人的護理(2)社會-心理狀況因腦損傷多有不同程度的意識障礙和肢體功能障礙，故病人在傷后對腦損傷及其功能的恢復有較重的心理負擔，常表現(xiàn)為焦慮、悲觀、恐懼等；病人意識和智力的障礙使家屬有同樣表現(xiàn)；此外，還要了解家庭對病人的支持程度和經濟能力。79第十章顱腦損傷病人的護理(2)輔助檢查X片可了解有無顱骨骨折。CT、MRI能清楚顯示腦挫裂傷、顱內血腫的部位、范圍和程度。

80第十章顱腦損傷病人的護理(2)治療要點與反應腦震蕩無需特殊治療，一般臥床休息1~2周，適當予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥處理，預后良好。腦挫裂傷的一般處理包括：臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡；防止腦水腫，對癥處置等。重度腦挫裂傷在顱內壓增高明顯時應做腦減壓術或局部病灶清除術。顱內血腫一經確診應立即手術清除。81第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理診斷及合作性問題82第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理診斷及合作性問題意識障礙：與腦損傷、顱內壓增高有關。清理呼吸道無效：與意識障礙，不能有效排痰有關。體溫過高：與體溫調節(jié)中樞受損有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與傷后進食障礙及高代謝狀態(tài)有關。潛在并發(fā)癥：顱內壓增高、腦疝、感染、外傷性癲癇、壓瘡及肌肉萎縮。83第十章顱腦損傷病人的護理(2)護理措施84第十章顱腦損傷病人的護理(2)急救護理妥善處理傷口單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎。開放性顱腦損傷應剪短傷口周圍頭發(fā)，傷口局部不清洗、不用藥，用無菌紗布保護外露的腦組織以避免受壓。應遵醫(yī)囑盡早應用抗生素和破傷風抗毒素。防治休克有休克征象者要查明有無其它部位的損傷和出血，如多發(fā)性骨折、內臟破裂等，要積極補充血容量，并做好手術前準備。做好護理記錄記錄受傷經過，初期檢查發(fā)現(xiàn)及處理經過；生命體征、意識、瞳孔及肢體活動的變化等。85第十章顱腦損傷病人的護理(2)一般護理體位抬高床頭15°~30°，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫?；杳圆∪藨扇扰P位或側俯臥位，以利于口腔內分泌物的排除和防止嘔吐物、分泌物誤吸。保持呼吸道通暢顱腦損傷病人有意識障礙，喪失了正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，舌后墜等可引起嚴重的呼吸道梗阻。因此，必須及時有效地清除口咽部的血塊、嘔吐物和分泌物；病人取側臥位，定時吸痰，痰液粘綢時要給予霧化吸入以稀釋痰液；必要時置口咽通氣道，或行氣管切開術和人工輔助呼吸。86第十章顱腦損傷病人的護理(2)一般護理營養(yǎng)支持無法進食的病人應及早采用胃腸外營養(yǎng)，從靜脈補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素等。盡早恢復腸內營養(yǎng)有利于病人的康復，待腸蠕動恢復后，可采用鼻胃管補充營養(yǎng)。要定期評估病人的營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖和電解質，以及時調整營養(yǎng)供給量和配方。降溫常用方法有物理降溫，如頭部冰帽，大血管處置冰袋等。如物理降溫無效，可遵醫(yī)囑給予冬眠療法。87第十章顱腦損傷病人的護理(2)一般護理預防并發(fā)癥昏迷病人全身抵抗力下降，容易發(fā)生多種并發(fā)癥。要加強皮膚護理，定時翻身，預防壓瘡。保持四肢關節(jié)功能位，每日做四肢活動及肌肉按摩。保持室內溫度和濕度，保持口腔清潔，定時扣背、吸痰、保持呼吸道通暢，預防呼吸道感染。定期去除眼分泌物，應用抗生素眼液和眼膏，防止角膜炎和角膜潰瘍；留置導尿時，要定時消毒尿道口，沖洗膀胱。防止便秘可給予緩瀉劑，禁忌高壓灌腸，以免發(fā)生顱內壓增高。88第十章顱腦損傷病人的護理(2)病情觀察

病情觀察是顱腦損傷病人護理的重要內容，目的是觀察治療效果，及時發(fā)現(xiàn)和處理繼發(fā)性病變。意識狀態(tài)反映大腦皮質和腦干的功能。意識障礙的程度可反映腦損傷的輕重，意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重，是區(qū)別原發(fā)和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。89第十章顱腦損傷病人的護理(2)病情觀察生命體征為避免病人燥動影響準確性，應先測呼吸、脈搏，最后測血壓。顱腦損傷病人以呼吸變化最敏感和多變，若傷后血壓上升、脈搏減慢、呼吸深慢，則提示顱內壓增高；若同時出現(xiàn)意識障礙和瞳孔的變化，則可能發(fā)生腦疝。另外，下丘腦和腦干損傷常出現(xiàn)中樞性高熱。90第十章顱腦損傷病人的護理(2)病情觀察瞳孔其變化可因動眼神經、視神經、腦干損傷引起。觀察瞳孔的大小、形態(tài)、對光反射、眼裂大小、眼球的位置及活動情況，注意兩側對比。傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓伴意識障礙，提示腦受壓或腦疝。傷側瞳孔先縮小后散大，伴對側肢體運動障礙，提