酒精性和非酒精性脂肪肝

關于酒精性和非酒精性脂肪肝脂肪肝的基本概念狹義的定義肝內(nèi)甘油三酯儲積＞肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積肝實質(zhì)細胞脂變＞30%.廣義的定義脂肪肝是遺傳－環(huán)境－代謝應激相關因素所致、病變主體在肝小葉、以肝細胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征，是全身性疾病在肝臟的一種病理改變。相關綜合征包括：代謝綜合征，胰島素抵抗綜合征，肥胖綜合征等第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二位常見肝病脂肪肝已成為消化、內(nèi)分泌代謝、營養(yǎng)、心血管等學科共同關注的焦點脂肪肝的防治不僅是一個醫(yī)學問題，更是一個社會問題以病因分為酒精性和非酒精性脂肪肝兩類第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天肝細胞脂肪變性的發(fā)病機制食物中脂肪供應過多血漿游離脂肪酸過多肝內(nèi)脂肪酸利用減少肝內(nèi)甘油三脂合成能力增強極低密度脂蛋白合成及分泌障礙脂蛋白代謝酶在脂肪肝發(fā)病中的作用甘油三脂在肝細胞內(nèi)沉積肝細胞脂肪變性第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)脂肪肝的危險因素①不合理的膳食結(jié)構；②不良的飲食習慣；③嗜酒；④多坐少動的生活方式；⑤精神萎靡生活散漫；⑥有肥胖相關疾病的家族史。第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天非酒精性脂肪性肝病診斷標準（NAFLD）（2010年）

非酒精性脂肪性肝病是一種病變主體在肝小葉以肝細胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征但無過量飲酒史的臨床綜合征。包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種主要類型。患者常伴有體重過重或肥胖、糖耐量異?；?型糖尿病、以及血脂紊亂等易患因素。第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜40g排除病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等導致脂肪肝的特定疾病乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT增加為主，常伴有γ－GGT/TG等水平增高肝臟影象學肝臟組織學具備下列第1-4項和第5或第6項中任何一項者即診斷為

第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天酒精性肝病(ALD)臨床診斷標準

（2010年）

1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇酒精量≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史（>80g/d）。2.禁酒后血清ALT、AST和GGT明顯下降，4周內(nèi)基本恢復正常，即在2倍正常上限值以下。腫大的肝臟1周內(nèi)明顯縮小，4周基本恢復正常。3．診斷時應注意是否合并HBV或HCV感染，除外代謝異常和藥物等引起的肝損傷。應注意有遺傳易感性等因素時，即使飲酒折合乙醇量<40g/d也會發(fā)生酒精性肝病。

第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天下列項目可供診斷參考：1AST/ALT>22血清糖缺陷轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）增高3平均紅細胞容積（MCV）增高4酒精性肝細胞膜抗體陽性5血清谷氨酸脫氫酶（GDH）/鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶（OCT）>0.66早期CT測定肝體積增加（>720cm3/m2體表面積）。第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天飲酒史

鑒別酒精性和非酒精性最重要的條件是：有無長期飲酒史

ALD飲純酒精量大于40g/d；ALFLD小于20g/d。

ALD來診前常因大量飲酒癥狀加重，出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹水等癥狀。中國醫(yī)大調(diào)查酒精性肝炎19例和酒精性肝硬化

飲酒量90g/d以上，達20年者85%發(fā)生肝硬化。飲酒量在180g/d以上者短時間內(nèi)發(fā)生肝硬化。第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Alcoholwithdrawal表現(xiàn)：四肢抖動全身大汗神經(jīng)精神癥狀鑒別診斷：肝昏迷、低血糖第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天急性脂肪肝的表現(xiàn)

主要見于晚期妊娠、四環(huán)素或丙戊酸鈉中毒、應用某些核苷酸類似物或針對有絲分裂的抗腫瘤藥物。疲勞、惡心、嘔吐、黃疸等急性肝炎的表現(xiàn)。第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天慢性脂肪肝的表現(xiàn)48-100%NAFLD癥狀輕微無特異性。ALD多無特異性，有的已發(fā)生嚴重的肝臟損傷，可無任何癥狀或體征；1由體檢或因自愿戒酒而就診；2因酒精并發(fā)癥：肺炎、肋骨骨折、顱腦損傷等而就診；3因合并相關疾病：胰腺炎、心肌炎、中樞和周圍神經(jīng)損傷等來診。第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天體征

NAFLD彌漫性肝腫大，多為輕、中度，表面光滑、質(zhì)地柔軟；

NASH或肝硬化病例可有脾腫大。。以不適就診的NAFLD患者中，肝腫大75%，脾大4-25%。多數(shù)ALD有肝臟增大，觸痛，質(zhì)地稍硬，表面尚光滑。劍突下肝大明顯，部分病例可有脾大第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的診斷標準（影像學）B超診斷

1肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲

2遠場回聲衰減，光點稀疏

3肝內(nèi)管道結(jié)構顯示不清

4肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天酒精性肝病

多數(shù)病例有肝臟增大，尾狀葉增大是較特征性改變，大約1/3-1/4的病例有尾狀葉增大超過中線，少數(shù)病例尾狀葉非常大，接近1/3的肝臟大小。第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的診斷標準（影像學）CT肝大,密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1彌漫型或局限型肝脂肪，局灶性與肝癌鑒別。ALD在CT上有特征性的改變，彌漫型酒精性肝脂肪變，尾狀葉增大具有特異性第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天肝/脾CT比值≤1.0為輕度；肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不清者為中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負值，肝/脾CT比值≤0.5為重度。第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Appearancecomparisonbetween

alcoholicratandcontrolrat第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的診斷標準（組織學）非酒精性脂肪性肝病 主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性組織學診斷 單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天單純性脂肪肝組織學診斷

低倍鏡下視野內(nèi)30%以上的肝細胞脂肪變性，但無炎癥、壞死和纖維化其他明顯組織學改變者為單純性脂肪肝。30%~50%的肝細胞脂肪變者為輕度脂肪肝；50%~75%肝細胞脂肪變者為中度脂肪肝；75%以上肝細胞脂肪變者為重度脂肪肝。第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天酒精性脂肪肝病理診斷標準

肝小葉內(nèi)>30%肝細胞發(fā)生脂肪變，依脂肪變范圍分輕、中和重度。脂肪變肝細胞達30%~50%者為輕度，50%~75%者為中度，>75%者為重度，脂肪變以大泡性為主，偶見脂肪性肉芽腫。少數(shù)酗酒者可發(fā)生小泡性脂肪變。禁酒后2~4周輕度脂肪變可消失。第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Normalhepatichistologicmanifestation第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Hepatichistopathologicchangeofalcoholicratattheendof8w(HE×400)第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的病理改變第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的病理改變第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的病理改變竇周、匯管區(qū)周圍纖維化第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Electronmicroscopepictureofnormalliver

第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Thechangeofhepaticcellunderelectronmicroscopeofmodelrattheendof16w×4000第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的后果非酒精性脂肪肝的病情演變脂肪肝纖維化肝硬化脂肪堆積致肝腫大可逆轉(zhuǎn)疤痕組織形成疤痕組織無法逆轉(zhuǎn)結(jié)締組織生成破壞肝細胞病變不可逆轉(zhuǎn)第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的后果15%的患者可以從單純的脂肪肝轉(zhuǎn)變?yōu)楦卫w維化、肝硬化3％的患者可能進展為肝功能衰竭或需要進行肝移植治療15％肝纖維化、肝硬化3％肝功能衰竭第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的治療原則去除病因（戒酒等）維持理想體重，調(diào)節(jié)飲食，堅持適度鍛煉。維持正常血脂、血糖水平。自我保健意識的教育，糾正不良生活行為。必要的輔助治療：保肝、去脂、抗纖維化物理治療。第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天要注意的幾個觀念脂肪肝是可逆的；脂肪肝患者即使肝功正常，沒癥狀也要治療；糾正一些錯誤的生活常識；去除病因，綜合性治療。分娩前、5-6歲、青春期把握好一生中3大易發(fā)胖階段第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

一運動療法運動減肥祛除的主要是腹部內(nèi)臟脂肪1有氧運動：快走、游泳、打乒乓球等，鍛煉時以有氧分解代謝為主，使血漿胰島素減少，抑制甘油三脂合成，促進脂肪分解。2無氧運動：短跑、籃球和足球等，增加肌體能量消耗，使糖酵解增加，游離脂肪酸消耗受阻，減肥效果不好。第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

二藥物治療

蛋白代謝紊亂涉及多因素、多環(huán)節(jié),無滿意藥物。1單純脂肪肝藥物治療無效，增加肝臟負擔。2對酒精性肝炎和NASH患者綜合療法加用護肝及抗氧化藥物治療，促進肝內(nèi)脂肪及伴隨的炎癥的消退，阻止向肝纖維化和肝硬化發(fā)展。第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（一）降脂藥物現(xiàn)仍無降脂藥物對肝內(nèi)脂肪沉積有減輕的直接依據(jù)，許多降血脂藥可使血內(nèi)脂質(zhì)更集中于肝內(nèi)進行代謝。

1對不伴有高脂血癥的脂肪肝，原則上不用降脂治療。

2伴有高脂血癥患者，在綜合治療的基礎上，加用降血脂藥物，需適當減量和檢測肝功能，必要時同用保肝藥物。第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（二）細胞保護和抗纖維化藥物

1

生物膜保護劑：

1）必需卵磷脂2）熊去氧膽酸3）還原型谷胱甘肽4）S-腺苷甲硫氨酸2抗氧化劑維生素C、維生素E等第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1大豆磷酯酰膽堿（Soyabeanlecithin，易善復）

能補充血中磷酯酰膽堿的水平抑制狒狒酒精性肝纖維化的形成第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1減少纖維發(fā)生、加速原有硬化的衰退2阻止或減少N-甲基轉(zhuǎn)移酶活性，補充磷脂3增加肝臟DLPC含量、直接影響膜的活性4促進線粒體再生、增加膜細胞色素氧化酶活性LieberCSetal.最新發(fā)現(xiàn)EPL

對酒精性纖維化的作用第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天4降低肝脂肪積聚、降低毒素所致的氧化傾向5降低枯否細胞內(nèi)毒素活性，降低星狀細胞活化6DLPC激活膠原酶防止膠原累積、促進膠原降解7DLPC降低酒精誘導的CYP2E1的活性，防止ALD發(fā)生

第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Chwiechoetal.:DrugandAlcoholDependence1993,33:87-93對酒精誘發(fā)肝損害的小鼠，EPL對肝臟超氧化物歧化酶(SOD),

過氧化氫酶(CAT)和谷胱甘肽脫氫酶(GSH-R)活性的影響

對照組

酒精

酒精+EPLSOD

(單位/mg蛋白)

305.4±45.0

245.7±62.7

275.9±61.4

CAT

(rmol/min每mg蛋白)

395.4±42.8

346.4±49.6

374.3±48.0

GSH-R

(nmol/min每mg

蛋白)

559.8±107.9

429.9±79.6

415.1±79.7

每組均為15例，數(shù)值以均值±S.D表示.不同組間顯著的統(tǒng)計學差異見上表所示(p<0.05)。SOD:1-2;CAT:1-2;GSH-R1-2and1-3.

第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Chwiechoetal.:DrugandAlcoholDependence1993,33:87-93EPL對血漿ALT,AST和GGT活性的影響

對照組

酒精

酒精+EPL

ALT

(IU)

14.8±5.5

20.6±2.4

14.7±5.0

AST

(IU)

37.5±9.5

46.4±8.5

40.7±5.9

GGT

(IU)

11.0±5.7

20.2±10.7

14.3±4.3

每組均為15例，數(shù)值以均值±S.D表示.不同組間顯著的統(tǒng)計學差異見上表所示(p<0.05)。ALT:1-2and2-3;AST:1-2;GGT:1-2第45頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

2熊去氧膽酸（UDCA）對酒精性肝炎伴有黃疸或肝內(nèi)膽汁淤積者有一定療效，對肝細胞有保護作用，可降低ALT、GGT等。3前列腺素類似物：二甲基