麻醉生理學(xué)的圈套

關(guān)于麻醉生理學(xué)的圈套病例一、30歲妊足月產(chǎn)婦擬行剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)用何種麻醉方法？麻藥如何配制？如何進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛？病例二、21歲男患手指離斷傷擬行斷指再植術(shù)，應(yīng)用何種麻醉方法？麻藥如何配制？病例三、76歲男患梗阻性黃疸擬行胰十二指腸切除術(shù)，應(yīng)用何種麻醉方法？該患者用藥應(yīng)注意哪些問題？第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

病例

30歲孕足月產(chǎn)婦

剖宮產(chǎn)術(shù)

腰硬聯(lián)合麻醉

。

第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

重比重腰麻液

3.33%葡萄糖注射液

0.5%布比卡因注射液3ml第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后鎮(zhèn)痛嗎啡2-2.5mg

氟哌利多0.625-1.25mg

稀釋至5ml第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

病例

21歲男患手指離斷傷

斷指再植術(shù)

臂神經(jīng)叢阻滯第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天前斜角肌中斜角肌胸鎖乳突肌第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天臂叢、頸叢局麻藥配置方法一1%利多卡因

0.4%羅哌卡因

共40ml第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天臂叢、頸叢局麻藥配置方法二

1%利多卡因

0.28%速卡

共40ml第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

病例

76歲男患梗阻性黃疸

胰十二指腸切除術(shù)

全身麻醉第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天全麻誘導(dǎo)用藥咪達(dá)唑侖0.05mg/kg

芬太尼0.2mg;舒芬0.3μg/kg

2%利多卡因1-2mg/kg仙林0.1-0.2mg/kg卡肌寧0.4-0.6mg/kg

麻黃素6mg/kg；阿托品0.5mg

丙泊酚1.0-2.5mg/kg依托咪酯0.3mg/kg

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松生命體征平穩(wěn)第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天丙泊酚（propofol)

臨床應(yīng)用：全憑靜脈麻醉無痛人流無痛胃鏡ICU鎮(zhèn)靜

成人誘導(dǎo):1.0-2.5mg/kg維持:6-12mg/kg/h

鎮(zhèn)靜:1-4mg/kg/h

兒童誘導(dǎo):2.5mg/kg維持:9-15mg/kg/h不良反應(yīng)：呼吸、循環(huán)抑制

注射痛

丙泊酚輸注綜合征(PRIS)乳酸酸中毒、橫紋肌溶解、心力衰竭高鉀血癥、高脂血癥、難治性心動過緩致心臟驟停第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強半衰期短脂溶性高第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天麻醉維持用藥瑞芬鎮(zhèn)痛

靜脈

瑞芬10μg/kg.h丙泊酚6-12mg/kg.h泵人鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛

吸入

七氟醚MAC1.71%肌松靜脈仙林0.02mg/kg.h或卡肌寧0.1mg/kg.h

鎮(zhèn)痛+肌松

EA

1.33%利多卡因+0.25%丁卡因或0.5%羅哌卡因3-5ml/kg.h第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

抗膽堿酯酶藥

新斯的明1mg+阿托品0.5mg

外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活劑

阿片受體競爭性拮抗劑

佳蘇侖0.5-1mg/kg

納洛酮0.2mg

麻醉蘇醒期用藥拮抗鎮(zhèn)靜拮抗鎮(zhèn)痛拮抗肌松第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天麻醉期間用藥血漿容量擴充藥膠體

萬汶佳樂施非甾體抗炎藥+阿片類鎮(zhèn)痛藥術(shù)后鎮(zhèn)痛

凱紛100mg+術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（舒芬）0.03-0.05μg/kg.h多因素

惡心嘔吐

格拉司瓊3mg氟哌利多0.25-1.25mg地塞米松5mg合理應(yīng)用

血管活性藥

麻黃堿間羥胺腎上腺素去氧腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

病例

2歲先心病女患

室間隔缺損修補術(shù)

全身麻醉第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天阿托品0.01-0.02mg/kg

東莨菪堿

0.01mg/kg麻醉前用藥長托寧0.01-0.02mg/kg氯胺酮po.im.iv咪唑0.5-1.0mg/kgpo.咪唑+氯胺酮0.4mg/kg+4mg/kg小兒第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天維持SEV吸入（兒童MAC增至2.49%）瑞芬、靜安靜脈泵人麻黃堿、阿托品、喘定備用誘導(dǎo)咪唑、芬太尼、氯胺酮、SEV、仙林地塞米松（心外3mg/kg；兒外0.2mg/kg)小兒麻醉用藥第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

阿端哌庫溴銨ED95為0.05mg/kg適于心血管手術(shù)及術(shù)后不需早期拔管病人

丙泊酚心臟外科麻醉用藥

芬太尼

舒芬太尼

七氟醚

咪唑體重kg數(shù)=芬太尼ml數(shù)（50μg/kg)總用量50-100μg/kg鎮(zhèn)痛強度、作用時間、抑制應(yīng)激反應(yīng)均優(yōu)于芬太尼總用量6-7μg/kg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天多巴胺+多巴酚丁胺

異丙腎上腺素去氧腎上腺素腎上腺素麻黃堿

間羥胺

麻醉常用血管活性藥生命體征平穩(wěn)第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天血管活性藥物

受體作用指征腎上腺素α↑β↑↑強心血壓↑

心肺復(fù)蘇去甲腎α↑↑β↑血壓↑

嗜鉻細(xì)胞瘤異丙腎αβ↑↑心率↑血壓↓

傳導(dǎo)阻滯間羥胺α↑↑β↑血壓↑心率↓休克麻黃堿α↑β↑血壓↑心率↑休克苯腎α↑↑β血壓↑

休克多巴胺α↑↑β↑↑DA強心血壓↑

心衰休克阿托品M↓心率↑

竇緩酚妥拉明α↓

血壓↓嗜鉻細(xì)胞瘤第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

硝酸甘油

苯腎

硝普鈉

腎上腺素α、β腎上腺素受體激動藥體重kg×0.03=10ng.kg-1.min-1泵人非選擇性血管擴張藥體重kg×0.3=0.1μg.kg-1.min-1泵人用于外周血管擴張引起的低血壓無明顯正性肌力作用，不增加心肌耗氧降壓時擴冠作用有利于心肌供血用于各類心肌缺血、心絞痛病人心臟外科麻醉用藥先心病換瓣術(shù)冠脈搭橋術(shù)第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天多巴酚丁胺

多巴胺

凱時

米力農(nóng)

磷酸二酯酶抑制劑體重kg×0.3=0.1μg.kg-1.min-1以5ml/h泵人

前列腺素E1,改善心腦肺血管微循環(huán)障礙10ng→20ml在1h內(nèi)泵人心功差肺高壓聯(lián)合應(yīng)用體重kg×3=1μg.kg-1.min-1以2-10μg.kg-1.min-1泵人興奮心臟β1受體

體重kg×3=1μg.kg-1.min-1作用類似于正性肌力藥+血管擴張藥心臟外科麻醉用藥第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天多巴胺劑量與作用關(guān)系

劑量

作用受體

血流動力改變＜3μg/kg/min多巴胺受體β1受體＋內(nèi)臟、腎血流↑↑SV↑3～5μg/kg/minβ1受體++β2受體＋SV↑↑CO↑↑HR↑↑>5μg/kg/minα1受體++SVR↑↑CO↓↓腎血流↓作為正性肌力藥（>2μg/kg·min）用于急性心衰伴有低血壓的患者當(dāng)靜脈滴注低劑量（≤2～3μg/（kg·min））時使失代償性心衰伴有低血壓和尿量減少的患者增加腎血流量，增加尿量第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天多巴酚丁胺增加心肌收縮力增加心率的作用較多巴胺弱輕度的外周血管擴張作用第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天多巴胺與多巴酚丁胺的選擇對于心排出量低，左室充盈壓高，體循環(huán)血管阻力正?；虻拖?，特別是合并低血壓時宜選多巴胺；心排血量低、左室充盈壓高、體循環(huán)血管阻力和動脈壓在正常范圍的患者則應(yīng)選用多巴酚丁胺。心源性休克不適宜使用洋地黃制劑時可兩者合用。第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天異丙腎上腺素兒茶酚胺中最強的β受體激動劑阿托品治療無效的心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯圍術(shù)期麻醉用藥升心率降心率

艾司洛爾

利喜定

胺碘酮速效、超短效、選擇性β受體阻滯藥對室上性心動過速病人療效好降血壓抗心律失常廣譜，適用于各種室上性和室性心律失常150mg/3ml→20ml緩慢靜注或泵人鹽酸烏拉地爾，控制圍手術(shù)期高血壓緩慢靜注10-50mg,5min內(nèi)顯效第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天藥名微量泵藥液濃度配制(mg/50ml)數(shù)字顯示(ml/h)輸入劑量(μg)臨床常用劑量μg/(kg·min)

多巴胺Kg*3115~20多巴酚丁胺Kg*3115~20腎上腺素Kg*0.0310.010.01-0.2異丙腎上腺素Kg*0.0310.010.01-0.1硝普鈉Kg*0.310.10.5-8硝酸甘油Kg*0.310.11-5第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天Robertshaw雙腔管第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復(fù)蘇的常用藥物

腎上腺素和血管加壓素鈣劑抗心律失常藥物碳酸氫鈉第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天鹽酸腎上腺素是CPR的首選藥物作用機制：A、外周性α1受興奮→周圍血管縮收→主動脈收縮壓和舒張壓升高→冠脈和腦的灌注壓升高;B、冠狀動脈和腦管上的β受體興奮→心腦血流量增加；C、促使心肌細(xì)顫轉(zhuǎn)變成粗顫，增加電除顫的成功率用法：A、每3-5分鐘使用1mg（0.01～0.02mg/kg）腎上腺素；B、高劑量可用于特殊問題，如用于β-受體阻滯劑或鈣離子阻滯劑過量時；C、氣管內(nèi)給藥可用腎上腺素2-2.5mg。第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天血管加壓素腎上腺素的備選藥物優(yōu)點：A、無β受體興奮作用，不引起骨骼肌舒張和不增加心肌耗氧量；B、嚴(yán)重酸中毒不影響其療效；C、高于生理劑量時，有非腎上腺素能血管收縮作用；D、可代腎上腺素治療無脈心臟驟停，難治性室顫用法：1、血管加壓素40U或0.8U/kg靜注

2、2個劑量血管加壓素＋1mg腎上腺素第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天鈣劑鈣劑不常規(guī)用于心臟驟停病人的循環(huán)支持。當(dāng)存在高堿血癥，高鉀血癥，低鈣血癥或鈣通道阻滯劑中毒時可能有益第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天堿性藥物心跳呼吸停止必然導(dǎo)致乳酸酸中毒和呼吸性酸中毒，酸中毒使室顫閾值降低，心肌收縮力減弱，機體對心血管活性藥物（如腎上腺素）反應(yīng)差糾正代謝性酸中毒，強調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉５％碳酸氫鈉，每次２-４ml／ｋg第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期嚴(yán)重心律失常的處理1心動過緩<40次/分阿托品0.5-1mg血壓低,麻黃堿10-15mg血壓正常,異丙腎上腺素5-10μg2心動過速>150次/分(小兒>180次/分)艾司洛爾0.5-1mg/kg維拉帕米100-150μg/kg心衰西地蘭0.2-0.4mg代償性病因治療第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天3陣發(fā)性室上性心動過速血壓低去氧腎上腺素甲氧胺血壓正常艾司洛爾0.5-1mg/kg維拉帕米100-150μg/kg心衰胺碘酮150mg西地蘭0.4mg＋艾司洛爾0.5-1mg/kg預(yù)激綜合征(WPW)胺碘酮75-150mg第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天４室性心律失常（早搏→室速→室顫）利多卡因1-2mg/kg胺碘酮150mg

同步(非同步)電復(fù)律胸外100Ws胸內(nèi)5-10Ws交感神經(jīng)興奮艾司洛爾0.5-1mg/kg補充鉀鎂５％NaHCO31-2