第十七章 醫(yī)療與護理文件記錄課件

第十七章

醫(yī)療與護理文件記錄第十七章醫(yī)療與護理文件記錄記錄患者疾病發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過程。（部分由護士書寫）醫(yī)療與護理文件醫(yī)療文件護士對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是護理工作的重要部分。護理文件第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

病歷（casefile)醫(yī)囑單整體護理記錄文件護理記錄單病室護士交班報告醫(yī)療與護理文件：第十七章醫(yī)療與護理文件記錄第一節(jié)：醫(yī)療與護理文件的記錄和管理第十七章醫(yī)療與護理文件記錄1、記錄的意義

提供信息：診斷治療、溝通提供教學和科研資料提供評價依據(jù)：醫(yī)護人員、醫(yī)院提供法律依據(jù)：規(guī)范

第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

?中華人民共和國侵權(quán)責任法?第五十八條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定。隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料。偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第十七章醫(yī)療與護理文件記錄2、記錄的原則

準確完整簡要清晰及時時效性搶救病人（結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記）各種文件記錄不得丟失、缺頁眉欄、頁碼及各項記錄要填寫完整記錄應連續(xù)，每項記錄后簽全名如患者出現(xiàn)病情惡化、拒絕治療和護理、有自殺傾向、意外、請假外出、并發(fā)癥先兆等特殊情況，要詳細記錄并及時匯報重點突出使用醫(yī)學術語和公認的縮寫記錄者必須是執(zhí)行者記錄內(nèi)容：真實無誤（患者主訴及行為）記錄時間：是實際給藥、治療和護理的時間忌涂改、剪貼、濫用簡化字：書寫錯誤時？

例：體溫可能為36℃簽全名按要求使用紅、藍鋼筆書寫字跡清楚端正第十七章醫(yī)療與護理文件記錄記錄時經(jīng)常出現(xiàn)的問題護士坐在辦公室，未觀察，自行記錄

描述不準確、未量化如“精神一般”；“滲液較多”；“幾個月前”使用結(jié)論性語言如“病人生命體征正?！钡谑哒箩t(yī)療與護理文件記錄

新生兒生后13h未行大便，值班護士雖了解情況但在體溫單上誤將"0"寫成"1"，隨即發(fā)現(xiàn)并涂改后交班后此新生兒仍未行大便，值班醫(yī)生立即給以轉(zhuǎn)院;24h后小兒死亡家人索要病歷并發(fā)現(xiàn)涂改，遂懷疑護士未能真實反映病情而延誤治療導致新生兒死亡，因此產(chǎn)生糾紛。?案例?第十七章醫(yī)療與護理文件記錄《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十二條:醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員和機構(gòu)復印或者復制病歷資料的申請：患者本人或其代理人死亡患者近親屬或其代理人保險機構(gòu)第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

第十九條:發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應在患者或者其代理人在場的情況下,封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。第十七章醫(yī)療與護理文件記錄3、管理門診病歷住院病歷第十七章醫(yī)療與護理文件記錄門診病歷：包括首頁、副頁和各種檢查報告單等，隨住院病歷放置或病人自己保留。第十七章醫(yī)療與護理文件記錄住院病歷：包括醫(yī)療記錄、護理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。由醫(yī)院保管。第十七章醫(yī)療與護理文件記錄電子病歷第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

管理要求按規(guī)定放置，記錄和使用后放回原處病歷車第十七章醫(yī)療與護理文件記錄病案室第十七章醫(yī)療與護理文件記錄保持醫(yī)療與護理文件清潔、整齊、完整醫(yī)療與護理文件應妥善長期保存。如下：-體溫單、醫(yī)囑單、特護記錄單，患者出院后送病案室長期保存-門急診病歷檔案：自就診最后一次起≥15年-病區(qū)交班報告由病史保存1年第十七章醫(yī)療與護理文件記錄住院期間的病歷由所在病區(qū)集中統(tǒng)一保管：

患者本人及家屬等人員有權(quán)復印患者的門急診病歷等衛(wèi)生部行政部門規(guī)定的醫(yī)療與護理文件。-患者和家屬不得隨意翻閱、不得擅自帶出病區(qū)-如需復印及帶出病區(qū)，要由本病區(qū)專人負責攜帶及保管第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

排列住院期間病案排列順序出院（轉(zhuǎn)科、死亡）后病案排列順序第十七章醫(yī)療與護理文件記錄住院期間病歷排列順序1.體溫單（逆序）2.醫(yī)囑單（逆序）3.入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.會診記錄7.各種檢驗和檢查報告8.護理記錄單9.長期醫(yī)囑執(zhí)行單10.住院病歷首頁11.門診或急診病歷第十七章醫(yī)療與護理文件記錄出院（轉(zhuǎn)科、死亡）病歷排列順序1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.各種檢驗及檢查報告7.護理記錄單8.醫(yī)囑單（順排）9.長期醫(yī)囑執(zhí)行單10.體溫單（順排）第十七章醫(yī)療與護理文件記錄第二節(jié)：醫(yī)療與護理文件的書寫第十七章醫(yī)療與護理文件記錄NotDocumentedNotDone沒有記錄，就等于沒有做第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

患者入院分娩。根據(jù)護士記錄，凌晨2：45分開始使用靜脈縮宮素誘發(fā)分娩。按規(guī)定：使用縮宮素的患者應該持續(xù)監(jiān)護已防止子宮收縮過強引起胎兒窒息或子宮破裂。然而，直至凌晨5：15分，護士的護理記錄單上仍未記錄患者的臨床表現(xiàn)。分娩后，患者由于嚴重子宮出血無法止血行全子宮切除術?；颊唠S后起訴醫(yī)院不當使用縮宮素和缺乏病情監(jiān)護。因為沒有證據(jù)證明他們按照醫(yī)院的規(guī)定對患者診斷和治療的資料進行了詳細的記錄，包括患者對治療的反應，由此，患者獲得了賠償。第十七章醫(yī)療與護理文件記錄一、體溫單不僅記錄患者的體溫，還包括：P、R、Bp、液體出入量、大便、手術與出入院時間等患者住院期間放在病歷的最前面：為便于查看第十七章醫(yī)療與護理文件記錄認識體溫單

眉

欄底欄

時間、體溫、脈搏、呼吸42－40℃欄

第十七章醫(yī)療與護理文件記錄①眉欄填寫用藍墨水鋼筆填寫姓名、科別、病室、入院日期和住院號、住院日數(shù)等“日期”欄每頁的第一日應填寫年、月、日，其余6天只寫日。如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開始，則應填寫年、月、日或月、日“住院日數(shù)”從入院第一天寫，直至出院第十七章醫(yī)療與護理文件記錄D.用紅鋼筆填寫“手術（分娩）后日數(shù)”，以次日為第一日，填寫至第14天止。第二次手術在手術當日填寫Ⅱ，日數(shù)填寫如上。若14天內(nèi)進行第二次手術，則將第一次手術日數(shù)作分母，第二次手術日作為分子填寫。①眉欄填寫第十七章醫(yī)療與護理文件記錄用紅鋼筆在40～42℃之間相應的時間格內(nèi)，縱行填寫：入院、出院、手術、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時間。除手術不寫具體時間外，其余均應按24h制寫出具體時間

40～42℃之間第十七章醫(yī)療與護理文件記錄轉(zhuǎn)外科手術九外六出院十四時出入院九時三十五分分死亡二時三十二時回室十時十時42℃占一格40℃

40～42℃之間第十七章醫(yī)療與護理文件記錄特殊情況：患者9:30AM入院

病人入院后立即手術者？

病人從一個病區(qū)直接進入手術室？

新病人急診到手術室再入院

？

61042℃40℃入院九時三十分入院.手術九時三十分手術.轉(zhuǎn)科九時三十分手術.入院九時三十分

40～42℃之間第十七章醫(yī)療與護理文件記錄第十七章醫(yī)療與護理文件記錄體溫曲線（藍鋼筆）符號：口溫為“?”、腋溫為“x”、肛溫“○”每小格為0.2℃按實際測量度數(shù)，用藍筆繪制于35-42℃之間，相鄰體溫以藍線相連

T、P、R曲線繪制第十七章醫(yī)療與護理文件記錄特殊情況：

物理降溫半小時后測得的體溫？體溫不升時（T≤35℃）？擅自外出或拒絕測量者？體溫與上次溫度差異較大或與病情不符？物理降溫半小時后測量的體溫以“ο”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連在35℃線處劃一“?”，并在藍點處向下劃箭頭“↓”長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連

體溫單上不繪制，相鄰兩次體溫和脈搏不連線。自外出之日起，每天在下午3點的時間欄內(nèi)寫“外出”應重復測試，無誤者在原體溫符號上寫上

V(verified)。第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

v○

120/39℃60/36℃40/35℃80/37℃

重復測試物理降溫體溫中斷體溫不升

100/38℃每格0.2℃

體溫的繪制與要求第十七章醫(yī)療與護理文件記錄脈搏曲線（紅鋼筆）符號：脈率以“

?

”表示，心率以“ο”，每小格為4次/分相鄰脈率或心率以紅線相連特殊情況：脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再在外劃“ο”，表示為“x”脈搏短絀時，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅實斜線填滿用心臟起搏器的病人，心率應以“H”表示第十七章醫(yī)療與護理文件記錄120/39℃100/38℃

v

80/37℃60/36℃脈搏短絀體溫脈搏重合○

每格為4次/分

○○○

脈搏的繪制要求第十七章醫(yī)療與護理文件記錄呼吸曲線

-用紅色鋼筆以阿拉伯數(shù)字表示實際測量的呼吸次數(shù)-相鄰的2次呼吸上下錯開記錄，每頁首呼吸從上開始寫-使用呼吸機的呼吸以?表示，在相應時間內(nèi)頂格用黑筆畫?第十七章醫(yī)療與護理文件記錄用藍黑鋼筆記錄阿拉伯數(shù)字，不寫計量單位④底欄項目大便次數(shù)每24h記錄一次記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0”，排大便一次記“1”

第十七章醫(yī)療與護理文件記錄特殊情況：-大便失禁、假肛符號以“※”表示-灌腸符號以“E”表示1/E：灌腸后大便一次0/E：灌腸后無大便排出11/E：表示自行排便一次，灌腸后又排便一次第十七章醫(yī)療與護理文件記錄尿量：前一日24h的總量

-導尿：以“C”表示;

“2500/C”表示：24h內(nèi)留置尿量共2500ml出入量：前一日24h的出入總量-分子為出量、分母為入量。如1800/2000血壓：-上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)；-手術病人術前血壓寫在前半格內(nèi)，術后血壓寫在后半格內(nèi)

④底欄項目第十七章醫(yī)療與護理文件記錄體重：以kg計算填寫藥物過敏

：藥物名稱其他：作為機動，根據(jù)病情需要填寫，如特別用藥、腹圍等頁數(shù)：藍墨水鋼筆，以阿拉伯數(shù)字逐頁填寫④底欄項目第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

呼吸排出量大便尿量其它體重

皮試

其它182020202020

2020202020

220022002700320030000

米1/E1100010001200米1300

120/60126/78

50PG（-）Pro（+）第1周

（分/次）（ml）（次）（ml）（mmHg）

（kg）輸液入量血壓

130/80

128/80136/68140/74127/84135/65

第十七章醫(yī)療與護理文件記錄第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

住院期間排在病歷首頁的是（）A長期醫(yī)囑單 B臨時醫(yī)囑單C體溫 D病案首頁E入院記錄物理降溫后30min測得的體溫的表示符號是（）A紅點B藍點C紅圈D藍圈E藍叉習題CC第十七章醫(yī)療與護理文件記錄二、醫(yī)囑

醫(yī)囑（physicianorder)：指醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要，為達到診治的目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。

第十七章醫(yī)療與護理文件記錄日期、時間、住院號、床號、患者姓名護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位藥物（劑量、用藥途徑、用藥時間等）各種治療和檢查、術前準備和醫(yī)生護士的簽名一般由醫(yī)生開寫醫(yī)囑，護士負責執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑備用醫(yī)囑

醫(yī)囑的種類第十七章醫(yī)療與護理文件記錄醫(yī)囑有效時間24h以上，當醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。如：流質(zhì)飲食維生素B6：10mgpoTid青霉素：80萬uimBid長期醫(yī)囑第十七章醫(yī)療與護理文件記錄臨時醫(yī)囑有效時間24h以內(nèi)，在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行一次。部分在限定時間內(nèi)執(zhí)行（會診、手術、特殊檢查等）部分是立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑（腎上腺素0.5mgHst）出院、轉(zhuǎn)科、死亡也列入臨時醫(yī)囑

第十七章醫(yī)療與護理文件記錄備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑（prn）：有效時間在24h以上，必要時用，醫(yī)生注明停止日期后失效，兩次執(zhí)行之間有時間限制如：杜冷丁50mgimq6hprn

第十七章醫(yī)療與護理文件記錄臨時備用醫(yī)囑（sos）：12h內(nèi)有效,必要時用，只用一次，過期未執(zhí)行則失效如：安定5mgposos備用醫(yī)囑第十七章醫(yī)療與護理文件記錄1、處理原則先急后緩先臨時后長期執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名醫(yī)囑的處理第十七章醫(yī)療與護理文件記錄停止醫(yī)囑的處理4重整醫(yī)囑的處理5長期醫(yī)囑的處理1臨時醫(yī)囑的處理2備用醫(yī)囑的處理32、處理方法第十七章醫(yī)療與護理文件記錄醫(yī)生直接開寫在長期醫(yī)囑單上護士將醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄在各種執(zhí)行卡上（VitC0.1gpotidVitC0.1g8am12n4pm)執(zhí)行長期醫(yī)囑后，要在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽全名。長期醫(yī)囑的處理1第十七章醫(yī)療與護理文件記錄醫(yī)生直接開寫在臨時醫(yī)囑單上需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，執(zhí)行后必須注明時間并簽全名有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，要及時轉(zhuǎn)抄到臨時治療本或交班記錄本上會診、手術、檢查等申請單及時送到相應科室臨時醫(yī)囑的處理2第十七章醫(yī)療與護理文件記錄長期備用醫(yī)囑醫(yī)生直接開寫在長期醫(yī)囑單上每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名備用醫(yī)囑的處理3第十七章醫(yī)療與護理文件記錄臨時備用醫(yī)囑醫(yī)生直接開寫在臨時醫(yī)囑單上執(zhí)行后，記錄執(zhí)行時間，并在執(zhí)行簽名欄內(nèi)簽全名過期未執(zhí)行，則由護士用紅筆在執(zhí)行欄內(nèi)寫“未用”，簽全名第十七章醫(yī)療與護理文件記錄停止醫(yī)囑時，要把相應執(zhí)行單上的有關項目注銷，并注明停止日期和時間在原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名停止醫(yī)囑的處理4第十七章醫(yī)療與護理文件記錄重整醫(yī)囑由醫(yī)生進行醫(yī)生重整后，當班護士核對無誤后，在整理后的有效醫(yī)囑執(zhí)行欄內(nèi)簽全名重整方法：

凡長期醫(yī)囑單超過3張，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時需重整手術、分娩或轉(zhuǎn)科后

5重整醫(yī)囑的處理第十七章醫(yī)療與護理文件記錄在原醫(yī)囑最后一行下面畫一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線上的有效醫(yī)囑按原日期、時間順序抄于紅線下，抄錄完畢簽全名重整醫(yī)囑長期醫(yī)囑單××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××第十七章醫(yī)療與護理文件記錄在原醫(yī)囑最后一項下面畫一紅橫線，并在下面用紅筆寫“術后醫(yī)囑”“分娩醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”，然后開新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。手術后醫(yī)囑長期醫(yī)囑單××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××第十七章醫(yī)療與護理文件記錄3、注意事項醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；但搶救、手術過程中，醫(yī)生下口頭遺囑，執(zhí)行護士先復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行，事后及時補記。醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名第十七章醫(yī)療與護理文件記錄對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后再執(zhí)行凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在交班記錄上注明。對已經(jīng)寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不可貼蓋、涂改，由醫(yī)生在該項醫(yī)囑第二個字上重疊用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍筆簽全名3、注意事項例：青霉素80萬imst

取消李桃9am

第十七章醫(yī)療與護理文件記錄第十七章醫(yī)療與護理文件記錄護士處理醫(yī)囑時，應先執(zhí)行（）A停止醫(yī)囑B新開的長期醫(yī)囑C臨時醫(yī)囑D臨時備用醫(yī)囑E長期備用醫(yī)囑醫(yī)囑的內(nèi)容不包括（）A護理常規(guī) B飲食種類C體位D給藥途徑E藥物批號屬于臨時醫(yī)囑的是（）A低鹽飲食B氧氣吸入prnC病重D大便常規(guī)E維生素B110mgtid習題CED第十七章醫(yī)療與護理文件記錄臨時備用醫(yī)囑的有效時間為（）A12hB16hC20hD24h哌替啶100mgimq6hprn屬于（）A．口頭醫(yī)囑B．臨時備用醫(yī)囑C．臨時醫(yī)囑D．長期醫(yī)囑E．長期備用醫(yī)囑哌替啶100mgimst屬于（）A．口頭醫(yī)囑B．臨時備用醫(yī)囑C．臨時醫(yī)囑D．長期醫(yī)囑E．長期備用醫(yī)囑ACE第十七章醫(yī)療與護理文件記錄執(zhí)行醫(yī)囑不正確的是（）A．醫(yī)囑必須有醫(yī)生簽名B．醫(yī)囑均需立刻執(zhí)行C．執(zhí)行中必須認真核對D．有疑問的醫(yī)囑必須查清后再執(zhí)行E．護士執(zhí)行醫(yī)囑后需簽全名執(zhí)行口頭醫(yī)囑不妥的是（）A．一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑B．搶救或手術過程中可以執(zhí)行C．執(zhí)行后護士必須向醫(yī)生復述一遍D．確認無誤后方可執(zhí)行E．事后及時補寫醫(yī)囑BC第十七章醫(yī)療與護理文件記錄護理記錄單

護理記錄單（一般患者）病情記錄護理記錄單病情記錄危重護理記錄單生命體征/出入量危重護理記錄單（重、?；颊撸┤?、護理記錄單第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

護理記錄單（一般患者）對患者住院期間護理過程的客觀記錄要求：

一律用藍筆書寫(無論白、夜班)主要記錄病情的動態(tài)變化、特殊治療、護理措施和效果等，隨時記錄，每次記錄完簽全名與時間③對一般病情穩(wěn)定、無特殊治療與護理的患者，至少3天記錄一次④從入院至出院指導全在護理記錄單上記錄⑤記錄單上不寫小結(jié)第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

對危重患者病情變化應隨時記錄，常規(guī)應

1h記錄一次，或根據(jù)醫(yī)囑要求

記錄生命體征、出入量以及病情的動態(tài)變化、特殊治療、護理措施和效果等，每次記錄完應簽全名與時間

日間用藍鋼筆記錄，夜間用紅鋼筆記錄

出入量記錄應由夜班護士次日7AM進行24h總結(jié)，并記在體溫單上

護理記錄單（危重患者）第十七章醫(yī)療與護理文件記錄記錄對象：患者休克、大面積燒傷、大手術后或有心臟病、腎臟疾病、肝硬化腹水等疾病者記錄內(nèi)容：-每日攝入量(飲水、輸液、輸血等）-每日排出量（尿量，嘔吐液、引流液等）四、出入液量記錄第十七章醫(yī)療與護理文件記錄記錄方法：藍鋼筆填寫出入液量記錄單的眉欄項目出入液量記錄:晨7時到晚7時用藍筆，晚7時到次晨7時用紅筆記錄總結(jié):每晚7時作12小時小結(jié)，用藍鋼筆填寫在體溫單的相應欄目內(nèi)；次晨7時做24小時總結(jié)。用紅鋼筆填寫在體溫單的相應欄目內(nèi)。第十七章醫(yī)療與護理文件記錄五、病室交班報告病室報告是由值班護士書寫的書面交班報告，內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者病情的動態(tài)變化。第十七章醫(yī)療與護理文件記錄1、交班內(nèi)容

出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者

出院者寫明離開時間轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處及轉(zhuǎn)出時間死亡者簡要記錄搶救過程及死亡時間第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

新入院及轉(zhuǎn)入的患者

應寫明入院或轉(zhuǎn)入原因、時間、主訴、主要癥狀、體征、既往病史（過敏史）、存在的護理問題及下一班需注意事項

第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

危重、做特殊檢查或治療的患者

寫明生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題

第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

產(chǎn)婦產(chǎn)前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況產(chǎn)后報告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口、惡露、有無排尿、新生兒情況等第十七章醫(yī)療與護理文件記錄準備手術的患者

寫明術前準備、術前用藥情況及患者的心理狀態(tài)已手術的患者

寫明實施何種麻醉、何種手術、手術經(jīng)過、麻醉清醒時間、回病室后的情況（生命體征、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等）第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

老年、小兒和生活不能自理的患者

報告生活護理情況及有無并發(fā)癥的出現(xiàn)此外，還應報告患者的心理狀態(tài)、需要重點觀察及繼續(xù)完成的事項第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

填寫眉欄（藍鋼筆書寫）包括病室、日期、時間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、病危及死亡患者數(shù)等2、書寫順序第十七章醫(yī)療與護理文件記錄

書寫的先后順序離開病室的患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）進入病室的患者（新入院、轉(zhuǎn)入）重點護理的患者（手術、分娩、危重、有異常情況者）④同一欄的內(nèi)容，按床號先后順序書寫第十七章醫(yī)療與護理文件記錄1、在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎上書寫2、字跡清楚、端正、不隨意涂改3、白天用藍鋼筆填寫，夜間用紅鋼筆填寫4、對新入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩及危重癥者，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新““轉(zhuǎn)入”

“手術”“分娩”“危”。5、寫完后注明頁數(shù)并簽全名3、書寫要求第十七章醫(yī)療與護理文件記錄第十七章醫(yī)療與護理文件記錄書寫病室報告時應先寫（）A手術病人B危重病人C新入院病人D轉(zhuǎn)入病人E出院病人書寫病室報告的要求是（）A．查閱病歷記錄病人病情B．內(nèi)容全面真實C．不得隨意涂改D．用藍鋼筆書寫E．書寫簡明扼要習題EBCE第十七章醫(yī)療與護理文件記錄病人入院護理評估表住院病人護理評估表護理記錄單健康教育計劃和出院指導六、護理病歷第十七章醫(yī)療與護理文件記錄掌握記錄的原則病歷的排列順序體溫單的繪制方法各類醫(yī)囑的處理方法護理觀察記錄單的記錄內(nèi)容、方法病室報告的交班內(nèi)容、書寫順序、要求護理病歷的內(nèi)容教學目標第十七章醫(yī)療與護理文件記錄熟悉醫(yī)囑的內(nèi)容、種類醫(yī)囑處理時的注意事項護理觀察記錄單記錄時的注意事項了解記錄的意義及醫(yī)療與護理文件的管理第十七章醫(yī)療與護理文件記錄下課啦！第十七章醫(yī)療與護理文件記錄觀察病情及時記錄第十七章醫(yī)療與護理文件記錄姓名：王林床號：7床科別：外科住院號：17568入院日期：2009年10月26日上午8點20分體重：50kg血壓：120/90mmHg大便基本正常，10月28日灌腸后大便一次10月30日上午9時手術下面是患者入院后一周生命體征情況作業(yè)第十七章醫(yī)療與護理文件記錄10.26：(8am)T37.6

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