海南省門(mén)診護(hù)理質(zhì)量查檢表

海南省門(mén)診護(hù)理質(zhì)量查檢表20180523,,,,,,,,,,

醫(yī)院：科室：檢查日期：檢查人員：最后得分：,,,,,,,,,,

本標(biāo)準(zhǔn)共174項(xiàng)不適用：項(xiàng)總分值分實(shí)際得分：分,,,,,,,,,,

指標(biāo)類(lèi)別,檢查項(xiàng)目,,,檢查內(nèi)容,,檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果判斷：是=1否=0,,,不適用

,,,,,,,1,2,得分,

結(jié)構(gòu)(每年一次）,設(shè)置與布局,,,1,門(mén)診設(shè)有服務(wù)中心，預(yù)檢分診，預(yù)約、建卡、收費(fèi)、掛號(hào)窗口，診室，治療室，衛(wèi)生間，藥房，分診臺(tái)（護(hù)士站）、醫(yī)技科室、候診廳,實(shí)地查看,,,,

,,,,2,醫(yī)療用房、醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立設(shè)置,,,,,

,,,,3,門(mén)診通風(fēng)良好,,,,,

,,,,4,門(mén)診各區(qū)域清潔,,,,,

,,,,5,各樓層均設(shè)置掛號(hào)、收費(fèi)窗口或自助機(jī),,,,,

,,,,6,設(shè)有病人衛(wèi)生間，包括專(zhuān)供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施,,,,,

,,,,7,各專(zhuān)科診室獨(dú)立設(shè)置，每室面積10m2左右,,,,,

,,,,8,診室標(biāo)準(zhǔn)配置有診桌、診床、醫(yī)生診椅、患者椅子、洗手設(shè)施、醫(yī)療垃圾桶,,,,,

,,,,9,有門(mén)診建筑總示意圖,,,,,

,,,,10,有門(mén)診各樓層索引圖,,,,,

,,,,11,有專(zhuān)家介紹欄,,,,,

,,,,12,有公示門(mén)診出診安排表,,,,,

,,,,13,有就診流程,,,,,

,,,,14,各種就診指引標(biāo)識(shí)醒目、清晰,,,,,

,,,,15,安全警示標(biāo)識(shí)醒目、清晰,,,,,

結(jié)構(gòu)(每年一次）,設(shè)備配備,,,1,各專(zhuān)科診室設(shè)有分診呼叫系統(tǒng)、叫號(hào)顯示屏,實(shí)地查看，詢(xún)問(wèn)護(hù)長(zhǎng)或護(hù)士,,,,

,,,,2,有健康宣教視頻設(shè)備,,,,,

,,,,3,配置有多功能自助機(jī),,,,,

,,,,1,各樓層配有搶救車(chē)、氧氣裝置、負(fù)壓吸引裝置,實(shí)地查看，詢(xún)問(wèn)護(hù)長(zhǎng)或護(hù)士,,,,

,,,,2,護(hù)士知曉緊急搶救生命設(shè)備位置,,,,,

,,,,3,護(hù)士知曉緊急時(shí)最近取用搶救生命設(shè)備途徑,,,,,

,,,,4,醫(yī)院有制度保證設(shè)備的調(diào)配,,,,,

,人員配備,,,1,護(hù)士長(zhǎng)具有護(hù)師以上職稱(chēng)或臨床護(hù)理工作5年以上,,,,,

過(guò)程（每季度查一次）,IPGS（患者安全國(guó)際目標(biāo)）,患者身份識(shí)別,,1,至少同時(shí)使用兩種以上方法識(shí)別患者身份（姓名+ID號(hào)或就診號(hào)等）★,現(xiàn)場(chǎng)查看或訪談護(hù)士,,,,

,,,,2,護(hù)士在治療和操作前身份核對(duì)正確,,,,,

,,,,3,護(hù)士在治療和操作中身份核對(duì)正確,,,,,

,,,,4,護(hù)士在治療和操作后身份核對(duì)正確,,,,,

,,危急值管理,,1,護(hù)士知曉本專(zhuān)科常見(jiàn)危急值,現(xiàn)場(chǎng)查看危急值記錄本，訪談護(hù)士,,,,

,,,,2,護(hù)士知曉接獲流程,,,,,

,,,,3,護(hù)士知曉處理流程,,,,,

,,,,4,危急值登記本記錄完整,,,,,

,,醫(yī)護(hù)有效溝通,,1,護(hù)士掌握口頭醫(yī)囑執(zhí)行的制度,訪談護(hù)士,,,,

,,用藥安全,,1,"藥物貯藏區(qū)域每日有溫、濕度監(jiān)測(cè),并記錄（溫度控制在10-30℃，濕度控制在35%-75%）",,,,,

,,,,2,藥物開(kāi)啟標(biāo)識(shí)符合要求（有開(kāi)啟時(shí)間、失效時(shí)間、簽名）,,,,,

,,,,3,藥物在有效期內(nèi)使用,,,,,

過(guò)程（每季度查一次）,IPGS（患者安全國(guó)際目標(biāo)）,減少醫(yī)院相關(guān)性感染,手衛(wèi)生,1,護(hù)士掌握及執(zhí)行洗手時(shí)機(jī)（接觸患者前）,現(xiàn)場(chǎng)查看，考核護(hù)長(zhǎng)或護(hù)士,,,,

,,,,2,護(hù)士掌握及執(zhí)行洗手時(shí)機(jī)（清潔或無(wú)菌操作前）,,,,,

,,,,3,護(hù)士掌握及執(zhí)行洗手時(shí)機(jī)（接觸患者血液后）,,,,,

,,,,4,護(hù)士掌握及執(zhí)行洗手時(shí)機(jī)（接觸患者后）,,,,,

,,,,5,護(hù)士掌握及執(zhí)行洗手時(shí)機(jī)（接觸患者周?chē)h(huán)境后）,,,,,

,,,,6,手衛(wèi)生設(shè)施齊全（洗手池邊配備洗手液、擦手紙、張貼洗手六步法標(biāo)識(shí)，并配有手消毒劑）,,,,,

,,,,7,正確掌握洗手指征（當(dāng)手部有血液或其它肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，采用洗手液流動(dòng)水洗手）,,,,,

,,,,8,正確掌握手消毒指征（無(wú)血液或其它肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)可使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手）,,,,,

,,,,9,洗手方法正確（雙手揉搓時(shí)間不少于15秒）,,,,,

,,,物品管理,1,物品潔污分區(qū),現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,

,,,,2,無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分層分柜放置（同柜不同門(mén)）,,,,,

,,,,3,無(wú)菌物品標(biāo)注開(kāi)啟,,,,,

,,,,4,無(wú)菌物品標(biāo)注失效時(shí)間,,,,,

,,,,5,無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期,,,,,

,,,,6,物品清潔，無(wú)過(guò)期,,,,,

過(guò)程（每季度查一次）,IPGS（患者安全國(guó)際目標(biāo)）,減少醫(yī)院相關(guān)性感染,"執(zhí)行無(wú)菌

操作",1,無(wú)菌操作符合要求,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,

,,,,2,操作時(shí)選擇外科口罩,,,,,

,,,,3,外科口罩一次性使用，污染或潮濕時(shí)及時(shí)更換,,,,,

,,,,4,污染或潮濕時(shí)及時(shí)更換接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者選擇N95口罩,,,,,

,,,,5,N95口罩最長(zhǎng)可使用8小時(shí),,,,,

,,,,6,口罩佩戴方法正確,,,,,

,,,,7,戴脫手套正確,,,,,

,,,,8,各類(lèi)消毒液打開(kāi)后有開(kāi)啟時(shí)間,,,,,

,,,,9,各類(lèi)消毒液打開(kāi)后有失效時(shí)間,,,,,

,,,,10,"各類(lèi)消毒液打開(kāi)后簽名,在有效期內(nèi)使用",,,,,

,,,傳染病預(yù)檢管理,1,有傳染病預(yù)檢分診制度、消毒隔離制度和報(bào)告制度,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,

,,,,2,有預(yù)檢分診就診流程,,,,,

,,,傳染病預(yù)檢管理,3,預(yù)檢分診臺(tái)標(biāo)識(shí)醒目,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,

,,,,4,物品配置符合要求（備有一次性口罩、體溫計(jì)、免洗手消毒液、防病知識(shí)宣傳品）,,,,,

,,,,5,護(hù)士穿戴符合院感要求（穿戴工作服、工作帽、一次性手套和醫(yī)用外科口罩）,,,,,

,,,,6,處置發(fā)熱、腹瀉病人流程正確,,,,,

,,,,7,登記本記錄及時(shí)、完整、正確,,,,,

,ACC(可及和連貫的患者服務(wù)）,墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理,,1,有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,

,,,,2,護(hù)士掌握跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防跌倒的措施,,,,,

,,,,3,護(hù)士對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的門(mén)診病人能進(jìn)行評(píng)估,,,,,

,,,,4,有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的門(mén)診病人，護(hù)士能給予干預(yù)（宣教、攙扶、提供輪椅等）,,,,,

,,,,5,護(hù)士知曉發(fā)生墜床/跌倒后處理流程,,,,,

,,轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理,,1,轉(zhuǎn)運(yùn)前有患者病情評(píng)估,現(xiàn)場(chǎng)查看，訪談護(hù)長(zhǎng)或護(hù)士,,,,

,,,,2,根據(jù)病情選擇正確轉(zhuǎn)運(yùn)工具,,,,,

,,,,3,危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員陪同,,,,,

,,,,4,轉(zhuǎn)運(yùn)所需儀器設(shè)備齊全，處于備用狀態(tài),,,,,

,,,,5,轉(zhuǎn)運(yùn)記錄填寫(xiě)完整,,,,,

,PFR（患者和家屬的權(quán)利）,保護(hù)患者隱私,,1,維持診室內(nèi)一室一醫(yī)一患,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,

,,,,2,進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)使用床簾、屏風(fēng)遮擋或關(guān)門(mén),,,,,

,,,,3,操作時(shí)避免身體過(guò)多暴露,,,,,

,,,,4,患者各種信息資料不得放置在他人可隨意獲取之處,,,,,

,,,,5,不與無(wú)關(guān)人員談?wù)摬∏?,,,,

,,,,6,人員離開(kāi)電腦時(shí)，退出電腦界面或有屏保,,,,,

,COP(患者服務(wù)）,導(dǎo)診分診,,1,護(hù)士堅(jiān)守崗位,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,

,,,,2,有評(píng)估就診病人的標(biāo)準(zhǔn)（望聞問(wèn)切法）,,,,,

,,,,3,護(hù)士掌握評(píng)估方法及內(nèi)容,,,,,

過(guò)程（每季度查一次）,COP(患者服務(wù)）,導(dǎo)診分診,,4,護(hù)士對(duì)病人有評(píng)估,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,

,,,,5,護(hù)士能進(jìn)行有效指引,,,,,

,,,,6,護(hù)士能進(jìn)行有效疏導(dǎo),,,,,

,,,,7,對(duì)急危重病人優(yōu)先處置,,,,,

,,,,8,護(hù)士知曉門(mén)診就診預(yù)約的方式、電話及流程,,,,,

,,巡診管理,,1,護(hù)士主動(dòng)服務(wù)，有問(wèn)必答,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,

,,,,2,護(hù)士態(tài)度親切，語(yǔ)言規(guī)范,,,,,

,,,,3,對(duì)行動(dòng)不便的患者主動(dòng)、及時(shí)提供服務(wù)（輪椅、扶持、協(xié)助）,,,,,

,,,,4,發(fā)現(xiàn)侯診病人異常時(shí)能及時(shí)處理,,,,,

,,治療管理,,1,治療環(huán)境整潔,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,

,,,,2,治療區(qū)內(nèi)物品放置合理有序,,,,,

,,,,3,治療區(qū)內(nèi)物品標(biāo)識(shí)清晰,,,,,

,,,,4,護(hù)士在治療時(shí)執(zhí)行患者身份核查制度,,,,,

,,,,5,護(hù)士在治療時(shí)遵守?zé)o菌操作,,,,,

,,,,6,護(hù)士在治療時(shí)注意保護(hù)病人隱私,,,,,

,,健康教育,,1,有專(zhuān)科疾病相應(yīng)的健康宣教育資料（12種以上）,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,

,,,,2,有中醫(yī)中藥健康教育資料,,,,,

,,,,3,有控?zé)熃】敌逃Y料,,,,,

,,,,4,在執(zhí)行治療、護(hù)理操作時(shí)做好相關(guān)健康宣教,,,,,

,,,,5,開(kāi)展多種形式的健康教育指導(dǎo)（健康宣教處方、宣傳冊(cè)、微導(dǎo)診、小講課、LED屏等）,,,,,

過(guò)程（每季度查一次）,QPS（質(zhì)量改進(jìn)與患者安全）,質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,,1,科室以專(zhuān)科敏感指標(biāo)作為質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)材料，訪談護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士,,,,

,,,,2,護(hù)士知曉科室質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,,,,,

,,,,3,有改進(jìn)項(xiàng)目的原始數(shù)據(jù),,,,,

,,,,4,有改進(jìn)成效前后數(shù)據(jù)對(duì)比,,,,,

,,,,5,修訂或制訂流程，核心流程有FMEA分析（至少1-2項(xiàng)）,,,,,

,,不良事件上報(bào),,1,護(hù)士知曉不良事件報(bào)告流程,現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)材料，訪談護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士,,,,

,,,,2,主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件,,,,,

,,,,3,Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)不良事件及Ⅲ級(jí)、Ⅳ頻發(fā)的不良事件須做RCA分析，有改進(jìn)，有記錄,,,,,

,,,,4,有改進(jìn)成效前后數(shù)據(jù)對(duì)比,,,,,

,,投訴管理,,1,貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理方法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,訪談護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士,,,,

,,,,2,護(hù)理人員知曉投訴流程、電話、地點(diǎn),,,,,

,FMS（設(shè)施管理與安全）,搶救車(chē)管理,,1,執(zhí)行“五定原則”，并有記錄（即定專(zhuān)人管理、定點(diǎn)放置、定數(shù)量、定時(shí)檢查維修、定期消毒滅菌）,現(xiàn)場(chǎng)查看搶救車(chē)及相關(guān)記錄,,,,

,,,,2,搶救車(chē)藥品、物品按專(zhuān)科治療特色配備,,,,,

,,,,3,搶救車(chē)重要和常用的藥品、物品放在易取的位置,,,,,

,,,,4,搶救車(chē)以單位時(shí)間搶救人次定量,,,,,

,,,,5,搶救車(chē)保持完好，生命搶救設(shè)備和物品備用狀態(tài),,,,,

,,,,6,打開(kāi)條件僅限搶救病人和常規(guī)檢查,,,,,

過(guò)程（每季度查一次）,FMS（設(shè)施管理與安全）,搶救車(chē)管理,,7,封車(chē)，護(hù)士每日/每班檢查封條是否完好有記錄,現(xiàn)場(chǎng)查看搶救車(chē)及相關(guān)記錄,,,,

,,,,8,封車(chē)，護(hù)長(zhǎng)每月檢查1次有記錄,,,,,

,,,,9,搶救車(chē)打開(kāi)后要檢查車(chē)內(nèi)藥品、物品數(shù)量、質(zhì)量，核對(duì)封車(chē)管理，并做好登記,,,,,

,,儀器設(shè)備維護(hù)和使用,,1,儀器定位放置,現(xiàn)場(chǎng)查看，考核專(zhuān)科儀器使用,,,,

,,,,2,專(zhuān)人負(fù)責(zé),,,,,

,,,,3,儀器按醫(yī)院規(guī)定有運(yùn)行檢查及記錄,,,,,

,,,,4,儀器處于完好備用狀態(tài),,,,,

,,,,5,儀器性能不良應(yīng)有警示標(biāo)識(shí),,,,,

,,,,6,護(hù)士知曉?xún)x器設(shè)備清潔、消毒方法,,,,,

,,,,7,儀器設(shè)備每周清潔、維護(hù)，有記錄,,,,,

,,,,8,儀器設(shè)備每年檢測(cè)1-2次有記錄,,,,,

,,,,9,除顫儀每日自檢有記錄,,,,,

,,,,10,吸引器處于備用狀態(tài),,,,,

,,,,11,氧氣筒固定良好,,,,,

,,,,12,氧氣筒“滿”、“空”標(biāo)識(shí)清楚，處于備用狀態(tài)（氧氣筒不穿衣服）,,,,,

,,,,13,護(hù)士正確使用本科室常用儀器設(shè)備,,,,,

過(guò)程（每季度查一次）,SQE(員工資格和教育）,員工素質(zhì),,1,根據(jù)不同患者需求，提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù),現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,

,,,,2,尊重患者人格與權(quán)利，不分民族、性別、地位、職位，平等對(duì)待患者,,,,,

,,,,3,實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”，對(duì)病人提出的問(wèn)題及時(shí)給予耐心答復(fù)或解決,,,,,

,,,,4,不遲到、不早退、不串崗，不脫崗，工作時(shí)間不上網(wǎng)聊天或玩手機(jī)等,,,,,

,,繼續(xù)教育管理,,1,有分層培訓(xùn)計(jì)劃,訪談護(hù)士對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況,,,,

,,,,2,有分層培訓(xùn)考核記錄,,,,,

,,,,3,護(hù)士知曉分層培訓(xùn)內(nèi)容,,,,,

,,,,4,每年至少培訓(xùn)考核CPR一次，并有記錄,,,,,

,,,,5,新入職護(hù)士培訓(xùn)符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》要求,,,,,

,,,,6,專(zhuān)科內(nèi)容有考核,,,,,

,,,,7,國(guó)家及省級(jí)頒布的新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等護(hù)理相關(guān)內(nèi)容有培訓(xùn),,,,,

,,,,8,新開(kāi)展業(yè)務(wù)和技術(shù)、新用藥物和設(shè)備有培訓(xùn)和考核，有記錄,,,,,

,GLD（主管、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)）,門(mén)診護(hù)理管理,,1,護(hù)長(zhǎng)知曉本崗位職責(zé),現(xiàn)場(chǎng)查看及查閱相關(guān)文件，查去年工作計(jì)劃落實(shí)率,,,,

,,,,2,護(hù)長(zhǎng)知曉本崗位工作標(biāo)準(zhǔn)（符合國(guó)家及省級(jí)頒布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）,,,,,

,,,,3,護(hù)長(zhǎng)知曉科室護(hù)理工作流程,,,,,

,,,,4,護(hù)長(zhǎng)知曉科室護(hù)理制度,,,,,

,,,,5,護(hù)長(zhǎng)有年工作計(jì)劃,,,,,

,,,,6,護(hù)長(zhǎng)有月工作計(jì)劃,,,,,

,,,,7,護(hù)長(zhǎng)有周工作重點(diǎn),,,,,

,,,,8,護(hù)長(zhǎng)年工作計(jì)劃落實(shí)率≥90%,,,,,

,,,,9,護(hù)長(zhǎng)了解門(mén)診病人動(dòng)態(tài),,,,,

,,,,10,根據(jù)科室工作量彈性排班,,,,,

過(guò)程（每季度查一次）,GLD（主管、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)）,門(mén)診護(hù)理管理,,11,排班能級(jí)對(duì)應(yīng),現(xiàn)場(chǎng)查看及查閱相關(guān)文件，查去年工作計(jì)劃落實(shí)率,,,,

,,,,12,有護(hù)士量化標(biāo)準(zhǔn),,,,,

,,,