踝關節(jié)骨折的護理

關于踝關節(jié)骨折的護理學習目標熟悉踝關節(jié)的解剖、分類、并發(fā)癥1掌握踝關節(jié)骨折的臨床表現、治療方法、護理措施2掌握踝關節(jié)骨折的康復鍛煉方法3了解骨折的病因、骨折愈合過程和影響因素4第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天概要踝關節(jié)骨折較為多見，無論在日常生活中或運動場上均易發(fā)生。踝部骨折加上踝部韌帶損傷，占全身損傷的4%～5%。踝部骨折多由間接暴力引起，如外翻、內翻或外旋等。踝關節(jié)是負重關節(jié)，骨折均為關節(jié)內骨折，若對位不好，將形成創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎，傷踝僵硬疼痛、行走困難、痛苦甚大。多為骨與韌帶的合并傷，應對骨折和韌帶損傷同樣重視和處理。第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天解剖特點

踝關節(jié)骨折是最常見的關節(jié)內骨折，多見于青壯年。脛骨遠端內側突出部分為內踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠端突出部分為外踝。內踝、外踝和脛骨下端關節(jié)面構成踝穴，包容距骨體。距骨體前寬后窄，踝關節(jié)背伸時，距骨體和穴適用性較好，踝關節(jié)穩(wěn)定，反之，則踝關節(jié)不穩(wěn)定而容易扭傷引起踝關節(jié)骨折。第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天解剖概述踝關節(jié)的骨性結構由脛骨、腓骨遠端及距骨組成，踝穴容納距骨體。踝關節(jié)的穩(wěn)定性由骨結構、韌帶、關節(jié)囊所決定。冠狀面：外踝較內踝低1cm左右；矢狀面：外踝較內踝偏向后1cm，后踝較前踝更向下延伸，限制距骨后移。踝關節(jié)背屈位時穩(wěn)定:跖屈位時，間隙增大，活動度增大，不穩(wěn)定，易骨折?；顒臃秶罕城?0°－30°，跖屈45°－50°，內翻30°，外翻30°－35°。第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天解剖特點韌帶結構：由4條韌帶構成下脛腓前韌帶（最薄弱）下脛腓后韌帶（中等）下脛橫韌帶骨間韌帶（最強韌）第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天解剖特點外側副韌帶：前為距骨前韌帶（最薄弱）中為跟骨韌帶（中等）后為距腓后韌帶（最強韌）

第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天解剖特點

內側副韌帶（三角韌帶）脛距前韌帶（深層）脛跟韌帶（淺層）脛距后韌帶（深層）第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天踝關節(jié)韌帶結構第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天踝關節(jié)韌帶結構第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天踝關節(jié)韌帶結構第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天踝關節(jié)運動踝關節(jié)屬屈戌關節(jié)，主要運動是背屈和跖屈．

距骨滑車前寬后窄，當背屈時，較寬的前部進入關節(jié)窩內，關節(jié)較穩(wěn)定．但在跖屈時，由于較窄的后部進入關節(jié)窩內，于是足能作輕微的側方運動．此時關節(jié)不夠穩(wěn)固，故踝關節(jié)扭傷多發(fā)生在跖屈的情況下．第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天病因間接暴力：多見于跖屈扭傷。直接暴力：骨折復雜。第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床表現

癥狀

踝部劇烈疼痛畸形，繼而出現腫脹和皮下淤血等患者不能行走，嚴重時足部出現循環(huán)障礙。內翻或外翻畸形，嚴重者可出現開放性骨折脫位。

壓痛，活動障礙。

體征

常規(guī)體檢將加劇疼痛，檢查時要手法輕柔。傷處有觸痛后再進一步借助輔助檢查以確診。第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Lauge-Hansen分型Ⅰ型：內翻內收型Ⅱ型：外翻外展型：內翻外旋型：特征：三踝骨折，脛腓下韌帶完整，不發(fā)生踝關節(jié)脫位。Ⅲ型：外翻外旋型Ⅳ型：垂直壓縮型第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天1、內翻內收型

受傷時踝部極度內翻（即旋后）。首先外側副韌帶牽拉外踝，使腓骨下端撕脫。若暴力持續(xù)下去，距骨向內踝撞擊，致使內踝發(fā)生骨折第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2、外翻外展型

受傷時，踝關節(jié)極度外翻（即旋前），或被重物壓于外踝，先是內側副韌帶牽拉內踝致撕脫骨折，暴力持續(xù)會使腓骨下端骨折，同時出現脛骨后唇（即后踝）骨折，造成三踝骨折第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3、內翻外旋型

傷力先造成外踝斜骨折，在韌帶聯(lián)合水平位，向上延伸，使脛骨后唇骨折，最后撕脫內踝，形成三踝骨折第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3、外翻外旋型

受傷時內踝撕脫患者，接著造成下脛腓關節(jié)分離，腓骨發(fā)生斜骨折或粉碎骨折第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天4、垂直壓縮型

常由垂直暴力引起，足的位置使負重力的分配不一，包括單純的前后唇骨折和脛骨遠端關節(jié)面骨折第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天AO分型外踝橫行骨折、低于脛距關節(jié)面或位于脛距關節(jié)面水平：下脛腓韌帶保持完整外踝骨折為斜形且自踝關節(jié)水平斜向后上方：下脛腓前韌帶有一定損傷位于下脛腓聯(lián)合上方的腓骨干骨折：伴有下脛腓聯(lián)合的損傷，或韌帶斷裂或韌帶附麗點的撕脫或二者并存第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天A:韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折（韌帶聯(lián)合下型）

A1：單純腓骨骨折A2:合并內踝損傷A3：合并后內側損傷B:韌帶聯(lián)合水平腓骨骨折（經韌帶聯(lián)合型）

B1：單純腓骨骨折B2：合并內側損傷B3:合并內側損傷及脛骨后外側骨折C：韌帶聯(lián)合水平以上腓骨骨折（韌帶聯(lián)合上型）

C1:單純腓骨干骨折C2：復合腓骨干骨折C3：近端腓骨骨折第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查X線踝關節(jié)正、側、雙斜位；脛腓骨全長像。右踝骨折伴踝關節(jié)半脫位第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查三維CT第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天治療治療前應了解一些因素：距骨與脛腓骨下端緊密接觸，是骨折復位的關鍵，因為兩踝均通過韌帶與距骨相連。采用與損傷相反方向，將距骨與脛骨遠端的關系恢復正常，踝關節(jié)的解剖位置將恢復，由于這一位置很難保持，故需用內固定。第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天內踝如此，外踝也如此。外踝或腓骨下端被認為是處理關節(jié)損傷中的一個很重要的部分，有時需要依靠內固定腓骨來保持踝關節(jié)的完整性。下脛腓關節(jié)的分離應完全糾正，必要時需內固定。治療第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天治療方法原則：在充分認識損傷特點的基礎上，以恢復踝關節(jié)的結構及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案。無移位，無關節(jié)分離：石膏固定于外翻或內翻位，6－8周。有移位，有關節(jié)分離：切開復位內固定。第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天治療方法Ⅰ型：雙踝骨折，切開復位內固定，8－12周。Ⅱ型：三踝骨折，切開復位內固定。內踝：松質骨螺釘。外踝：一般用鋼板。后踝：影像1／3－1／4關節(jié)面時，內固定。Ⅲ型：切開復位內固定。第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天骨折的愈合過程骨折愈合是逐漸演進的修復過程，可分三個階段。血腫機化演進期：約２～３周

原始骨痂形成期：約４～８周骨痂改造塑形期：傷后６～８周第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天骨折的臨床愈合標準局部無壓痛及縱向叩擊痛。局部無反?；顒?。X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。外固定解除后肢體能滿足以下要求：上肢能向前平舉1kg重量達1分鐘。下肢不扶拐能在平地連續(xù)行走3分鐘，并不少于30步。連續(xù)觀察2周骨折處不變形。從觀察之日起到最后一次復查的日期，其所經歷的時間為臨床愈合時間。第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術后X線第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天觀察：五“P”征疼痛（pain)蒼白(pale)無脈搏(pulse)麻痹(plegiae)癱瘓（Paralysis）

護理觀察第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護理術前護理

1、評估評估其骨折方式、移位和粉碎情況、軟組織損傷程度以及相關的全身因素如年齡、身體狀況以及骨質疏松等情況。對局部皮膚情況、軟組織致腫脹、骨折畸形及神經血管等情況作初步評估以后，受傷的踝關節(jié)應暫時固定以減少不適，防止軟組織或關節(jié)的進一步損傷。如果骨折明顯不穩(wěn)定，應復位固定以獲得較滿意的位置。骨折臨時對位以后，就可靈活掌握切開復位內固定的時機，可以在軟組織明顯腫脹以前進行，如果腫脹已經非常明顯，則應在腫脹消退以后進行，一般在1周以內。粉碎性骨折，骨質丟失及嚴重的軟組織損傷，需要延期內固定時，應先制動及外固定架固定直到能安全的手術第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護理2、心理護理

因為疼痛，活動動能障礙，患者心情變得煩躁不安，鼓勵患者積極配合治療，學會自我調節(jié)，必要時給予止痛藥。3、合理營養(yǎng)

長期臥床，要合理安排飲食，以促進骨折早期愈合，平時要多喝水，多吃新鮮水果，預防便秘，提高自身免疫力。4、體位

因踝部骨折腫脹較甚，應將患肢置于高于心臟10—15cm，促進回流，以利腫脹消退。5、術前指導術前給予備皮、皮試及術前宣教，并通知禁食12小時，禁飲6小時。第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天護理6、預防踝部壓瘡

踝部軟組織少，在夾板或石膏固定前，應在骨突處襯棉墊，防止踝部發(fā)生壓迫性潰瘍。行骨牽引，應仔細傾聽病人主訴，是否有骨折處以外的疼痛，以便及時發(fā)現異常。7、功能鍛煉

早期功能鍛煉（足趾背伸背屈），有促進功能恢復及消腫的作用。第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天手術后護理1、遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)測.2、抬高患肢，高于心臟水平15~20cm，促進血液循環(huán)以利消腫。踝關節(jié)的局部腫脹將持續(xù)數月。第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天手術后護理3、病情觀察

（1）觀察滲血情況，因踝部手術中止血困難，術后滲血較多，應及時更換敷料，保持敷料干燥，預防傷口感染。

（2）密切觀察足背動脈搏動及感覺、活動、有無血管神經損傷。（3）引流管的護理觀察引流液的顏色、性質、量以及引流管是否通暢，引流液小于50ml時，拔除引流管。第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天手術后的護理4、疼痛護理評估疼痛的部位、程度、性質及持續(xù)時間，注意觀察肢體腫脹和趾端血運情況。妥善保護患肢，抬高并制動，以利于消腫和避免再度損傷。指導患者減輕疼痛的方法，如讀書、看報、聽音樂和聊天等。必要時可按醫(yī)囑使用止痛劑。術后協(xié)助其置放患肢，變換受壓部位，48小時使用靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，并觀察鎮(zhèn)痛的效果、有無不良反應，及時評估疼痛程度的變化并記錄。換藥時注意動作輕柔，避免加重患者的疼痛。第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術后并發(fā)癥踝關節(jié)手術的并發(fā)癥在營養(yǎng)不良，骨質疏松，糖尿病的病人中有所增加，并與局部軟組織損傷及腫脹程度有關。1、關節(jié)僵硬2、有感染的危險3、創(chuàng)傷性關節(jié)炎第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術后并發(fā)癥4、墜積性肺炎5、靜脈血栓6、褥瘡7、便秘8、泌尿系感染9、骨筋膜室綜合癥第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術后并發(fā)癥的護理關節(jié)僵硬背伸功能障礙是一個問題，如果不能迅速進行積極主動的屈伸活動，應輔以正確的物理治療，因為一些病人的屈伸是無效的，關節(jié)鏡松解和麻醉下松解操作的效果是有限的和不成功的。多數病人能適應這種障礙，很少需要松解踝后方軟組織。有醫(yī)生建議用外固定器進行漸進的關節(jié)屈伸活動，少數情況下可以考慮踝上的背伸截骨第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術后并發(fā)癥的護理

有感染的危險：與手術創(chuàng)傷有關術前半小時和術后給予抗生素預防感染。觀察創(chuàng)口敷料滲血滲液情況，如敷料滲血較多或被污染，及時更換，保持創(chuàng)口清潔、干燥。換藥時，嚴格遵守無菌操作原則，防止交叉感染。均衡膳食結構，增加營養(yǎng)，促進傷口愈合。密切觀察體溫變化，如有異常，及時報告醫(yī)生。第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術后并發(fā)癥的護理創(chuàng)傷性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎可能跟原發(fā)軟骨損傷、感染后病理變化或復位不良導致的病灶關節(jié)壓力過高的關節(jié)軟骨損害有關。有時出現一前方骨贅，引起疼痛，并限制背伸，切除骨贅，癥狀明顯好轉。更多情況下?lián)p害想當廣泛，關節(jié)面已無可挽救，這時，穿合適的鞋、減少活動、間斷的支具保護劑鎮(zhèn)痛或抗炎治療均難以改善癥狀，應考慮行踝關節(jié)融合固定術。術后并發(fā)癥的護理第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術后并發(fā)癥的護理肺部感染的預防1.指導患者深呼吸及有效的咳嗦咳痰方法2.保持呼吸道清潔，協(xié)助患者翻身叩背3.鼓勵患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加肺活量5.鼓勵患者多飲水。第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術后并發(fā)癥的護理下肢深靜脈血栓的預防①體位：平臥，抬高患肢，高于心臟平面10°～15°。麻醉清醒后即可督促患者早期開始股四頭肌收縮及趾踝關節(jié)的主動伸屈活動,并輔以向心性按摩,以消除靜脈血的淤滯。②遵醫(yī)囑預防性應用抗凝藥物.第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天③加強巡視,重視患者的主訴,密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、淺靜脈充盈狀況以及肢體腫脹、肌肉疼痛及壓痛情況,發(fā)現異常立即報告醫(yī)生進行處理。④預防血液高凝狀態(tài),保持出入量平衡,進清淡易消化、富含纖維素飲食,忌辛辣、油膩,保持大便通暢,避免用力排便致腹壓增高影響下肢靜脈回流。第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術后并發(fā)癥的護理泌尿系統(tǒng)感染的預防

1.會陰護理2次/d，保持局部清潔

2.妥善管理留置尿管：導尿管的放置和引流，引流管的位置要低于患者恥骨的水平，以免引流受阻造成逆行感染3.早期進行個體化開放導尿管，方法為患者膀胱漲滿時既放尿并囑患者做排尿動作，防止膀胱萎縮減少菌尿發(fā)生，鼓勵患者多飲水，24h大于2000ml，更換尿袋每周一次，注意無菌操作原則。第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術后并發(fā)癥的護理壓瘡的預防1.向患者及其家屬講解引起壓瘡的原因和危險因素，避免局部長時間受壓，定時翻身，必要時應用翻身墊等輔助措施2.保持床單位平整干燥，及時更換潮濕的床單3.翻身時要在患肢制動的前提下，將髖關節(jié)及患肢整個托起，使臀部離開床面，解除骶尾底部壓迫，每2小時對骶尾部及受壓部進行按摩。4.使用便盆時動作輕柔，不強行拖拉5.班班交接，監(jiān)測局部受壓皮膚情況第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術后并發(fā)癥的護理便秘：與長期臥床、排便習慣的改變、飲食結構不合理等有關。指導患者養(yǎng)成正確的排便習慣：①定時排便；②可采用腹部按摩，刺激排便產生；③排便體位以坐位為佳。飲食指導：含糖及高纖維膳食，可增加糞便的液體容積及糞便的流動性；攝入適量的液體（不含乙醇、咖啡、利尿藥），以每日2.2～2.3L為宜。提供患者合適的環(huán)境和充足的時間進行排便，如用屏風或布簾遮擋。必要時需要緩瀉藥或甘油栓劑，促進排便。第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)飲食指導：骨傷前期（活血化瘀期）：傷后1~2周，飲食以活血化瘀，消腫止痛，清淡通便為主，如小米粥、桃仁粥、菠菜湯、蘿卜絲湯、肉炒胡蘿卜絲、海米炒油菜等。骨傷中期（和血生新期）：傷后3~4周，飲食以調和營血、健脾和胃、消腫利尿、接骨續(xù)筋為主。如赤豆紅棗粥、鮮奶粥、山楂粥、豬骨續(xù)骨湯、菠菜豬血湯、木耳燉豆腐、炒豆芽等。骨傷后期（固本培元期）：傷后5周以上，飲食以補氣養(yǎng)血、調養(yǎng)肝腎為主。如八寶粥、木瓜粥、鯽魚湯、鴿子湯、韭菜炒蝦仁、紅燒排骨、紅燒雞塊等。第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天術后并發(fā)癥的護理骨筋膜室綜合癥的觀察護理密切觀察患肢有無感覺異常，持續(xù)性疼痛，進行性加重皮膚顏色遠端動脈搏動情況觀察傷口包扎的松緊度1.一旦確診，應立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少患肢活動。2.嚴禁在患肢穿刺，減少同一局部給藥。3.及時予脫水減壓治療。（遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有無改善，并及時做好筋膜開窗減壓術的準備）4..減壓術后：密切觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，尿的色及量保持引流通暢，觀察引流物性狀及量。5.保持敷料干潔，觀察分泌物性質、顏色。第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天功能鍛煉目的：在于恢復軀干和肢體各部關節(jié)固有的功能，防止由于出血而產生的關節(jié)攣縮，韌帶縮短，肌肉僵硬，滑膜粘連而引起的各種活動改變第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天功能鍛煉

早期鍛煉足背按摩肌肉收縮足趾運動術后早期被動運動踝背伸（禁止做旋轉及翻轉運動膝關節(jié)伸屈活動第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天功能鍛煉

中期鍛煉

遵循循序漸進，以不疲勞為宜，早活動晚負重術后4周被動運動逐漸過渡到主動運動第55頁,共64頁，2024年2月25日，星期天功能鍛煉

后期鍛煉術后6-12周扶雙拐下地部分負重，以直立運動為首選第56頁,共64頁，2024年2月25日，星期天康復踝關節(jié)骨折后易出現的問題：早期腫脹和疼痛；后期為關節(jié)活動受限。康復的目的：首先，通過肌肉的收縮來促進血液循環(huán)、消腫并促進骨折的愈合，使局部的微環(huán)境向有利于關節(jié)軟骨修復的方向發(fā)展。紅外線燈理療，可緩解肌肉痙攣，促進滲出的吸收，對炎癥、疼痛、水腫和局部血液循環(huán)障礙有較好的效果。熱水浴可有效軟化瘢痕，防止粘連，避免關節(jié)僵硬的發(fā)生。第57頁,共64頁，2024年2月25日，星期天康復下肢被動活動器(CPM)一方面可防止肌肉的廢用性萎縮，另一方面可促進局部的血液循環(huán)，改善靜脈回流，降低深靜脈血栓形成，有效預防因踝膝部的持續(xù)制動導致的關節(jié)粘連、關節(jié)僵硬等并發(fā)