慢性腎衰竭患者的護(hù)理講解

核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)科護(hù)理教研室南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院內(nèi)科護(hù)理慢性腎衰竭病人的護(hù)理慢性腎衰竭病人的護(hù)理病人，男，30歲，近2年有乏力、頭痛、食欲減退及夜間尿量增多現(xiàn)象。近2個(gè)月全身皮膚瘙癢并厭食、惡心。近3天心悸、氣急，不能平臥。病人情緒低落、悲觀。體檢：T

36.5℃，P

100次/分，R

32次/分，BP160/95mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色蒼白晦暗、輕度水腫，口腔有尿臭味、口腔黏膜有潰瘍，皮膚有尿霜。雙肺底聞及濕啰音。案例導(dǎo)入情景與工作任務(wù)泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）血常規(guī)檢查示：血紅蛋白80g/L；血鈣1.95mmol/L、血磷2.14mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800μmol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿化驗(yàn)檢查：尿比重1.009，尿蛋白（++），有顆粒管型；B超示雙腎縮小。初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭（尿毒癥期）。工作任務(wù)：1.該病人有哪些異常？2.護(hù)士應(yīng)采取的主要護(hù)理措施。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）導(dǎo)入情景與工作任務(wù)在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭概念概述流行病學(xué)：約有96—100人/萬人“世界腎臟病日”，國際腎臟病學(xué)會、國際腎臟病聯(lián)合會于2006年確定每年3月份第二個(gè)星期四慢性腎衰竭概述慢性腎衰竭慢性腎衰竭是沉默的殺手

1.

首次就診就有2/3的患者腎功能明顯異常，1/4已到尿毒癥期

2.

腎臟具有強(qiáng)的代償功能：當(dāng)腎臟功能受損>75%時(shí)，患者才會出現(xiàn)水腫、貧血、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、厭食、高血壓、口中異味等，早發(fā)現(xiàn)早治療是最為關(guān)鍵的。

3.疾病發(fā)展不可逆

疾病特點(diǎn)：隨風(fēng)潛入夜，潤物細(xì)無聲

CKD的分期1期2期輕度異常3期中度異常4期重度異常5期腎功能衰竭腎小球?yàn)V過率(ml/min/1.73m2)≥9060-8930-5915-290-14相當(dāng)于正常腎功能的程度(%)100%50-100%30-50%10-30%<10%臨床癥狀可能有泡沫尿、血尿、血壓上升可能有夜尿增多，血壓上升，貧血易疲勞，出現(xiàn)浮腫，前述癥狀加重

食欲下降，惡心，胸悶，尿量減少，皮膚瘙癢等建議及早到腎內(nèi)科就診，改善生活方式

飲食治療，必要時(shí)藥物治療藥物治療，繼續(xù)飲食治療

透析療法（腹透、血透）腎移植慢性腎臟病的分期病因與發(fā)病機(jī)制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。病因和發(fā)病機(jī)制

危險(xiǎn)因素：

1.漸進(jìn)性發(fā)展：高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙；貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素蓄積。2.急性加重：累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重

血容量不足腎臟局部血供急劇減少嚴(yán)重高血壓未能控制

腎毒性藥物

泌尿道梗阻

嚴(yán)重感染

其他：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功能不全危險(xiǎn)因素：病因和發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球三高學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說其他尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制水電解質(zhì)代謝紊亂尿毒素有關(guān)內(nèi)分泌功能下降有關(guān)12有無感染、血容量不足、腎毒性物質(zhì)、心力衰竭、手術(shù)及創(chuàng)傷、水、電解質(zhì)平衡失調(diào)及高蛋白飲食等誘因。有無慢性腎小球腎炎、糖尿病、高血壓、梗阻性腎病等病史。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估健康史

25泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估身體狀況水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂各系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)和表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良內(nèi)分泌失調(diào)感染

一水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、鈉、水平衡失調(diào)2、鉀的平衡失調(diào)3、酸中毒4、鈣和磷的平衡失調(diào)5、高鎂血癥慢性腎衰竭護(hù)理評估身體狀況

1.消化系統(tǒng)系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起最常見的癥狀。食欲減退惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉。口腔有尿味和金屬味，晚期常發(fā)生消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀

泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)

泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)2.血液系統(tǒng)

貧血（必有癥狀）

EPO減少、鐵攝入不足、失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。

泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)

3.呼吸系統(tǒng)

酸中毒深而快的呼吸

肺水腫—呼吸困難

尿毒癥肺炎

肺部感染

泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大心力衰竭心包炎動脈粥樣硬化CRF主要死亡原因之一。4.心血管系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)5.皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢尿毒癥面容：面色深而黃、輕度浮腫

泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)6.腎性骨病骨軟化及繼發(fā)性甲旁亢均可致骨骼畸形。骨盆口呈“心形”，四肢關(guān)節(jié)干骺端增寬、骨性關(guān)節(jié)面呈毛刷狀改變,胸廓畸形呈雞胸狀，頜面骨呈“獅面”樣改變。

泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)7.感染

肺部和尿路感染常見。體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。

8.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等癥狀。后期出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降等毒素過高時(shí)引起尿毒癥腦病，出現(xiàn)為譫妄、幻覺，嚴(yán)重者可昏迷甚至死亡。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)

9.內(nèi)分泌失調(diào)病人可有性功能障礙，女性病人不孕、閉經(jīng)；男性病人陽痿。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估身體狀況二、各系統(tǒng)表現(xiàn)慢性腎衰病人因預(yù)后不佳，治療費(fèi)用昂貴，病人及家屬心理壓力大，可出現(xiàn)抑郁、恐懼、悲觀和絕望等心理。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估心理—社會狀況1.血液檢査紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，血紅蛋白濃度降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，血小板正?；驕p少，紅細(xì)胞沉降率多增快。2.尿液檢査

夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型及蠟樣管型等。3.腎功能檢查

內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估輔助檢查4.血生化檢查

血漿清蛋白降低、血鈣降低、血磷增高及pH值降低等。5.影像學(xué)檢查B超、X線、CT等示雙腎縮小。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估輔助檢查1.治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰的可逆因素是關(guān)鍵泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估治療要點(diǎn)早中期慢性腎衰的防治：病因治療：治療慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病

避免或消除CRF急性加重的危險(xiǎn)因素

阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑2.飲食治療泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估治療要點(diǎn)限制蛋白飲食

應(yīng)用必須氨基酸或a-酮酸

GFR<50m1／min，限制蛋白質(zhì)GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白保持液體出入平衡高熱量攝入3.對癥治療（1）高血壓容量依賴型高血壓病人，限水鈉、配合利尿藥等綜合治療；對腎素依賴型高血壓，應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。（2）應(yīng)積極控制感染，避免使用腎毒性藥物。（3）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。（4）對癥治療：糾正貧血，重組促紅細(xì)胞生成素為治療的特效藥；治療腎性骨病，骨化三醇療效甚佳。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估治療要點(diǎn)泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理評估治療要點(diǎn)（5）替代治療：GFR6-10ml/min（Scr>707μmol/L）且開始出現(xiàn)尿毒癥

癥狀時(shí)，應(yīng)開始透析。

糖尿病腎病可適當(dāng)提前（GFR10-15ml/min）

血液透析

腹膜透析

腎移植慢性腎衰竭護(hù)理評估治療要點(diǎn)1.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊亂及貧血等因素有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、皮膚瘙癢、凝血障礙及機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常及透析有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)5.潛在并發(fā)癥：貧血泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭常見護(hù)理診斷/問題01病人攝入的營養(yǎng)物質(zhì)增加，營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)。病人無感染發(fā)生03病人皮膚完整，水腫逐漸減輕或消退。02泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理目標(biāo)04

未發(fā)生潛在并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)124飲食護(hù)理環(huán)境與休息皮膚護(hù)理3口腔護(hù)理泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理措施一般護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日定時(shí)測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)（？）有無各系統(tǒng)癥狀（？）有無感染的征象（？）泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理措施病情觀察1.觀察血鉀檢驗(yàn)報(bào)告和心電圖情況（？），發(fā)現(xiàn)血鉀增高和心律失常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。2.采集血鉀標(biāo)本時(shí)針管要干燥，采血部位結(jié)扎勿過緊，血取出后沿試管壁注入，以防溶血，使檢測的血鉀偏高。3.忌進(jìn)食含鉀量高的食物和藥物，如橘子、香蕉、葡萄、西瓜、白菜、鉀鹽青霉素等。4.忌輸庫存血，因庫存血含鉀高，庫存血貯存5～8天，每1000ml血液的血漿中含有22mmol的鉀。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理措施少尿、高鉀血癥的護(hù)理1.應(yīng)用紅細(xì)胞生成素時(shí)，注意觀察病人有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)，定期查血常規(guī)。輸血宜用新鮮血液，禁輸庫存血。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理措施用藥護(hù)理2.使用骨化三醇治療腎性骨病時(shí)，要隨時(shí)監(jiān)測血鈣、血磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理措施用藥護(hù)理3.必需氨基酸療法，主要用于低蛋白飲食的腎衰病人和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良難以糾正的病人。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應(yīng)注意控制輸液速度。輸液過程中若有惡心、嘔吐應(yīng)給予止吐劑，同時(shí)減慢輸液速度。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理措施用藥護(hù)理必需氨基酸注射液,腎用氨基酸輸液泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人的護(hù)理（二）慢性腎衰竭護(hù)理措施用藥護(hù)理用藥護(hù)理

使用利尿劑時(shí)，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。長期使用利尿劑應(yīng)監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿平衡情況。

使用降壓藥物是要密切監(jiān)測血壓變化，防止降壓過快或過低，告知病人防止體位性低血壓的發(fā)生。泌尿系統(tǒng)?腎衰竭病人