2022終末期糖尿病腎臟病腎替代治療的中國指南(全文)

2022終末期糖尿病腎臟病腎替代治療的中國指南（全文）終末期糖尿病腎臟病患者常見，其包含兩種情況：一是由糖尿病引起的終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease，ESRD），又稱之為糖尿病腎?。欢锹阅I臟病合并糖尿病，但糖尿病不是ESRD的病因，稱之為合并糖尿病的ESRD。終末期糖尿病腎臟病患者行腎替代治療的心腦血管事件發(fā)生率高、外周血管條件差、感染等并發(fā)癥的風險高，治療時血糖波動大，管理難度大。專家組對終末期糖尿病腎臟病腎替代治療的時機、方式選擇、腹膜透析、血液透析、腎移植治療要點進行總結并提出有關建議，希望能引起廣大腎科醫(yī)師重視，不斷提高治療水平。腹膜透析治療根據(jù)中國腎臟疾病數(shù)據(jù)網絡和多家大型單位的報道，我國內地約23%~28%的腹膜透析患者患有糖尿病，而中國香港特別行政區(qū)則高達38%

。此外，約8%的腹膜透析患者可新發(fā)糖尿病，而新發(fā)空腹血糖調節(jié)受損或糖耐量異常的比例高達15%。糖尿病腹膜透析患者的合并癥和并發(fā)癥較多，組織愈合能力較差、血管條件差、死亡風險高，優(yōu)化其治療與管理對于改善預后、推動腹膜透析治療的更廣泛應用至關重要。（一）腹膜透析導管置入和管理建議終末期糖尿病腎臟病患者腹膜透析導管置入和管理參照非糖尿病ESRD患者。術后短期內，糖尿病腹膜透析患者出現(xiàn)機械性并發(fā)癥和腹膜炎的風險并未增加，腹膜透析技術生存率與非糖尿病患者無明顯差異，因而其腹膜透析導管置入和管理可參照非糖尿病ESRD患者。根據(jù)患者具體情況決定置管術式、腹膜透析起始時間和處方。有研究表明，緊急起始腹膜透析適用于糖尿病ESRD患者。在合并糖尿病的ESRD患者中，一組以腹膜透析作為緊急起始透析方式，一組以中心靜脈置管血液透析作為緊急起始透析方式，而后改為維持性腹膜透析；結果顯示，前者的透析相關并發(fā)癥風險較低。值得注意的是，終末期糖尿病腎臟病患者普遍存在胃腸動力減弱和便秘，需加強通便以減少導管移位風險，鼓勵患者術后適當活動；其組織愈合能力較差，需強化切口和出口護理，避免術后愈合不良及導管相關感染。（二）腹膜透析治療處方1．腹膜透析的模式選擇：當前臨床常用的維持性腹膜透析模式均可用于糖尿病腹膜透析患者。人工交換模式包括持續(xù)性不臥床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD）和日間非臥床腹膜透析（daytimeambulatoryperitonealdialysis，DAPD），自動化腹膜透析（automatedperitonealdialysis，APD）模式包括夜間間歇性腹膜透析（nocturnalintermittentperitonealdialysis，NIPD）、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（continuouscyclicperitonealdialysis，CCPD）和強化CCPD（E-CCPD）。模式的選擇應遵循個體化原則，綜合考慮患者的體表面積、腹膜溶質轉運類型、殘余腎功能水平、溶質及水分清除的充分性、生活方式、經濟水平等多種因素。腹膜高轉運患者適合采用DAPD、NIPD和E-CCPD；高平均和低平均轉運患者適合采用CAPD、CCPD和E-CCPD；低轉運患者適合大劑量CAPD和CCPD。糖尿病腹膜透析患者的腹膜溶質轉運速率與一般患者相比無明顯區(qū)別，但其腹膜超濾功能較弱，可能需據(jù)此調整透析模式，實現(xiàn)溶質與水分的充分清除。2．腹膜透析劑量的選擇：對于仍具有一定殘余腎功能的初始透析患者，遞增式腹膜透析（incrementalperitonealdialysis）是一種可行的初始治療策略。對于殘余腎功能水平很低或已完全丟失的患者，需采用標準劑量透析作為初始治療方案，并關注透析對血糖的影響，據(jù)此調整降糖藥物使用。遞增式腹膜透析通過較低的初始腹膜透析劑量，利用殘余腎功能和腹膜實現(xiàn)個體化的溶質和水分清除目標，并隨著殘余腎功能的下降逐漸增加透析劑量。目前，一般認為腎小球濾過率介于3~10ml/min的患者可采用遞增式腹膜透析開始腎替代治療。根據(jù)來自一般腹膜透析人群的隨機對照研究，遞增式腹膜透析可帶來與標準劑量腹膜透析類似的患者生存率和技術生存率，并可能有助于降低尿量下降速率和腹膜炎發(fā)生風險，同時提高患者依從性和生活質量。糖尿病患者開始透析時殘余腎功能水平往往相對較高，因而可嘗試該策略。遞增式腹膜透析劑量往往不超過6L/d或透析日少于7d/周，常見透析處方見表1。較低的透析液劑量有益于糖尿病患者的血糖控制；但對于透析少于7d/周的患者，需注意透析日與非透析日降糖治療方案的調整。該策略實施過程中，應定期評估殘余腎功能及透析充分性，必要時及時提升透析劑量。表1

遞增式腹膜透析處方舉例腹膜透析模式腹膜透析處方持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）1.5~2L×1~3次交換/d日間非臥床腹膜透析（DAPD）1.5~2L×1~3次交換/d夜間間歇性腹膜透析（NIPD）1.5~2L×2~3次交換/晚持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）1.5L×3次交換/晚+0.5~1.5L日間長留腹強化持續(xù)循環(huán)腹膜透析（E-CCPD）1.2L×3次交換/晚+1L上午留腹+1L中午手工交換任意腹膜透析模式透析日4~6d/周對于殘余腎功能水平很低或已完全丟失的患者，較低的透析劑量不足以有效清除溶質和水分，需采用標準劑量透析作為初始治療方案，并關注透析對血糖的影響，據(jù)此調整降糖藥物使用。3．腹膜透析液的選擇：根據(jù)患者整體容量情況和超濾水平選擇不同葡萄糖濃度的傳統(tǒng)腹膜透析液。傳統(tǒng)葡萄糖透析液不利于糖尿病腹膜透析患者血糖控制，同時生物相容性低，會加劇全身及腹腔局部炎癥，損傷腹膜結構與功能。如有條件，可使用艾考糊精透析液或氨基酸透析液。前者在不增加葡萄糖負荷的同時增加超濾，且未發(fā)現(xiàn)對殘余腎功能存在不利影響，尤其適用于腹膜高轉運、使用傳統(tǒng)透析液超濾不佳的患者。后者不含葡萄糖，滲透壓接近2.5%葡萄糖透析液，實現(xiàn)超濾的同時可直接補充必需氨基酸，適用于合并蛋白質能量消耗（proteinenergywasting，PEW）的糖尿病患者。（三）腹膜透析充分性評估糖尿病腹膜透析患者的透析充分性評估參照一般腹膜透析患者。"充分透析"的概念包括患者理想的臨床健康狀況、靶目標范圍內的實驗室檢查指標、控制良好的并發(fā)癥情況、最大程度保留的殘余腎功能以及合乎標準的小分子溶質清除水平。1．腹膜透析患者臨床狀態(tài)良好：（1）食欲佳，無惡心、嘔吐、失眠及明顯乏力、不安腿等毒素蓄積癥狀，可維持較好的生活能力。（2）處于正常容量狀態(tài)，無容量依賴性高血壓、心力衰竭、肺水腫、漿膜腔積液與組織間隙水潴留及外周水腫表現(xiàn)，干體重穩(wěn)定。（3）營養(yǎng)狀況良好，血清白蛋白≥35g/L，主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）正常，無明顯貧血。（4）無明顯代謝性酸中毒和電解質紊亂的表現(xiàn)。2．腹膜透析患者溶質清除充分：須依靠尿素清除指數(shù)（Kt/Vurea）、肌酐清除率（creatinineclearancerate，Ccr）等指標綜合判定。小分子溶質清除應達到最低目標值：CAPD患者要求每周總Kt/Vurea≥1.7，每周Ccr≥50L/1.73m2。應注意即使小分子溶質清除達到最低目標值，如有癥狀或體征，也應考慮透析不充分。應避免機械地依賴Kt/Vurea判斷透析充分性：殘余腎和腹膜透析的每周總Kt/Vurea<1.7與患者預后不良有關，但其大于1.7~1.8后進一步提升該指標不能改善預后；推薦無尿患者的每周腹膜透析腹膜Kt/Vurea至少應達到1.7。腹膜凈超濾量與患者生存率和腹透技術生存率有關，但并無確切的目標值。（四）腹膜透析并發(fā)癥的治療和預防糖尿病腹膜透析患者并發(fā)癥眾多，與糖尿病、尿毒癥及透析模式等因素相關。本指南主要討論此類患者中具有一定特質性的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥的處理參照非糖尿病腹膜透析患者。1．建議定期評估糖尿病腹膜透析患者的容量狀態(tài)，通過嚴格限制水鹽攝入、保護殘余腎功能、合理調整透析處方、糾正高血糖等控制容量超負荷。糖尿病患者在開始腹膜透析治療時以及后續(xù)治療過程中，容量過多的問題相對于其他患者更為突出，加之合并癥多、微炎癥狀態(tài)明顯，心腦血管事件高發(fā)、殘余腎功能快速丟失，導致生活質量下降、患者病死率及技術失敗率升高。推薦密切、動態(tài)評估患者血壓、體重及水腫等臨床表現(xiàn)。生物電阻抗技術具有精確度高、重復性好、安全無創(chuàng)的優(yōu)勢，如有條件可應用生物電阻抗技術協(xié)助判斷容量狀態(tài)；綜合考慮尿量、超濾量以評估水分清除情況。推薦采取以下措施控制糖尿病腹膜透析患者的容量：（1）嚴格限制水鹽攝入（除外存在明顯容量不足或需干預的低鈉血癥等情況）。一般氯化鈉攝入量不超過5g/d（或鈉不超過2g/d）。攝水量量出為入，注意飲食中隱性水分的攝取。（2）盡可能保護殘余腎功能：①對于尿量>100ml/d的患者，每3~6個月測算殘余腎功能（腎肌酐清除率與尿素氮清除率的算術平均數(shù)）。②使用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）時，注意ACEI/ARB可能引起的腎臟灌注減少、尿量下降、血鉀和血肌酐升高。③袢利尿劑有助于促進腎臟水、鈉排泄，常用方案為呋塞米100~200mg/d，注意耳毒性、低鉀血癥等不良反應；有研究表明新型利尿劑托伐普坦15mg/d可能有助于保護殘余腎功能。④避免使用碘對比劑等腎毒性藥物，避免長時間（持續(xù)>3周）使用氨基糖苷類抗生素等腎毒性藥物。⑤如有條件可使用中性pH、低葡萄糖降解產物的腹膜透析液。（3）合理的透析處方：詳見本指南"腹膜透析治療處方"部分。（4）嚴重高血糖可能導致腹膜兩側滲透濃度梯度降低、超濾減少，應予以糾正。2．糖尿病腹膜透析患者腹膜透析相關感染性并發(fā)癥的防治策略建議參照一般腹膜透析患者。糖尿病常導致宿主防御功能減弱、視力及進行精細動作的能力下降，患者更易出現(xiàn)感染性并發(fā)癥。血糖控制不佳可能是患者發(fā)生腹膜透析導管相關感染和腹膜透析相關腹膜炎的危險因素。目前尚無針對糖尿病腹膜透析患者降低腹膜透析相關感染性并發(fā)癥的措施。除優(yōu)化血糖控制外，其他防治策略參照一般腹膜透析患者。3．建議糖尿病腹膜透析患者血鉀靶目標為3.5~5.0mmol/L：低鉀血癥在腹膜透析患者中相對多見，合并糖尿病的患者可能更易出現(xiàn)，可能與營養(yǎng)不良、胰島素釋放增加等有關。糖尿病腹膜透析患者的血鉀靶目標同非糖尿病患者，應控制在3.5~5.0mmol/L。糖尿病腹膜透析患者血鉀<3.5mmol/L或≥5.0mmol/L可增加心血管死亡和全因死亡風險，<4.5mmol/L或≥5.5mmol/L可增加感染相關死亡風險。發(fā)生低鉀血癥時應注意是否存在腹膜透析處方不當并及時調整，補鉀可采用口服補鉀或透析液中加入鉀方式。由于操作可增加感染風險，后者多在住院期間進行。4．建議胃輕癱的糖尿病腹膜透析患者采用低脂肪、低纖維膳食，少食多餐：胃輕癱定義為胃排空延遲，且排除機械性梗阻，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、早飽、餐后不適、厭食等，多見于糖尿病病程10年以上的患者；腹膜透析時腹內壓升高、葡萄糖攝入量增加等因素導致其進一步加劇，加劇營養(yǎng)不良和低血糖風險。建議胃輕癱患者采用低脂肪、低纖維膳食，少食多餐，有助于減少胃排空時間。如常規(guī)口服促胃腸動力藥物無法改善癥狀，可嘗試在透析液中加入甲氧氯普胺（胃復安，10mg/2L）或紅霉素（100mg/2L），但其長期作用并未得到有效驗證，且具有操作感染風險，故應謹慎使用。（五）腹膜透析患者的血糖管理1．血糖監(jiān)測和靶目標：推薦糖尿病腹膜透析患者至少每3個月檢測一次糖化血紅蛋白（HbA1c）；建議遵循個體化原則，一般將HbA1c控制在7%左右。應特別注意低血糖發(fā)生風險，對存在低血糖風險的老年患者，HbA1c適當放寬至8.5%。國際腹膜透析學會（ISPD）2015年《成人腹膜透析患者心血管及代謝性并發(fā)癥防治指南》推薦糖尿病腹膜透析患者至少每3個月檢測一次HbA1c；建議遵循個體化原則，將HbA1c控制在7%左右，而對于老年患者則建議控制在不超過8.5%以避免發(fā)生低血糖的風險。與之類似，2018年英國《糖尿病和糖尿病腎臟病-慢性腎臟病患者高血糖的管理指南》建議把糖尿病透析患者HbA1c靶目標定為7.5%~8.5%。但HbA1c在ESRD患者中準確性下降，解讀HbA1c結果需謹慎。HbA1c和糖化白蛋白（GA）在評估腹膜透析患者血糖控制水平中的準確性和對預后的預測作用均存在局限性，理想的血糖監(jiān)測指標仍有待明確。前者可能因貧血、血紅蛋白糖基化水平下降等因素而低估血糖水平，且研究顯示HbA1c與動態(tài)組織間液葡萄糖濃度監(jiān)測所獲取的平均血糖水平相關性較弱；HbA1c≥8%或<5%可增加患者死亡風險。GA可能因低蛋白血癥等因素低估血糖水平；GA≥20%可增加患者死亡風險。2021年美國糖尿病協(xié)會糖尿病管理指南指出，在評估血糖控制時除了要關注主要指標HbA1c，還需考慮其他血糖評估方法，包括持續(xù)葡萄糖監(jiān)測和自我血糖監(jiān)測。推薦患者居家監(jiān)測空腹及餐后指尖血糖。如使用艾考糊精透析液，需選擇基于葡萄糖氧化酶法的血糖儀及試紙，而非葡萄糖脫氫酶法的血糖儀和試紙，以免高估血糖水平。2．糖尿病的治療：（1）一般治療：飲食控制；適當進行有氧運動，運動強度以個體可耐受為前提，理想狀態(tài)至少每天鍛煉30min、每周5d。（2）口服藥物治療：多數(shù)傳統(tǒng)和新型口服降糖藥物在透析患者中的使用需調整劑量或尚缺乏相關證據(jù)，絕大多數(shù)口服降糖藥在透析患者禁用，具體劑量推薦詳見表2。表2

透析患者口服降糖藥物劑量調整情況藥物類型藥物名稱劑量調整情況雙胍類二甲雙胍禁用磺脲類格列本脲禁用格列美脲禁用格列齊特禁用格列吡嗪禁用格列喹酮證據(jù)有限格列奈類瑞格列奈無需調整那格列奈無需調整α糖苷酶抑制劑阿卡波糖禁用米格列醇禁用伏格列波糖禁用噻唑烷二酮類吡格列酮無需調整羅格列酮無需調整二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑西格列汀調整劑量25mg/d維格列汀調整劑量50mg/d沙格列汀調整劑量2.5mg/d利格列汀無需調整阿格列汀調整劑量6.25mg/d胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑艾塞那肽禁用利拉魯肽禁用利司那肽禁用鈉-葡萄糖共轉運蛋白2

（SGLT-2）抑制劑達格列凈禁用卡格列凈禁用恩格列凈禁用（3）胰島素治療：推薦皮下使用胰島素，而非腹腔使用。具體處方應兼顧患者對基礎胰島素和餐時胰島素的需求，綜合考慮患者飲食、活動量、腹透模式和交換時間、透析液葡萄糖暴露量、胰島素半衰期延長、胰島素抵抗乃至血鉀水平等因素決定胰島素治療方案和調整劑量?？蛇x擇的中長效胰島素包括甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素、低精蛋白鋅人重組胰島素等，短效及超短效胰島素包括常規(guī)胰島素、賴脯胰島素、門冬胰島素、谷賴胰島素等。尚無證據(jù)顯示在ESRD患者中任何一種胰島素較其他類型有更佳的療效和安全性。（4）新型腹膜透析液的使用：有條件時選用艾考糊精透析液或氨基酸透析液以降低葡萄糖暴露量。（六）腹膜透析患者的營養(yǎng)治療1．蛋白質攝入：推薦采用個體化蛋白飲食方案，無殘余腎功能患者蛋白質攝入量（DPI）1.0~1.2g·kg-1·d-1，有殘余腎功能患者DPI0.8~1.0g·kg-1·d-1。2006年腎臟病患者預后質量倡議（KDOQI）指南推薦透析患者膳食DPI為1.0~1.2g·kg-1·d-1。但對于中