急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診療指南

第第頁急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診療指南有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)屬磷酸醋類或硫代磷酸酷類化合物，是目前應(yīng)用最廣泛的農(nóng)藥，品種達(dá)百余種，大多屬劇毒或高毒類，我國生產(chǎn)和使用的有機(jī)磷農(nóng)藥，絕大多數(shù)為殺蟲劑。由于生產(chǎn)或使用違反操作規(guī)程或防護(hù)不當(dāng)而發(fā)生急性或慢性中毒，也可因誤服、自服或污染食物而引起急性中毒。對人畜的毒性主要是對乙醐旦堿醋酶的抑制，引起乙酥膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒覃堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有機(jī)磷農(nóng)藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。除美曲麟醋外，T殳難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑，在堿性條件下易分解失效。01臨床表現(xiàn).急性中毒發(fā)病時間與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，T殳在接觸2-6小時后發(fā)病,口服中毒在10分鐘至2小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)，病情迅速發(fā)展。膽堿能危象是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)的典型表現(xiàn),包括癥狀有：(1)毒草堿樣表現(xiàn):主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒覃堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗，尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。(2)煙堿樣表現(xiàn)：乙獻(xiàn)膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓?？梢蚝粑÷楸砸鹬車院粑ソ叨劳?。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酸膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、澹妄、抽搐和昏迷，可因中樞性呼吸衰竭而死亡。.中間型綜合征。少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24-96小時，出現(xiàn)以部分腦神經(jīng)支配的肌肉、屈頸肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力減退或麻痹為主要表現(xiàn)的綜合征，嚴(yán)重者可發(fā)生突然死亡。其發(fā)生機(jī)制與膽堿醋酶受到長期抑制，影響神經(jīng)一肌肉接頭處突觸功能有關(guān)。.遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變。少數(shù)急性中毒患者在急性癥狀消失后2—4周，出現(xiàn)進(jìn)行性肢體麻木、刺痛、呈對稱性手套、襪套型感覺異常，伴肢體萎縮無力。重癥患者出現(xiàn)輕癱或全癱。T殳下肢病變重于上肢病變,6-12個月逐漸恢復(fù)。神經(jīng)一肌電圖檢查顯示神經(jīng)源性損害。.局部損害對硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水疤和剝脫性皮炎。有機(jī)磷農(nóng)藥滴人眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。.非神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)尚可出現(xiàn)心、肝、腎損害和急，性胰腺炎等表現(xiàn)。.實驗室檢查全血膽堿酷酶活力是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性實驗指標(biāo)。以正常人血膽堿醋酶活力值作為100%,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時，膽堿醋酶活力值在50%-70%為輕度中毒；30%-50%為中度中毒；30%以下為重度中毒。對長期有機(jī)磷農(nóng)藥接觸者，全血膽堿醋酶活力值測定可作為生化監(jiān)測指標(biāo)。02診斷要點.有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史。.臨床呼出氣多有蒜味、瞳孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動和意識障礙等中毒表現(xiàn)，一般即可作出診斷。為有利于治療，臨床分為三級：(1)輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮??；(2)中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)躊躇，意識清楚；(3)重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫癥狀之一者。.全血膽堿醋酶活力降低。.尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定有助于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷。對硫磷和甲基對硫磷中毒時尿中有其氧化分解產(chǎn)物對硝基酚，而美曲麟醋中毒時在尿中出現(xiàn)三氯乙醇，均可反映毒物吸收。.應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別，還必須與氨基甲酸酷類、擬除蟲菊醋類中毒及殺蟲劑中毒鑒別，擬除蟲菊酷類中毒患者的口腔和胃液無特殊臭味，膽堿醋酶活力正常；殺蟲劑中毒者以嗜睡、發(fā)黑、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)而無瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等。03治療方案及原則.迅速清除毒物立即離開現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲?？诜卸菊哂们逅?腸碳酸氫鈉溶液（美曲磷醋忌用）或1:500。高鎰酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗胃液清亮為止。然后再用硫酸鈉20-40g,溶于20m1水,一次口服,觀察30分鐘無導(dǎo)瀉作用則再追加水500m1口服。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。在迅速清除毒物的同時，應(yīng)爭取時間及早用解毒藥治療，以挽救生命和緩解中毒癥狀。.特效解毒藥的應(yīng)用有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最理想的治療是膽堿醋酶復(fù)活劑與阿托品兩藥合用，應(yīng)用原則是早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥，尤應(yīng)重用膽堿醋酶復(fù)活劑輔以適量的阿托品，盡快達(dá)到阿托品化。輕度中毒亦可單獨使用膽堿酷酶復(fù)活劑。兩種解毒藥合用時，阿托品的劑量應(yīng)減少，以免發(fā)生阿托品中毒。（1）膽堿醋酶復(fù)活劑：常用的藥物有碘解磷定（Pra1id。Ximeiodide,PAM,解磷定）和氯解磷定（Pyra1oximemethyIchIoridefPAM-CI）,此外還有雙復(fù)磷（Obidoxime1DM認(rèn)）和雙解磷（trimedo元me,TM殘）、甲磺磷定（P。S）等。國內(nèi)推薦使用的厲類復(fù)能劑為氯解磷定，因其使用簡單（肌內(nèi)注射）、安全（其抑制膽堿醋酶的有效劑量比重活化劑量大2個數(shù)量級）、高效（是解磷定的1?5倍）,應(yīng)作為復(fù)能劑的首選。氯解磷定的有效血.藥濃度為4mg∕1z只有首次靜脈注射或肌內(nèi)注射才能達(dá)到有效血藥濃度,靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，達(dá)不到有效血藥濃度，肌內(nèi)注射1一2分鐘后開始顯效，半衰期為1.0—1.5小時。一般一日總量不宜超過109,中重度中毒療程一般5—7天，特殊情況可以延長。膽堿酷酶復(fù)活劑應(yīng)用后的副作用有短暫的眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高等。用量過大，可引起癲癇樣發(fā)作和抑制膽堿醋酶活力。碘解磷定在劑量較大時，尚有口苦、咽干、惡心。注射速度過快可導(dǎo)致暫時性呼吸抑制。雙復(fù)磷副作用較明顯，有口周、四肢及全身麻木和灼熱感，惡心，嘔吐，顏面潮紅。劑量過大可引起室性期前收縮和傳導(dǎo)阻滯。個別患者發(fā)生中毒性肝病。(2)抗膽堿藥的應(yīng)用：1)阿托品：阿托品進(jìn)人人體后在1―4分鐘內(nèi)起效,8分鐘達(dá)高峰，半衰期為2小時,作用維持2-3小時，具體用量見表16-1o用藥至毒草堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或患者出現(xiàn)‘阿托品化〃表現(xiàn)，達(dá)“阿托品化〃后改為維持量，以后視病情變化隨時酌情調(diào)整阿托品用量。阿托品化即臨床出現(xiàn)口干、皮膚勃膜干燥和心率90—100次/分。2)長托寧：其作用比阿托品強(qiáng)，毒副作用小，無加快心率的副作用，對中毒酶和外周N受體無作用，要與復(fù)能劑配伍用。給藥方法為：首次劑量,輕度中毒1一Zmg肌內(nèi)注射，中度中毒2?4mg肌內(nèi)注射,重度中毒4-6mg肌內(nèi)注射；需要時同時配伍氯解磷定治療，以后視病情可重復(fù)用藥。其足量的標(biāo)準(zhǔn)為：口干，皮膚干燥，分泌物消失。一般對心率的影響很小。3)含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液：解磷注射液(每支含有阿托品3mg、苯那辛3mg、氯解磷定400mg),起效快，作用時間較長。具體用量見表16-1o以后視病情，可單獨使用氯解磷定和阿托品。.中間型綜合征(IMS)的治療IMS多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酷酶復(fù)活劑用量不足的患者，重用復(fù)活劑及時行人工機(jī)械通氣成為搶救成功的關(guān)鍵。.遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療治療上尚無特殊方法，其病程是一種良性經(jīng)過。早期及時治療，絕大多數(shù)恢復(fù)較快，如發(fā)展到運動失調(diào)和麻痹，則恢復(fù)較慢，一般在6個月至2年可痊愈，鮮有遺留永久性后遺癥的患者。治療可采用以下措施：(1)早期可使用糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)縮短病程強(qiáng)的松30-60mg,1周后逐漸減量。(2)其他藥物：營養(yǎng)神經(jīng)藥物大劑量維生素B族、三磷酸腺昔、谷氨酸、地巴哇、加蘭他敏、胞二磷膽堿等。(3)配合理療、針灸和按摩治療，同時加強(qiáng)功能鍛煉。(4)無需用阿托品及膽堿醋酶復(fù)能劑。.對癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點，保持呼吸道通暢，在治療過程中要特別重視呼吸道通暢，防治腦水腫、肺水腫和呼吸中樞衰竭，積極預(yù)防感染。04、處置.有輕度毒草堿樣、煙堿樣癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而全血膽堿醋酶活性不低于70%者；或無明顯中毒臨床表現(xiàn),而全血膽堿酷酶活性在70%以下者，留院觀察治療。.中重度中毒者需住院治療，監(jiān)測生命體征。.中間型綜合征患者需行人工機(jī)械通氣治療者或中毒后心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者可住ICU治療。05注意事項.轉(zhuǎn)院途中，應(yīng)備好氣管插管，作好插管準(zhǔn)備。無論是在現(xiàn)場還是送往醫(yī)院的途中，發(fā)現(xiàn)呼吸停止，乃至心搏驟停，立即氣管插管、用簡易呼吸器給氧，無條件者徒手?jǐn)D壓式人工呼吸，并行胸外心臟按壓，直至人院。.口服中毒者應(yīng)徹底洗胃，如患者沒有經(jīng)洗胃機(jī)洗胃治療，即使時間超過24小時者也應(yīng)徹底洗胃，洗胃時要注意變動體位，按摩胃區(qū)，使胃內(nèi)各區(qū)得到清洗?；杳曰颊咭矐?yīng)洗胃。.應(yīng)用阿托品過程中如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等,提示阿托品中毒,應(yīng)停用阿托品。對有心動過速