危重癥患者血乳酸清除率與急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ的有關(guān)性及對(duì)其預(yù)后評(píng)估價(jià)值

危重癥患者血乳酸清除率與急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ的有關(guān)性及對(duì)其預(yù)后評(píng)估價(jià)值

高靜盧清龍王瑩戈美芹【摘要】目的探討血乳酸清除率與急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)對(duì)評(píng)估危重癥患者預(yù)后的價(jià)值。方法采集入住ICU室的119例危重癥患者的APACHEⅡ評(píng)分及6h血乳酸清除率，比較不同APACHEⅡ評(píng)分段與乳酸清除率的相關(guān)性及預(yù)后評(píng)估價(jià)值。結(jié)果(1)不同APACHEⅡ評(píng)分段與乳酸清除率相關(guān)性：r=-0.680，P<0.01。在危重病患者中APACHEⅡ與乳酸清除率呈顯著負(fù)相關(guān)。(2)死亡組APACHEⅡ評(píng)分高于存活組，而死亡組血乳酸清除率低于存活組，差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論危重癥患者血乳酸清除率與APACHEⅡ呈顯著負(fù)相關(guān)，對(duì)危重患者的預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值?！娟P(guān)鍵詞】危重癥患者;血乳酸清除率;急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)系統(tǒng)是根據(jù)急性病理生理改變及慢性基礎(chǔ)病變進(jìn)行綜合評(píng)分，在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)較多的應(yīng)用于危重患者的評(píng)估中。但該評(píng)分方法較為繁瑣。本文通過(guò)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的危重患者6h血乳酸清除率及APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)的觀察，探討對(duì)危重癥患者預(yù)后評(píng)估更加方便、實(shí)用的指標(biāo)。1資料與方法1.1一般資料選擇本院急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)2005年3月-2009年2月資料完整的119例患者作為研究對(duì)象，其中男68例，女51例;年齡18~79歲，平均(52.6±21.2)歲。感染性休克38例，上消化道出血伴休克12例，創(chuàng)傷性休克19例，急性中毒25例，重癥急性胰腺炎13例，產(chǎn)科重癥患者12例(妊娠急性脂肪肝4例，產(chǎn)后大出血6例，圍生期心肌病2例);存活80例，死亡39例。1.2方法(1)所有患者入住EICU后取其24h內(nèi)各項(xiàng)生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的最差值進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，病房評(píng)分將患者分為4組，≤10分組(A組)，11~20分組(B組)，21~30分組(C組)，>30分組(D組)。(2)記錄入院時(shí)和積極治療后6h的血乳酸水平，計(jì)算乳酸清除率。公式：6h乳酸清除率=(初始血乳酸水平-治療后6h血乳酸水平)/初始血乳酸水平×100%。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS17.5統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示。計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，均數(shù)間兩兩比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，以P<0.05為差異有顯著性。2結(jié)果2.1各組患者血乳酸清除率、病死率的比較及相關(guān)性分析B組乳酸清除率低于A組，差異無(wú)顯著性(P<0.05);C組乳酸清除率低于B組，差異有顯著性(P<0.01);D組乳酸清除率低于C組，差異有顯著性(P<0.01)。病死率比較：B組高于A組(P>0.05)，C組高于B組(P<0.01)，D組高于C組(P<0.05)。見(jiàn)表1。同時(shí)分析兩個(gè)指標(biāo)的相關(guān)性顯示：APACHEⅡ評(píng)分與6h乳酸清除率呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.680，P<0.01)。表1各組乳酸清除率及病死率比較2.2存活組與死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分與6h血乳酸清除率的比較死亡組中APACHEⅡ評(píng)分高于存活組，而6h血乳酸清除率低于存活組，見(jiàn)表2。表2存活組與死亡組的APACHEⅡ評(píng)分及血乳酸清除率的比較3討論乳酸是糖酵解的代謝產(chǎn)物，主要產(chǎn)生于骨骼、肌肉、腦、紅細(xì)胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎臟排泄。重癥患者常有乳酸代謝紊亂，產(chǎn)生高乳酸血癥。大量研究揭示血乳酸水平與危重病的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。血乳酸越高，病情越嚴(yán)重，疾病的預(yù)后越差。由于患者肝臟、腎臟、既往藥物應(yīng)用史等基礎(chǔ)狀態(tài)不同，受到的應(yīng)激強(qiáng)度也不同[1，2]。因此，動(dòng)態(tài)觀察血乳酸水平或乳酸清除率比單純血乳酸指標(biāo)更能反應(yīng)機(jī)體的實(shí)際危重程度。有研究發(fā)現(xiàn)血乳酸濃度在24h內(nèi)恢復(fù)正常水平的膿毒癥患者幾乎100%存活，而在6h內(nèi)血乳酸濃度持續(xù)升高的膿毒癥患者往往有較高的病死率。本研究分析結(jié)果表明:隨著APACHEⅡ評(píng)分分值的增高，6h血乳酸清除率顯著下降，二者存在顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)。而在死亡組中APACHEⅡ評(píng)分明顯升高、乳酸清除率明顯降低。提示：危重患者的APACHEⅡ評(píng)分越高、6h血乳酸清除率越低，預(yù)后越差。這與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[3~5]。Rivers等[6]報(bào)道，6h內(nèi)實(shí)施并完成目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療可以顯著降低病死率，確診后早期6h又被稱(chēng)為“黃金6h”。因此，本研究選擇6h乳酸清除率做研究。6h的早期乳酸清除率比12h或24h乳酸清除率能更快捷的反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度和治療效果。當(dāng)組織灌注減少、組織缺氧時(shí)，無(wú)氧酵解的產(chǎn)能途徑被激活，乳酸被大量合成，導(dǎo)致乳酸血癥的形成。因此，從理論上來(lái)說(shuō)，乳酸清除率的升高、乳酸值水平的降低將對(duì)患者有益。血乳酸監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便、血乳酸清除率計(jì)算簡(jiǎn)單，便于臨床推廣應(yīng)用。但乳酸水平易受一些因素影響如：某些非缺氧性疾病或狀態(tài)，如應(yīng)用兒茶酚胺類(lèi)激素、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病應(yīng)用二甲雙胍治療、堿血癥等均可刺激糖酵解增加，導(dǎo)致高乳酸血癥。在嚴(yán)重組織灌注不良時(shí)，乳酸可在局部潴留難以進(jìn)入循環(huán)，此時(shí)表現(xiàn)為血乳酸含量“正?！?。而當(dāng)循環(huán)改善時(shí)血乳酸水平反而增加，這種情況稱(chēng)為“洗出效應(yīng)”。因此，單憑血乳酸水平或血乳酸清除率來(lái)評(píng)估患者預(yù)后不夠準(zhǔn)確[7]。APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)價(jià)患者基礎(chǔ)狀態(tài)和所患疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，它不僅可用于群體ICU患者預(yù)后，而且對(duì)個(gè)體病死率的預(yù)測(cè)也有一定價(jià)值，其分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。但它計(jì)算較為繁瑣，在快捷性、實(shí)用性上有一定限制。綜上所述，聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分及6h血乳酸清除率可以更有效、快捷的評(píng)估危重患者的預(yù)后，亦可能盡量避免了其他因素對(duì)血乳酸水平的影響。【2JonsAE，ShapiroNI，TrzeciakS，etal.Lactateclearancevscentralvenousoxygensaturationasgoalsofearlysepsistherapy:arandomizedclinicaltrial.JAMA，2010，303(8):739-746.3李潤(rùn)銘，陳瓊駒，曾隆桂.早期血乳酸清除率在評(píng)估外科休克預(yù)后中的臨床意義.海南醫(yī)學(xué)，2011，22(15):17-19.4周成杰，陳國(guó)忠，安敏飛，等.感染性休克動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，13(6)：410-411.5王亞?wèn)|，黃曉英，韓旭東.血乳酸清除率與急性生理及慢性健康評(píng)分對(duì)重癥患者預(yù)后評(píng)估的比較.交通醫(yī)學(xué)，2011，25(2)：179-182.6RixersE，NguyenB，HavstadS，etal.Early