第一節(jié) 概述講解

第五章

泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)概述醫(yī)學系臨床護理教研組姜麗回顧2015

展望2016攜手并進共贏猴年導入情景1.泌尿系統(tǒng)的組成包括？2.主要生理功能有哪些？泌尿系統(tǒng)的組成：

腎、輸尿管膀胱、尿道血管和神經(jīng)復習主要生理功能：生成和排泄尿液調(diào)節(jié)水電酸堿平衡維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定分泌激素腎臟內(nèi)部結(jié)構

示意圖腎單位示意圖腎臟的解剖和組織學腎臟是實質(zhì)性腹膜后器官腎實質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)腎小體腎小管曲部髓袢集合管腎間質(zhì)：結(jié)締組織充填于腎單位各部分和血管之間包括多種細胞成分功能尚不很清楚腎臟＝腎單位＋腎小球旁器＋腎間質(zhì)＋血管、神經(jīng)腎單位是腎臟解剖結(jié)構和功能的基本單位腎臟的解剖和組織學腎臟的解剖和組織學腎單位腎小體腎小球近端腎小管（近球小管）髓袢細段（呈U形）

腎小囊（Bowman囊）髓袢髓袢降支（粗段）髓袢升支（粗段）致密斑遠曲小管近曲小管腎小管內(nèi)層囊腔外層入球小動脈毛細血管叢出球小動脈遠端腎小管（遠球小管）腎臟＝腎單位＋腎小球旁器＋腎間質(zhì)＋血管、神經(jīng)腎單位是腎臟解剖結(jié)構和功能的基本單位腎臟的解剖和組織學腎小球旁器（juxtaglomerularapparatus）位于腎小球血管極，包括血管部分和小管部分包括一組具有特殊功能的細胞群球旁顆粒細胞：分泌顆粒含腎素（renin）致密斑：感受小管液中鈉含量變化，調(diào)節(jié)腎素釋放球外系膜（間質(zhì)）細胞：有吞噬功能，可調(diào)節(jié)腎小球的濾過面積腎臟的解剖和組織學腎動脈弓形動脈入球小動脈

葉間動脈小葉間動脈出球小動脈小葉間靜脈弓形靜脈腎靜脈腎臟的血液循環(huán)腎小球毛細血管叢球后毛細血管叢特點：腎血流量大，約占心輸出量的1/4血管球內(nèi)壓力高，（入球A>出球A）有利于濾過，異常物質(zhì)容易沉積兩次形成CAP，（濾過，重吸收）直小血管與髓袢伴行皮質(zhì)與髓質(zhì)的血液流量、流速及缺血敏感性不同腎小球濾過功能腎小管重吸收功能和分泌功能內(nèi)分泌功能系膜功能腎臟的生理功能腎小球濾過膜腎小球濾過率（GFR）有效濾過壓腎小球功能電荷屏障分子屏障腎小球濾過膜腎小球濾過率（GFR）有效濾過壓腎小球功能重吸收：葡萄糖、氨基酸

HCO3–、H2O、Nacl

尿酸、抗生素、造影劑分泌和排泄：氫：酸化尿液氨：排酸保堿鉀：保鈉排鉀濃縮和稀釋腎小管功能腎小球濾過功能腎小管重吸收功能和分泌功能內(nèi)分泌功能系膜功能腎臟的生理功能腎素前列腺素EPO1-α羥化酶激肽釋放酶支撐、修補基膜清除異物調(diào)節(jié)腎小球濾過腎疾病特點：病因多，病因不明，大多為免疫性介導性疾病疾病種類多可將一組具有共同臨床表現(xiàn)的疾病歸為一類任何減少腎臟血流的因素可損害腎臟護理評估要點腎疾病特點治療特點去除病因（首要）抑制免疫對癥處理：降壓、利尿、糾正代謝紊亂等血透及腎移植腎疾病特點治療特點評估要點：病史詢問身體評估及相關檢查：根據(jù)病情選擇注意病人的心理反應，社會支持系統(tǒng)等癥狀體征實驗室檢查血尿影像學檢查腎臟穿刺活檢護理評估要點各種檢查的標本采集及護理：（1）尿常規(guī)：第一次晨尿，立即送檢（2）尿培養(yǎng)：消毒后無菌試管留取中段尿（3）尿蛋白定量：留取24h尿，加入防腐劑（4）腎功能：腎小球：Ccr、SCr，BUN

腎小管：PSP、濃縮稀釋實驗、滲透壓測定、β2-MG（5）免疫學檢查護理要點護理要點靜脈尿路造影：①碘過敏試驗②少渣飲食，避免使腸脹氣的飲食③前晚清潔腸道④當日晨禁食，禁水12h⑤檢查時準備好急救藥物，密觀病人情況⑥檢查后多飲水腎活檢：①心理護理：說明檢查目的和意義，消除恐懼心理②教病人練習憋氣和床上排尿③測BT、CT、Hb、Plt、APTT、Cr、BUN等④查血型、備血，術前2～3天肌注VitK⑤術后壓迫穿刺部位⑥病人臥硬板床24h（6h可翻身）⑦術后觀察：生命體征、尿色、癥狀⑧囑病人多飲水⑨術后用止血藥及抗生素3天⑩術后7-10日應避免較強體力活動護理要點膀胱刺激征腎性高血壓尿異常腎性水腫泌尿系統(tǒng)常見癥狀和體征的護理一、腎性水腫腎性水腫：腎臟疾病引起人體組織間隙過多液體積聚組織腫脹是腎小球疾病最常見的臨床表現(xiàn)

特點：多始于皮下組織疏松處嚴重可波及全身以晨起為重腎炎性水腫腎病性水腫機制GFR↓球一管失衡血容量增加和高血壓充血性心力衰竭血漿膠體滲透壓↓血容量→ADH↑→RAAS↑特點全身普遍性多從眼瞼、顏面開始全身性，體位最低處為著與低蛋白血癥程度正相關意義急、慢性腎炎急進性腎炎其他腎小球疾病原發(fā)性腎小球腎病腎病綜合征一、腎性水腫（1）體液過多與腎小球濾過功能下降致水鈉潴留、大量蛋白尿致血漿膠體滲透壓降低有關。（2）有皮膚完整性受損的危險與皮膚水腫、營養(yǎng)不良有關。一、腎性水腫護理診斷護理措施（1）休息：嚴重水腫的病人應臥床休息（2）飲食護理：限制鈉的攝入，予少鹽飲食，每日攝鹽<2g。輕度水腫不需嚴格限水，但不可多飲；嚴重水腫每天液體入量不應超過前一天24h尿量加上不顯性失水量（約500ml）。一、腎性水腫（3）病情觀察：記錄24h出入量，監(jiān)測尿量變化；定期測量體重；觀察水腫消長的情況，觀察有無胸腔、腹腔和心包積液。

（4）用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效及不良反應。

（5）皮膚護理（6）健康教育請根據(jù)護理措施制定健康教育內(nèi)容一、腎性水腫護理措施定義：指動脈血壓過高，原發(fā)/繼發(fā)腎性高血壓是繼發(fā)性中常見原因之一腎臟疾病幾乎均可引起高血壓分類：腎血管性（5～15％）腎動脈狹窄或阻塞腎實質(zhì)性（常見）腎炎、慢性腎衰等按解剖容量依賴型（80％）水鈉潴留排鈉利尿劑效好腎素依賴型（10％）RAAS被激活利尿劑無效，用ACEI等按機制二、腎性高血壓臨床表現(xiàn)：患者大多表現(xiàn)為血壓中、重度升高，具有高血壓的一般癥狀，如：頭痛、頭昏、耳鳴、頸項板緊、疲勞、心悸等，多于勞累或緊張后加重，也可出現(xiàn)鼻出血、視物模糊等較重癥狀。如累及臟器可導致心臟擴大、心力衰竭或發(fā)生高血壓腦病。二、腎性高血壓定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無尿蛋白尿血尿白細胞尿膿尿細菌尿管型尿三、尿異常定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無尿蛋白尿血尿白細胞尿膿尿細菌尿管型尿三、尿異常>2500ml/d生理性：大量飲水含糖分多的食品大量飲咖啡或濃茶暫時性：水腫、腹水消退期應用利尿劑治療期間腎源性：急、慢性腎炎非腎源性：尿崩癥、糖尿病定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無尿蛋白尿血尿白細胞尿膿尿細菌尿管型尿三、尿異常

少尿<400ml/d

無尿<100ml/d均伴有腎小球濾過率下降腎前性：血容量不足腎性：急、慢性腎衰腎后性：尿路梗阻等定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無尿蛋白尿血尿白細胞尿膿尿細菌尿管型尿三、尿異常尿蛋白>150mg/d或定性陽性大量蛋白尿：尿蛋白>3.5g/d體位性：直立位增加，臥位正常功能性：腎臟正常發(fā)熱、心衰、脫水青少年劇烈運動后可出現(xiàn)定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無尿蛋白尿血尿白細胞尿膿尿細菌尿管型尿三、尿異常小球性：最常見小管性：小分子混合性：小球＋小管溢出性：腎外異常蛋白（不重吸收）

MM蛋白組織性：腎性異常蛋白

Tamm-Horsfall蛋白定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無尿蛋白尿血尿白細胞尿膿尿細菌尿管型尿三、尿異常小球性（最多見）小管性選擇性非選擇性機制電荷屏障機械屏障重吸收障礙特點蛋白量較大1～3g/d較少＜2g/d成分白蛋白大分子如IgG、C3以低分子量為主意義小球-輕小球-重小管損害鑒別尿蛋白電泳定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無尿蛋白尿血尿白細胞尿膿尿細菌尿管型尿三、尿異常鏡下血尿：新鮮尿沉渣RBC>3個/HP肉眼血尿：尿外觀呈血樣或洗肉水樣、或有血凝塊（1ml/L）泌尿系統(tǒng)疾?。和鈧⒛[瘤、結(jié)石、感染、畸形、梗阻等鄰近器官疾?。宏@尾炎、直腸癌全身性疾?。貉翰?、高血壓、DM功能性血尿：腎下垂、劇烈運動后定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無尿蛋白尿血尿白細胞尿膿尿細菌尿管型尿三、尿異常新鮮尿液離心WBC>5個/HP有大量變性白細胞清潔中段尿每個高倍視野均可見細菌細菌>105/ml定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無尿蛋白尿血尿白細胞尿膿尿細菌尿管型尿三、尿異常12h尿沉渣計數(shù)管型>5000個或出現(xiàn)異常類型定義：尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛等多見于尿路感染尿頻是指排尿次數(shù)增多，每次尿量不多尿急是指尿意一來即需立即排尿，常伴尿失禁尿痛是指排尿時膀胱區(qū)和尿道有疼痛或灼熱感尿痛＋尿急→膀胱尿痛＋排尿困難→尿道或尿道阻塞四、膀胱刺激征護理診斷：

排尿異常：尿頻、尿急、尿痛/與尿路感染有關護理措施：1、環(huán)境清潔、安靜2、急性發(fā)作期盡量臥床休息，協(xié)助完成各種日常生活，減輕病人的不適3、各項護理操作最好能集中進行，以保證充足的休息和睡眠，以利疾病康復4、囑病人多飲水，勤排尿，給清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的飲食5、皮膚護理，勤換衣褲，指導病人做好個人的全身及外陰部衛(wèi)生6、病情觀察：體溫、癥狀變化四、膀胱刺激征護理措施：7、監(jiān)測：病原學、影像學等檢查結(jié)果，指導病人正確留取尿標本8、出現(xiàn)腎區(qū)或膀胱區(qū)疼痛時，指導病人給予局部熱敷、按摩，或分散病人注意力，減輕病人焦慮，緩解疼痛；對高熱、頭痛及腰痛者給予解熱鎮(zhèn)痛劑9、按醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察療效及副作用；并按時、按量、按療程服藥，勿隨意停藥以達徹底治療的目的10、按醫(yī)囑口服碳酸氫鈉可堿化尿液，減輕尿路刺激征，癥狀明顯者可給予阿托品、普魯苯辛等抗膽堿藥對癥治療11、平時避免勞累，經(jīng)常參加體育運動，加強營