山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的臨床研究

山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的臨床研究研究背景鮑曼不動(dòng)桿菌是革蘭氏陰性桿菌,屬條件致病菌。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)外環(huán)境適應(yīng)能力強(qiáng),其容易在物體表面、各種醫(yī)療用品管道等位置定植。鮑曼不動(dòng)桿菌也可經(jīng)由醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的手、醫(yī)療器械發(fā)生傳播。近年來,鮑曼不動(dòng)桿菌已成為我國(guó)院內(nèi)ICU感染的主要致病細(xì)菌之一。鮑曼不動(dòng)桿菌可引起多個(gè)器官和系統(tǒng)的院內(nèi)感染。當(dāng)患者發(fā)生免疫功能低下時(shí),特別是ICU危重患者。鮑曼不動(dòng)桿菌可引起多臟器感染,可發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染、泌尿系感染、創(chuàng)口感染、腦膜炎等。鮑曼不動(dòng)桿菌引起的院內(nèi)感染最常發(fā)生的部位是肺部,是醫(yī)院獲得性肺炎、特別是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)致病菌重要的來源。鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染不斷增加,其耐藥性也引起臨床極大的關(guān)注。中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示,自2010年以來鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)除多粘菌素類外其余抗菌藥物耐藥率測(cè)試基本均超50.0%。如對(duì)亞胺培南和美羅培南類抗菌藥物的耐藥率超過57.0%,對(duì)米環(huán)素類抗菌藥物耐藥率為低于43.0%,對(duì)阿米卡星類抗菌藥物的耐藥率約為40.0%-55.0%,對(duì)頭孢哌酮、氨曲南耐藥率高達(dá)81.9%、92.2%。血流感染是感染性疾病的最嚴(yán)重表現(xiàn)之一。近年來,由于激素、抗生素、免疫抑制劑等藥物的不合理應(yīng)用,以及大量侵入性診療技術(shù)的開展、腫瘤患者的放化療、器官移植等治療,使血流感染的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。臨床廣譜抗菌藥物的應(yīng)用也不能明顯降低其發(fā)生率和病死率。感染、手術(shù)后或應(yīng)用血管內(nèi)侵襲性裝置等是導(dǎo)致血流感染并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。因此臨床上血流感染常繼發(fā)于患有基礎(chǔ)疾病或長(zhǎng)期住院治療或患有基礎(chǔ)疾病的患者,健康者少見。由于血流感染治療極為困難,且病死率高,患者一旦發(fā)生血流感染,就會(huì)對(duì)患者生命產(chǎn)生威脅。近幾年,鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染報(bào)道呈逐年增多趨勢(shì),引起臨床醫(yī)生的廣發(fā)關(guān)注。了解影響ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的危險(xiǎn)因素,對(duì)識(shí)別高危患者、降低病死率意義重大。血流感染是威脅生命的感染性疾病,對(duì)于有血流感染的特定人群,能夠早期合理應(yīng)用抗菌藥物治療可以顯著改善感染性疾病患者的預(yù)后。因此在臨床一旦懷疑有發(fā)生血流感染可能性,醫(yī)生應(yīng)根據(jù)血流感染的原發(fā)感染灶、患者有無基礎(chǔ)疾病和疑似感染的病原菌等多因素合理選擇的針對(duì)性抗菌藥物治療。由于血流感染的影響因素不斷變化,血流感染的病原體譜也在日益變遷,給臨床抗菌藥物選擇帶來了極大的挑戰(zhàn)。以往文獻(xiàn)建議在血流感染臨床用藥過程中應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇足量抗生素治療,必要時(shí)采取聯(lián)合治療。臨床醫(yī)生也可以通過定期評(píng)估區(qū)域內(nèi)血流感染患者臨床特征、預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素和區(qū)域內(nèi)血流感染病原體譜,對(duì)抗菌藥物治療的選擇提出針對(duì)性的意見和建議。替加環(huán)素是首個(gè)甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物,為米諾環(huán)素的化學(xué)衍生物。有文獻(xiàn)報(bào)道替加環(huán)素是現(xiàn)今臨床治療耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)感染的新選擇。但替加環(huán)素對(duì)治療CRAB的療效目前仍無定論。近年來國(guó)內(nèi)對(duì)替加環(huán)素治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDRAB)療效的研究多有報(bào)道,有報(bào)道顯示替加環(huán)素聯(lián)合其他抗生素在體外對(duì)MDRAB有良好的抗菌活性。2011年中國(guó)13家教學(xué)醫(yī)院院內(nèi)感染常見病原菌耐藥性分析顯示,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素的體外敏感率為79.8%,但治療鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的有效性期待更多臨床證據(jù)。故本研究增加了回顧性分析替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的血流感染患者臨床療效的研究。研究目的通過收集山東省部分三甲醫(yī)院ICU血流感染中血培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性患者臨床資料,對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性地分析,評(píng)估ICU鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素,了解近三年來山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況,研究替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染治療療效。通過研究山東省ICU病房鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者臨床特征,評(píng)估其相關(guān)危險(xiǎn)因素、臨床用藥治療特點(diǎn),分析替加環(huán)素的臨床治療效果,為臨床工作中鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者病情判斷、早期干預(yù)、治療等提供臨床依據(jù)。研究方法本研究通過回顧性分析的方法收集2013年1月至2015年12月間山東省部分三甲醫(yī)院ICU血流感染中血培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌患者臨床資料(包括患者姓名、性別、年齡等基本信息,基礎(chǔ)病史,入住ICU診斷,APACHEⅡ評(píng)分,血培養(yǎng)菌株、藥敏結(jié)果及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)等)。根據(jù)患者28天預(yù)后分為死亡病例組和生存病例組。數(shù)據(jù)分析處理采用SPSS16.0軟件,其中計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表述。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn),以p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多因素分析方法logistic回歸分析對(duì)患者危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。研究結(jié)果1、一般情況分析：根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)本次研究共收集ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染病例108例,男性77例,女性31例,男性總體發(fā)病比例高,老年患者居多。ICU血流感染的發(fā)生與基礎(chǔ)疾病存在較大的相關(guān)性,最常見的基礎(chǔ)疾病依次為：高血壓、36例(33.33%)、糖尿病(21.30%)、心血管疾病(21.30%)。原發(fā)感染灶感染最多的部位是呼吸道感染39例(36.11%),其次為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染32例(29.63%),原發(fā)性血流感染為21例(21.30%),腹腔感染5例(4.63%)、皮膚軟組織感染5例(4.63%)、顱內(nèi)感染3例(2.78%)、泌尿系感染(2.78%)。2、ICU鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性檢測(cè)結(jié)果：本次研究發(fā)現(xiàn)山東省ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者耐藥率最低的為替加環(huán)素(30.77%),其次為頭孢哌酮舒巴坦(54.17%)和復(fù)方新諾明(66.67%)。對(duì)其他青霉素類、頭孢類、喹諾酮類的耐藥性都在72.22%以上,對(duì)碳青霉烯類耐藥最低的為亞胺培南西司他汀(78.70%)。本次研究共收集77例患者首次血培養(yǎng)陽(yáng)性回報(bào)前應(yīng)用抗菌藥物情況,其使用率依次為舒普深(29.87%),美羅培南(23.38%),比阿培南(19.48%)。其回報(bào)后抗生素使用率依次為舒普深(55%),替加環(huán)素(30%)和美羅培南(17.5%)。3.ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后危險(xiǎn)因素分析：將ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后危險(xiǎn)因素作條件Logistic回歸分析,篩選出了3個(gè)有顯著意義的變量：合并基礎(chǔ)疾病個(gè)數(shù)>3個(gè)、進(jìn)入ICU前患有心血管系統(tǒng)疾病或呼吸系統(tǒng)疾病、入院24小時(shí)內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分。對(duì)ICU鮑曼不動(dòng)桿菌性血流感染的患者是否行氣管切開機(jī)械通氣、氣管插管機(jī)械通氣、中心靜脈置管、14天內(nèi)穿刺性操作進(jìn)行生存組與死亡組病例組比較,研究發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4.ICU耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染臨床分析：本次研究通過對(duì)碳青霉烯類耐藥和對(duì)碳青霉烯敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥組APACHEⅡ評(píng)分較敏感組高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,最終的死亡率,與碳青霉烯類敏感組比較,也明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)患者的ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、感染部位個(gè)數(shù)與鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性密切相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。5、替加環(huán)素治療評(píng)估：通過對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者應(yīng)用替加環(huán)素治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評(píng)估,應(yīng)用替加環(huán)素治療后患者的感染性指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值均有所下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是應(yīng)用替加環(huán)素治療后,患者的28天死亡率并無明顯下降,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：綜上所述,2012-2015年,山東省三甲醫(yī)院ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染率高,與基礎(chǔ)疾病存在較大的相關(guān)性；細(xì)菌耐藥率普遍較高,耐藥率最低的為替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦和復(fù)方新諾明。鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染相關(guān)性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是：合并基礎(chǔ)疾病個(gè)數(shù)>3個(gè)、進(jìn)入ICU前患有心血管系統(tǒng)疾病或呼吸系統(tǒng)疾病