高血壓合理用藥病例分析

關于高血壓合理用藥病例分析2011年5月—

2010版第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天一、中國高血壓防治指南2010解析我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每１０個成人中就有２人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少２億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。高血壓是我國人群腦卒中和冠狀動脈性心臟病（冠心?。┌l(fā)病及死亡的主要危險因素?？刂聘哐獕嚎深A防心腦血管疾病的發(fā)病及死亡。我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵。降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病發(fā)病和死亡的總危險。一般高血壓患者降壓目標是＜１４０／９０ｍｍＨｇ；在可耐受情況下還可進一步降低。2010年中國高血壓防治指南要點第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天一、中國高血壓防治指南2010解析CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達標。高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預。高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體質(zhì)量，有利于預防和控制高血壓。關注兒童與青少年高血壓，預防關口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。2010年中國高血壓防治指南要點第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高血壓水平分類和定義分類SBP（mmHg）

DBP（mmHg)正常血壓＜１２０和＜８０正常高值血壓１２０～１３９和（或）８０～８９高血壓≥１４０和（或）≥９０１級高血壓（輕度）１４０～１５９和（或）９０～９９２級高血壓（中度）１６０～１７９和（或）１００～１０９３級高血壓（重度）≥１８０和（或）≥１１０單純收縮期高血壓≥１４０和＜９０一、中國高血壓防治指南2010解析注：當SBP和DBP分屬于不同級別時，以較高的分級為準第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

心血管危險因素靶器官損害伴臨床疾患·高血壓（１～３級）·年齡＞55歲（男性）；

＞65（女性）·吸煙·糖耐量受損（餐后2ｈ血糖7.8～11.0mm/L和（或）空腹血糖受損（6.1～6.9mm/L）·血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL）或

LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dL

）或

HDL-C＜1.0ｍｍol/L(40mg/dL

）·左心室肥厚心電圖：SoKolow-Lyon＞38mm或Cornell＞2440mm·ms；超聲心動圖LVMI:

男性≥125g/m2，女性≥120g/m2·頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣斑塊·頸股動脈PWV≥12ｍ／ｓ·ABI＜0.9·腦血管病腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾病心肌梗死史，心絞痛，冠狀動脈血運重建史，慢性心力衰竭·腎臟疾病糖尿病腎病，腎功能受損，血肌酐：男性≥133μmol/L(1.5mg/dL），女性≥124μmol/L（1.4mg/dL），

尿蛋白≥300mg/24ｈ

影響高血壓患者心血管預后的重要因素一、中國高血壓防治指南2010解析第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

一、中國高血壓防治指南2010解析

心血管危險因素靶器官損害伴臨床疾患·早發(fā)心血管病家族史一級親屬發(fā)病年齡男性＜55，女性＜65歲·腹型肥胖

腰圍：男性≥90cm，

女性≥85cm或肥胖（BIM≥28Kg/m2）·血同型半胱氨酸升高

（≥10μmol/L）·eGFR降低（eGFR＜60Ml·min-1·1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性:115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dL）女性:107～124μmol/Ｌ（1.2～1.4mg/dL）·尿微量白蛋白30～300mg/24h或白蛋白／肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mol）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變

出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),餐后2ｈ血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）糖化血紅蛋白≥6.5%注：TC:總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；ABI：踝臂血壓；BMI:體質(zhì)指數(shù)；PWV：脈搏波傳導速度；eGFR：估算的腎小球濾過率影響高血壓患者心血管預后的重要因素第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天一、中國高血壓防治指南2010解析高血壓患者心血管風險水平分層其他危險因素和病史1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危1～2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危注：1級高血壓：SBP140～159mmHg和（或）DBP90～99mmHg，2級高血壓：SBP160～179mmHg和（或）DBP100～109mmHg，3級高血壓：SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序初診高血壓評估其他心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患生活方式干預高危、很高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

非藥物治療（生活方式干預）在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。生活方式干預降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應采用，主要措施包括：減少鈉鹽攝入增加鉀鹽攝入控制體質(zhì)量戒煙；不過量飲酒體育運動減輕精神壓力保持心理平衡一、中國高血壓防治指南2010解析第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高血壓非藥物治療措施及效果內(nèi)容目標SBP下降范圍減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至＜6g2～8mmHg體育運動強度：中等量，每周3～5次、每次持續(xù)30min左右4～9mmHg合理膳食營養(yǎng)均衡8～14mmHg控制體重BMI＜24kg/m2，腰圍：男性＜90cm，女性＜85cm5～20mmHg/減重10kg戒煙徹底戒煙，避免被動吸煙限制飲酒每天白酒＜50ml或葡萄酒＜100ml或啤酒＜300ml2～4mmHg一、中國高血壓防治指南2010解析第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天分類適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥二氫吡啶類CCB老年高血壓，周圍血管病單純高血壓，穩(wěn)定性心絞痛，頸動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣硬化無快性心律失常，心力衰竭非二氫吡啶類CCB心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性快速心律失常二至三房室傳導阻滯，心力衰竭ACEI心力衰竭，冠心病，左室肥厚，左心室功能不全，心房顫動預防，頸動脈粥樣硬化，非糖尿病腎病，糖尿病腎病，蛋白尿/微量白蛋白尿，代謝綜合征妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病，蛋白尿/微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左心室肥厚，心房顫動預防，ACEI引起的咳嗽，代謝綜合征妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄常用降壓藥物的臨床選擇一、中國高血壓防治指南2010解析第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天分類適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿藥心力衰竭，老年高血壓，高齡老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風妊娠襻利尿劑腎功能不全，心力衰竭醛固酮拮抗劑心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀β受體阻滯劑a受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭前列腺增生，高血脂二至三度房室傳導阻滯，哮喘體位性低血壓慢性阻塞性肺病，周圍血管疾病，糖耐量低，運動員心力衰竭一、中國高血壓防治指南2010解析注：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑常用降壓藥物的臨床選擇第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天藥物治療開始后患者的隨診流程圖開始抗高血壓藥物的治療治療后達到降壓目標很高危及高危中危及低危1、每1個月隨診1次2、監(jiān)測血壓及各種危險因素3、強化改善生活方式的各種措施1、每2～3個月隨診一次2、監(jiān)測血壓及各種危險因素3、強化改善生活方式的各種措施1、增加隨訪次數(shù)2、若治療后無反應改用另一種藥物或加用小劑量的另一類藥物3、若有部分反應，可增大劑量、或加用另一種類藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥4、更加積極認真地改善生活方式治療1～3個月后未達到降壓目標有明顯不良反應1、改用另一類藥物或其他類藥物的聯(lián)合治療2、減少劑量，加用另一類藥物第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖單藥治療確診高血壓聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg或高于目標血壓20/10mmHg的高位患者第一步第二步第三步CADBC+AA+DC+DC+BFC+AA+DC+BC+DFC+D+AC+A+BA+D+αC+D+AC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等注：A:ACEI或ARB;B：β受體阻滯劑；C:CCB;D:噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F:低劑量固定復方制劑第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高血壓合并血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標值

危險等級藥物治療開始值[mmol/L(mg/dl)]治療目標值[mmol/L(mg/dl)]中危：伴其他危險≥1項TC≥6.2（240）LDL-C≥4.1(160)TC＜5.2（200）LDL-C＜3.4（130）高危：CHD或CHD等危癥等TC≥4.1(160)LDL-C≥2.6（100）TC＜4.1(160)LDL-C＜2.6（100）很高危：急性冠狀動脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥4.1(160)LDL-C≥2.1（80）TC＜4.1(160)LDL-C＜2.1（80）注：CHD:冠心病，TC:總膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；危險度分層標準見2007年版中國成人血脂異常防治指南

一、中國高血壓防治指南2010解析第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、指南更新要點1診室血壓不能代表整體血壓狀況長時血壓變異32短時血壓變異（一）、增加對血壓變異性的監(jiān)測第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、指南更新要點（二）、將合并糖尿病患者劃為很高危人群（三）、強調(diào)選用可以控制24h血壓的長效藥物高血壓治療目標調(diào)心腦獲益（因人而異）主要目標—血壓達標，最大程度降低心腦血管發(fā)病率死亡率。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、指南更新要點（四）、個體化降壓目標、降壓方式強調(diào)和緩平穩(wěn)降壓目標降壓方式·普通患者＜140/90mmHg·老年患者（≥65歲）收縮壓降至150mmHg·伴腎臟疾病，糖尿病或冠心病患者＜130/80mmHg，腦卒中后血壓目標140/90mmHg·能耐受，逐步達標·冠心病患者舒張壓＜60mmHg，應引起關注·降壓并非越快越好·對老年人，病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓度應該慢一些第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、指南更新要點（四）、個體化降壓目標、降壓方式強調(diào)和緩平穩(wěn)關注藥物穩(wěn)定性指標：谷峰比值平滑指數(shù)有效控制晨峰血壓波動第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、指南更新要點小劑量：小劑量開始根據(jù)需要，逐步增加劑量；優(yōu)先選擇長效制劑：每日給藥一次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓；聯(lián)合應用：增加降壓效果，減少不良事件；個人化：根據(jù)患者情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥。(五)、降壓治療原則第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、指南更新要點

C,D：一般高血壓；老年高血壓等；

A：伴代謝異常（糖尿病，腎病，血脂等）；β-B：伴心絞痛，心動過速；優(yōu)化聯(lián)合方案：C+A（ACEI,ARB）

C+B

A+DC+D（六）、大多需要兩種以上藥物第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

三、典型案例分析患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。處方：尼群地平10

mg，口服，每日三次；福辛普利10

mg，口服，每日一次；吲達帕胺2.5

mg，口服，每日一次。三周后隨訪，血壓140/76

mmHg，HR

82次/分；活動后氣急。案例1第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

三、典型案例分析①2009年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟學會（AHA）《成人心力衰竭診療指南更新》再次建議β受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰患者。除非有禁忌證，該患者應該加用β受體阻滯劑。②二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）對心衰患者并不適應，甚至相對禁忌，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用時，可選用長效制劑，并聯(lián)合使用β受體阻滯劑。

.分析第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、典型案例分析患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥，曾查出餐后2小時血糖9.2

mmol/L。長期服用倍他樂克25

mg每日二次+氫氯噻嗪25

mg每日二次，血壓：150-170/80-90

mmHg波動。頸動脈超聲提示右側(cè)頸總動脈粥樣硬化斑塊形成；24小時尿蛋白定量186

mg。案例2第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、典型案例分析①該患者有糖脂代謝異常，長期合用大劑量β受體阻滯劑與利尿劑對糖脂代謝有一定的不良反應，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥方案進行治療。而且，β受體阻滯劑對老年高血壓患者降壓療效較差。

②鈣拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是適合該患者的聯(lián)合方案，CCB對于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無癥狀頸動脈粥樣硬化的進展，ACEI雖然對于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護腎臟。研究表明，ACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達標，可加用小劑量利尿劑。

.分析第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、典型案例分析患者，男性，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓10年、2型糖尿病6年，尿蛋白陰性，否認痛風史。既往服用多聯(lián)降壓藥，血壓控制欠佳。目前服用藥物貝那普利10

mg，每日一次；硝苯地平緩釋片20

mg，每日兩次；替米沙坦40

mg，每日一次；可樂定75

μg，每日三次。血壓仍在160～170/70～80

mmHg波動，且伴有雙踝部水腫。案例3第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、典型案例分析①ONTARGET研究顯示，對于高危心血管疾病患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的心血管益處并不優(yōu)于單用ACEI或ARB，但不良反應的危險增加255%?；诂F(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI+ARB聯(lián)合治療。該患者沒有必要同時應用這兩類藥物。②糖尿病患者聯(lián)用藥物，血壓仍不能達標的情況下，除非有禁忌證，都應該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達標，須加用小劑量利尿劑。診治經(jīng)過：調(diào)整治療方案，加用小劑量利尿劑（吲達帕胺）后，血壓穩(wěn)定在140~145/65~70

mmHg。

.分析第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、典型案例分析患者，女性，42歲，血壓升高5年，波動于140～160/80～110

mmHg。近2年服用珍菊降壓片一粒，每日三次；吲達帕胺2.5

mg，口服，每日一次。反復雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0

mmol/L。案例4第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、典型案例分析在復方降壓藥中，新型的固定低劑量復方制劑多是以利尿劑為基礎的聯(lián)合用藥。我國傳統(tǒng)的復方降壓制劑中也大多含有利尿劑成分。如珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5mg。在使用復方制劑時，再加用利尿劑則會加重低血鉀等不良反應。診治經(jīng)過：排除繼發(fā)性高血壓后，停用珍菊降壓片。在服用吲達帕胺的基礎上加用厄貝沙坦150mg，每日一次，二周后患者血壓降至140/85

mmHg，血鉀3.8

mmol/L。

分析第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、典型案例分析

患者，男性，47歲，高血壓6年。長期服用卡托普利25

mg，每日兩次；尼群地平10

mg，每日一次。每天上午測血壓均在140/90

mmHg以下。近期心超提示左室肥厚，24小時動態(tài)血壓監(jiān)測顯示24小時平均血壓為144/96

mmHg，夜間平均血壓139/94

mmHg。晝夜節(jié)律小時，血壓波動大，上午8～11點血壓在115～135/7

～85

mmHg之間，其他時間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨、血壓）均控制不佳。案例5第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、典型案例分析①動態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢之一是能觀察24小時的血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。該患者服用的藥物均為中短效藥物，每次到診所就診時均在降壓藥物作用達峰時間，故診所血壓正常。但由于藥物作用維持時間短，且服