鼻后滴漏綜合征

關于鼻后滴漏綜合征第2頁,共14頁，2024年2月25日，星期天定義鼻后滴漏綜合征(postnasaldripsyndrome，PNDs)是指因過敏性或非過敏性鼻腔炎性分泌物倒流人咽，而產(chǎn)生的慢性咳嗽、咽異物感等一系列癥狀。第3頁,共14頁，2024年2月25日，星期天PNDs與哮喘和胃．食管反流性疾病共同構成了慢性咳嗽的三大主因，占慢性咳嗽的85％～98％lo其中PNDs發(fā)病率為28％～57．6％。造成PNDs的病因主要有急、慢性鼻炎，急、慢性鼻竇炎，變應性鼻炎，感染后鼻炎，藥物性鼻炎及鼻息肉、鼻腔腫物等。第4頁,共14頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機理鼻黏膜纖毛系統(tǒng)擔負著重要的防御功能，通過纖毛有規(guī)律的擺動，將表面的黏液毯輸送至鼻咽部，以清除外來的致病微生物及其他顆粒性物質。當鼻腔、鼻竇發(fā)生炎性疾病時，刺激分布于鼻、鼻竇、咽喉等處的咳嗽感受器，使其產(chǎn)生同下呼吸道相似的炎癥反應，同時感覺神經(jīng)末梢所含神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質，可以刺激氣道感覺神經(jīng)，增加咳嗽反射的敏感性。PNDs時，鼻黏膜纖毛功能受損，上呼吸道分泌物增多、倒流滴人到咽喉部或下呼吸道時，刺激此處咳嗽感受器，產(chǎn)生沖動，通過神經(jīng)反射而咳嗽。同時PNDs還可以導致咽后壁慢性炎癥、黏膜下淋巴濾泡增生，以及增加下呼吸道的炎性反應和反射性支氣管收縮。C:\Users\vindeng\Desktop\鼻粘膜纖毛系統(tǒng)的研究進展[1].pdf鼻粘膜纖毛系統(tǒng)的研究進展[1].pdfC:\Users\vindeng\Desktop\慢性咳嗽的研究進展[1].pdf慢性咳嗽的研究進展[1].pdf第5頁,共14頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)及檢查

臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽，多數(shù)患者伴有鼻內分泌物后流，咽部不適、發(fā)癢，經(jīng)常清嗓，以及有咽部異物感、咽部發(fā)堵或“漿糊黏著咽喉”的感覺，由急、慢性鼻炎、鼻竇炎、變應性鼻炎引起者還可伴有噴嚏、流涕、鼻塞、鼻疼、頭痛、頭昏、夜間睡眠差、白天嗜睡?以及精神不振和記憶力下降等癥狀。檢查：鼻腔炎癥性疾病時，可見鼻黏膜充血、腫脹，中、下鼻甲肥大，嚴重時可有下鼻甲表面不平，桑椹狀，下鼻道、總鼻道有黏性、膿性分泌物。前組鼻竇炎時黏液、膿涕位于中鼻道或積留于下鼻道，后組鼻竇炎則多積留于上鼻道和嗅裂。同時還可見咽后壁或咽側壁有膿涕附著，咽后壁黏膜因淋巴濾泡增生而呈鵝卵石樣改變，甚至可以看到炎性分泌物沿咽后壁向下流注的現(xiàn)象。鼻及鼻腔的腫瘤時，還可見到新生物堵塞鼻道。第6頁,共14頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查據(jù)患者主訴及局部體征可選擇給予x線胸部正側位平片，血生化、痰細菌培養(yǎng)和細胞學檢查、鼻內鏡及纖維喉鏡檢查、變應原篩查試驗、肺功能檢查、氣道反應性測定、纖維支氣管鏡及24小時食管pH測定等。通常前鼻鏡可直觀鼻腔黏膜有無腫脹、息肉。鼻內鏡檢查可較全面的反應鼻腔、鼻竇、鼻咽部的情況，尤其鼻分泌物的產(chǎn)生及流向等。鼻竇CT可清楚地顯示鼻腔、鼻甲、竇腔黏膜增厚、竇內積膿和竇腔占位的情況及竇壁骨質完整性等。變應性鼻炎時鼻黏膜蒼白、水腫，鼻道有大量水樣分泌物，變應原篩查試驗多可查出過敏原。第7頁,共14頁，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別診斷

診斷：長期慢性咳嗽，無明確病因，臨床檢查有鼻塞、流涕等鼻炎、鼻竇炎等鼻部疾病表現(xiàn)，后鼻鏡檢查可見鼻咽頂部有分泌物蓄積，或可以看到咽后壁淋巴濾泡增生，炎性分泌物沿咽后壁向下流注的現(xiàn)象。CT示鼻竇黏膜增厚，伴鼻道堵塞或狹窄。Smyrnios認為x線檢查顯示鼻竇黏膜增厚大于6mm和竇腔內存在氣液平或模糊不透明等特征性表現(xiàn)。但臨床上?？梢姷奖歉]CT僅有輕微病變、甚至沒有明顯病變的PNDs患者。鑒別診斷：PNDs主要同沒有合并鼻、鼻竇疾病的咽炎，有其他明確病因的咽炎，哮喘，胃一食管反流性疾病等相鑒別。①咽炎：常表現(xiàn)為咽部異物感、干咳，嚴重者可有晨起干惡等表現(xiàn)，檢查可見咽部黏膜菲薄、失潤澤，咽后壁淋巴濾泡增生及咽部黏膜炎性肥厚等表現(xiàn)，但無鼻部病變表現(xiàn)及胸悶、咳痰等表現(xiàn)。②懸雍垂過長：懸雍垂是由雙側軟腭融合形成，在發(fā)聲和吞咽中起著重要的作用。過長的懸雍垂可因下垂觸及咽后壁、會厭、聲帶等上呼吸道結構，引起慢性咳嗽，臨床上對各項實驗室檢查均無陽性體征，同時又有持續(xù)性慢性咳嗽者，應檢查其懸雍垂是否有過長、松軟或肥厚的情況，以免誤診及漏診。第8頁,共14頁，2024年2月25日，星期天③咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)發(fā)病多見于成年人，以干咳為主，偶有少許白痰，雙肺無哮鳴音。清晨發(fā)作較多。冷空氣、運動、粉塵、異味、季節(jié)變化誘發(fā)并加重咳嗽癥狀。止咳、化痰、抗菌素治療無效?？陀^檢查包括體檢、胸透、肺功能均無異常。有兩項檢查可以基本確定此癥。氣道反應性測定，用乙酰甲膽堿、組織胺或高滲鹽水、氯化鉀等吸人，可見氣道反應性明顯高于正常人；24小時流速峰值變異率高于健康人。當局部檢查發(fā)現(xiàn)變應性鼻炎表現(xiàn)時，應詳細追問病史，勿漏診本病。④胃食管反流疾病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)。臨床特點是陣發(fā)性劇咳多發(fā)生于夜間。部分患者伴有口內異味、上腹部、劍突下不適，燒心、胸骨后燒灼感，飲濃茶、咖啡、烈酒后可能誘發(fā)咳嗽加劇，少數(shù)人服阿斯匹林后可誘發(fā)咳嗽發(fā)作。胃鏡檢查可見不同程度食管炎癥和胃炎表現(xiàn)，24小時食管pH值監(jiān)測可確診本病。第9頁,共14頁，2024年2月25日，星期天⑤嗜酸粒細胞性支氣管炎(eosinophilicbronchitis，EB)或稱非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎。臨床癥狀與CVA類同，表現(xiàn)為持續(xù)干咳，也受寒冷、塵埃、異味、吸煙、運動等因素影響，但患者自主排痰或誘導后痰中嗜酸細胞明顯增多(>25％)，支氣管肺泡灌流液中嗜酸細胞也增多，但氣道反應性正常，24小時流速峰值變異率在正常范圍。其對支氣管擴張劑及抗組織胺藥物治療效果不理想，但對糖皮質激素治療(吸入或全身用藥)有一定效果。⑥慢性支氣管炎。多發(fā)生在中年以上患者，氣候多變的冬、春季節(jié)容易發(fā)病，以咳嗽、咳痰或伴有喘息發(fā)作的慢性過程為特征，咳嗽以晨間較重，白天較輕，晚間臨睡前有陣咳或排痰，通常由于夜間痰液蓄積，副交感神經(jīng)興奮，分泌物增加，清晨排痰較多，一般為白色黏液或漿液泡沫性，黏稠不易咳出。聽診兩肺底散在細的干濕噦音，x線胸片示兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀，以下肺野較明顯。臨床上凡有慢性或反復的咳嗽、咯痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或以上者，診斷即可成立。第10頁,共14頁，2024年2月25日，星期天⑦支氣管擴張。具有咳嗽、咳痰反復發(fā)作的臨床特點，合并感染時有大量膿痰，或有反復和多少不等的咳血史，肺部以濕噦音為主，多位于一側且固定在下肺，可有杵狀指，x線檢查可見下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，支氣管造影或CT可鑒別。第11頁,共14頁，2024年2月25日，星期天治療鼻后滴漏綜合征的治療原則是病因治療，對癥治療，調節(jié)上呼吸道粘液分泌，修復受損的黏膜纖毛系統(tǒng)，對變應性鼻炎引起者還可選擇性使用免疫治療。1．因治療主要指針對引起PNDs的各種急、慢性鼻炎、鼻竇炎等疾病進行治療，如抗感染，改善鼻塞，開放竇口，促進引流，減輕炎癥等，同時可輔以一些降低咳嗽反射、減輕咳嗽癥狀的治療，但如不改善局部致病因素，單純采用減少痰液分泌，降低咳嗽反射的治療。通常是無效的。2．對癥治療，緩解癥狀。①滴用減充血劑。如1％麻黃素，可使黏膜消腫而減輕鼻塞，改善引流，但使用不應超過一周，以免纖毛功能受損。②局部用糖皮質激素，可明顯減輕鼻腔炎癥，很少有全身不良反應，可用于兒童，尤其對季節(jié)性過敏性鼻炎效果更為明顯。。③色苷酸鈉噴鼻劑。以上對癥治療如長期應用可引起鼻黏膜纖毛上皮變性、脫落，細胞內線粒體及內質網(wǎng)等細胞器變性，炎性細胞浸潤，纖毛擺動頻率下降，清除功能減退。第12頁,共14頁，2024年2月25日，星期天3．改善黏膜纖毛功能。①通過藥物改善黏膜纖毛功能，如口服抗生素改善鼻竇炎癥狀，增加纖毛擺動頻率，通常對鼻部急性炎癥者全身應用抗生素2周，慢性鼻竇炎時用藥3～6周；糖皮質激素增加黏膜纖毛清除功能；ATP增加纖毛擺動頻率；硫化羥甲基半胱氨酸噴霧劑促進鼻黏膜的炎癥消退，纖毛細胞再生，增加纖毛擺動頻率，并可能直接刺激纖毛細胞；標準桃金娘油能夠溶解粘液，促進分泌，主動刺激粘液纖毛運動，增強黏液纖毛清除功能，并有一定的抗炎和殺菌作用；精氨酸可以通過增加纖毛細胞內一氧化氮的產(chǎn)生來刺激纖毛擺動頻率的增加。②鼻內鏡手術對黏膜纖毛損傷的改善作用。對鼻竇炎保守治療無效或合并鼻息肉的患者，可行功能性鼻內鏡手術，清除病變，改善鼻竇引流。Ikeda