高齡老年冠心病診治共識

關(guān)于高齡老年冠心病診治共識AMI病死率（/10萬）第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天高齡冠心病患者特點(diǎn)常合并高血壓、高脂血癥、糖尿病等多種危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈病變常呈多支、彌漫、鈣化、慢性完全性閉塞病變等，易于發(fā)生心肌梗死AMI患者血運(yùn)重建治療成功率低、出血和感染并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致患者預(yù)后不良臨床表現(xiàn)常不典型，且體弱、臟器功能減退等影響定期檢查，臨床漏診率和誤診率高達(dá)65％。第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定性冠心病診治特點(diǎn)

穩(wěn)定性冠心病的特點(diǎn)是發(fā)生可逆性的心肌需氧和或供氧不匹配"與缺血或低氧有關(guān)"。通常由運(yùn)動(dòng)+情緒或其他負(fù)荷狀態(tài)誘發(fā)，可重復(fù)出現(xiàn)，但也可呈自發(fā)性發(fā)作。臨床表現(xiàn)包括勞力性心絞痛+血管痙攣所致靜息性心絞痛+無癥狀性心絞痛+缺血性心肌病等。第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定性冠心病診斷措施選擇心電圖：首選項(xiàng)目，但對陰性結(jié)果的判讀應(yīng)慎重，與癥狀相關(guān)的心電圖動(dòng)態(tài)改變有助于診斷。動(dòng)態(tài)心電圖：有助于提高心肌缺血的檢出率，建議對疑診冠心病的高齡患者常規(guī)應(yīng)用。負(fù)荷試驗(yàn)：雖然年齡不是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的絕對禁忌證，但80歲及以上患者原則上不建議做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。負(fù)荷試驗(yàn)亦可提供預(yù)后信息，負(fù)荷試驗(yàn)陰性提示1年預(yù)后良好。第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定性冠心病診斷措施選擇冠狀動(dòng)脈CT：1、適應(yīng)證：(1)冠心病診斷；(2)CABG術(shù)評價(jià)；(4)非冠心病心臟手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈評價(jià)；(5)電生理射頻消融術(shù)前診斷；(6)心肌病的鑒別診斷。2、注意事項(xiàng)：(1)對于64排以上的CT，建議心率低于70次/min；頻發(fā)期前收縮和心房顫動(dòng)，不能保證檢查的圖像質(zhì)量是否滿足診斷要求時(shí)，建議與患者達(dá)成文字共識；建議服用β受體阻滯劑以穩(wěn)定心率；高齡人群的呼吸和屏氣能力較弱，檢查前的呼吸訓(xùn)練尤為重要。(2)對比劑的使用參考使用指南，高齡人群腎功能不全發(fā)病率較高，需更精細(xì)地使用對比劑，必要時(shí)水化。(3)冠狀動(dòng)脈鈣化的現(xiàn)象，影響冠狀動(dòng)脈管腔狹窄判讀的準(zhǔn)確性。嚴(yán)重鈣化節(jié)段導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈CT診斷冠心病的特異性和陽性預(yù)測值下降，高齡患者檢查失敗和并發(fā)癥發(fā)生率更高。第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定性冠心病診斷措施選擇冠狀動(dòng)脈造影：穩(wěn)定性冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。高齡增加冠狀動(dòng)脈造影風(fēng)險(xiǎn)，然而．即使年齡>75歲的患者有生命危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)仍然<0.2％，其他嚴(yán)重惡性事件的風(fēng)險(xiǎn)低于0.5％。80歲以上患者適應(yīng)證的掌握應(yīng)更為嚴(yán)格。高齡患者腎功能減退，故在冠狀動(dòng)脈造影圍術(shù)期的處理應(yīng)注意。第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定性冠心病治療措施藥物治療：藥物治療是慢性穩(wěn)定性冠心病治療的主要措施，緩解缺血癥狀和改善遠(yuǎn)期預(yù)后是主要原則。第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定性冠心病治療措施

PCI治療：高齡穩(wěn)定性冠心病，充分藥物治療基礎(chǔ)上，如無缺血發(fā)作的證據(jù)，不建議積極行PCI治療。如仍有反復(fù)心絞痛發(fā)作，PCI治療能夠帶來生活質(zhì)量和生存率的獲益，在個(gè)體化評估的前提下應(yīng)持積極態(tài)度。第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定性冠心病治療措施

注意事項(xiàng)：(1)充分平衡風(fēng)險(xiǎn)，90歲以上患者原則上不建議行介入治療，除非發(fā)生ACS；(2)高齡冠心病患者常多支血管病變共存．有條件可采用冠狀動(dòng)脈血流儲備分?jǐn)?shù)、血管內(nèi)超聲等腔內(nèi)影像檢查，以解決罪犯血管為原則；(3)注意圍術(shù)期的血糖、血壓等管理，高齡患者建議常規(guī)采用橈動(dòng)脈入路，同時(shí)注意預(yù)防對比劑腎?。?4)高齡患者治療依從性差，后續(xù)接受抗凝治療(如因心房顫動(dòng))、有創(chuàng)操作的幾率增加，長期抗血小板治療會(huì)造成出血風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)根據(jù)情況個(gè)體化治療，或者選擇雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間短的新型藥物涂層支架或裸金屬支架。第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定性冠心病治療措施CABG：高齡穩(wěn)定性冠心病患者，如身體條件允許，仍可在必要時(shí)考慮CABG。與PCI術(shù)比較不需要長期雙聯(lián)抗血小板治療，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定性冠心病治療措施運(yùn)動(dòng)和康復(fù)：運(yùn)動(dòng)和康復(fù)可使高齡患者獲益。美國一項(xiàng)對60000例老年冠心病患者5年隨訪研究結(jié)果顯示，心臟康復(fù)組5年病死率較非心臟康復(fù)組減少21%-34%，且不論康復(fù)次數(shù)多少均可獲益。第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天高齡患者ACS診治特點(diǎn)

ACS是一組以急性心肌缺血為共同特征的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定性心紋痛(UA）、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天高齡患者ACS診治特點(diǎn)

臨床癥狀：臨床癥狀對判斷ACS發(fā)生具有重要的臨床意義，但高齡患者出現(xiàn)典型心絞痛癥狀的比例低于其他年齡患者。由于患者本身的疼痛閾值變化、合并糖尿病等影響內(nèi)臟感覺神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)肌肉合并癥而服用非甾體類抗炎藥物的原因，其他消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的慢性疾病的干擾．使多數(shù)高齡患者不能明確是否發(fā)生心絞痛，甚至呈現(xiàn)無癥狀的ACS。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天高齡患者ACS診治特點(diǎn)心電圖：心電圖ST-T段改變是確定ACS診斷及分類、預(yù)后判斷的主要依據(jù)。心肌標(biāo)記物：肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T，僅提示心肌損傷。非ACS引起心肌損傷原因：心源性常見于快速性心律失常(心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等)、慢性心力衰竭和部分特異或非特異性心肌病;非心源性多見于脫水、休克、重癥感染、嚴(yán)重腎功能不全等情況。其他：體格檢查在可疑ACS患者中可能無特異性發(fā)現(xiàn)。第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天高齡患者ACS再灌注治療溶栓治療：≥80歲的患者不建議溶栓治療。高齡患者隱匿性出血風(fēng)險(xiǎn)較多，尤其是致命性出血性風(fēng)險(xiǎn)高于其他年齡組。血運(yùn)重建：PCI和CABG。如果無禁忌證，高齡STEMI患者直接PCI是目前最有效的治療手段。對于STEMI合并心源性休克患者(即使發(fā)病超過12h)直接PCI治療，對于未接受早期再灌注治療(發(fā)病超過24h)、病變適宜PCI且有心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者行PCI治療。如果病變不適宜PCI，建議有條件的醫(yī)療單位考慮急診CABG治療。NSTEMI患者也應(yīng)積極進(jìn)行血運(yùn)重建治療。第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天高齡ACS患者藥物治療特點(diǎn)他汀類藥物：從常規(guī)或較低劑量開始抗血小板藥物：PCI術(shù)前至少頓服氯吡格雷300mg和阿司匹林100～300mg，出現(xiàn)胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血遠(yuǎn)多于其他年齡組患者。加用質(zhì)子泵抑制劑如雷貝拉唑?qū)τ谖改c道大出血有一定的預(yù)防作用。高齡ACS患者是否應(yīng)維持1年的雙聯(lián)抗血小板治療尚存在爭議，應(yīng)根據(jù)臨床出血風(fēng)險(xiǎn)酌情考慮，并規(guī)劃個(gè)體化的隨訪和給藥方案。第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天高齡ACS患者藥物治療特點(diǎn)抗凝治療：推薦降低至常規(guī)劑量的1/2，使用時(shí)間3～5d。β受體阻滯劑：適用于各種類型的ACS患者，要特別關(guān)注如下特點(diǎn)：(1)對藥物敏感性增強(qiáng)，需從極小劑量起始，并應(yīng)用短效藥物以防止不良反應(yīng)的發(fā)生；(2)發(fā)生低血壓、低心排狀態(tài)及心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加；(3)嚴(yán)重的緩慢性心律失常；(4)合并支氣管哮喘或慢性阻塞性肺病的患者，應(yīng)當(dāng)反復(fù)評估患者的臨床狀態(tài)，在癥狀緩解期應(yīng)用β受體阻滯劑。建議以心率55次/min為靶目標(biāo)指導(dǎo)治療。第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天高齡患者ACS并發(fā)癥

急性腎損傷：水化治療預(yù)防造影劑腎病；對高危患者或慢性腎臟病3期以上的可考慮在PCI術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行血液濾過。心力衰竭和心源性休克：通常提示缺血范圍大，冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，急診再灌注治療是最有效的治療措施。第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天高齡患者ACS并發(fā)癥

心律失常：惡性室性心律，建議首選電復(fù)律。藥物治療可聯(lián)合使用β受體阻滯劑和胺碘酮糾正電解質(zhì)紊亂，排除臨床易于引起室性心律失常的醫(yī)源性因素。ACS發(fā)生4周后仍有惡性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)及猝死高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議植入式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療。一過性的高度房室傳導(dǎo)阻滯通常提示冠狀動(dòng)脈多支病變，可通過采用臨時(shí)起搏器治療，并盡早血運(yùn)重建；符合永久性起搏器指征患者可擇期安裝。第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天高齡冠心病患者的二級預(yù)防原則

尚無專門針對80歲以上高齡冠心病患者杭血小板、他汀干預(yù)等二級預(yù)防研究在制訂治療方案時(shí)，須對患者進(jìn)行全面評估，包括一般身體狀況、合并疾病、對藥物的耐受程度及預(yù)期壽命等。對于健康狀況良好的高齡冠心病患者應(yīng)積極給予上述二級預(yù)防藥物治療;而對于身體情況較差、合并疾病多、預(yù)期壽命短的高齡冠心病患者須慎用上述治療。因此，個(gè)體化治療是管理高齡冠心病患者的重要原則。第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天戒煙、限制酒精攝入；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少脂肪，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，多纖維，減少鈉鹽攝入；適當(dāng)控制體重；適當(dāng)體育鍛煉或體力活動(dòng)；適度的社交活動(dòng)，健康平衡的心理狀態(tài)。改善生活方式血壓<150/90mmHg糖化血紅蛋白不超過8.0％LDL1.8mmol/L以下對虛弱、預(yù)期壽命差的患者應(yīng)個(gè)體化治療?？刂莆ｋU(xiǎn)因素高齡冠心病患者的二級預(yù)防原則

第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天冠心病因素不能改變/控制的危險(xiǎn)因素性別

年齡遺傳第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天冠心病因素可以改變/控制的危險(xiǎn)因素

高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天高齡冠心病患者的二級預(yù)防原則

藥物治療抗血小板治療調(diào)脂治療鈣離子拮抗劑硝酸酯類藥物ACEI/ARB/醛固酮受體拮抗劑β受體阻滯劑改善代謝藥物中成藥物第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天高齡冠心病患者的二級預(yù)防原則

1．抗血小板治療：抗血小板藥物是冠心病患者二級預(yù)防的基本治療，包括阿司匹林、P2Y12ADP受體拮抗劑及GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。根據(jù)患者臨床情況單獨(dú)或階段性(ACS、藥物洗脫支架置入術(shù)后1年內(nèi))聯(lián)合應(yīng)用于冠心病患者。目前指南尚無穩(wěn)定性冠心病患者根據(jù)年齡不同給予不同的抗血小板治療的建議，高齡患者服用阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)增加，可適當(dāng)減量使用，如75mg每天1次，加用質(zhì)子泵抑制劑可減少消化道出血的發(fā)生。不能耐受阿司匹林者可用氯吡格雷替代，給予75mg每天1次。第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天高齡冠心病患者的二級預(yù)防原則

2．調(diào)脂治療：(1)已經(jīng)接受他汀治療的高齡冠心痛患者，不必因?yàn)槟挲g的增長而停止治療；(2)除非患有影響其預(yù)期壽命的其他疾患，應(yīng)該使用中等強(qiáng)度他汀治療；(3)對于單用他汀低密度脂蛋白膽固醇不能得到適當(dāng)控制的患者可聯(lián)合依折麥布治療。通常情況下他汀在高齡患者中應(yīng)用是安全的，但應(yīng)考慮到高齡患者合并多種疾病，常服用多種藥物，須注意藥物間相互作用。此外，血脂康也可用于高齡冠心病患者抗血小板治療的降膽固醇治療。第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天高齡冠心病患者的二級預(yù)防原則

3．β受體阻滯劑：若無禁忌證，同樣應(yīng)長期使用β受體阻滯劑進(jìn)行二級預(yù)防；但高齡患者常合并心動(dòng)過緩、低血壓、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等情況，應(yīng)謹(jǐn)慎評估后再加用β受體阻滯劑；且應(yīng)從小劑量開始，逐漸調(diào)整至目標(biāo)劑量。第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天高齡冠心病患者的二級預(yù)防原則

4．ACEI/ARB/醛固酮受體拮抗劑：推薦在無禁忌證的高齡心絞痛、心肌梗死(尤其是前壁心肌梗死)患者使用ACEI，應(yīng)早期用藥，從小劑量開始，逐漸遞增到目標(biāo)劑量，強(qiáng)調(diào)長期應(yīng)用；在不能耐受ACEI的患者，可換用ARB治療。醛固酮受體拮抗劑可用于已接受β受體阻滯劑和