高濃度、快速靜脈補(bǔ)鉀是否安全

關(guān)于高濃度、快速靜脈補(bǔ)鉀是否安全、靜脈補(bǔ)鉀困難的原因分析補(bǔ)鉀速度低于血清鉀降低的速度常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀輸入大量液體，有時(shí)機(jī)體難以承受（例如心功能不全）輸入多量葡萄糖刺激胰島素分泌，促進(jìn)細(xì)胞外液K＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)液輸入多量NS，腎臟排水和排鈉增加，促進(jìn)腎臟排K＋補(bǔ)鉀過多、過快可導(dǎo)致危險(xiǎn)的高鉀血癥。第2頁,共14頁，2024年2月25日，星期天

“不論血清[K+]水平如何低，不論心律失常如何嚴(yán)重，決不可將含鉀溶液直接靜脈注射。人體沒有能力快速適應(yīng)鉀的負(fù)荷，這樣會(huì)發(fā)生危及生命的高鉀血癥和心臟停搏，導(dǎo)致死亡?！睂o脈補(bǔ)鉀的警告鉀溶液×（MandalAK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedClinNorthAm.1997;81:611-639.）第3頁,共14頁，2024年2月25日，星期天（一）廣泛認(rèn)可的文獻(xiàn)綜述提供的靜脈補(bǔ)鉀方案第4頁,共14頁，2024年2月25日，星期天國外文獻(xiàn)綜述在低鉀血癥伴有心律失?；驀?yán)重的肌肉病變，推薦靜脈補(bǔ)鉀。此時(shí)，患者應(yīng)該收入ICU，靜脈輸注液體為NS1L含KCl100mmol（相當(dāng)于0.75%KCl），輸注速度為100ml/h（相當(dāng)于0.75gKCl/h）。同時(shí)持續(xù)監(jiān)測。很少輸注速度可能為20mmol/h或40mmol/h（此時(shí)KCl濃度為1.5-3.0%）。一旦竇性心律恢復(fù)或呼吸肌力正常，靜脈輸注減量，以致停止，代之以口服KCl。（MandalAK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedClinNorthAm.1997;81:611-639.）第5頁,共14頁，2024年2月25日，星期天（二）國外應(yīng)用濃KCl溶液靜脈快速輸注的實(shí)踐內(nèi)科ICU495例。每例有1-8次連續(xù)輸注KCl20mEq/NS100ml（1.5%），速度為20mEq（1.5g）/h。輸注前血清鉀平均為3.2mEq/L，輸注后血清鉀平均為3.9mEq/L。每輸注KCl20mEq平均增加血清鉀0.25mEq/L。未發(fā)現(xiàn)威脅生命的心律失常。有10次輕微高鉀血癥。結(jié)論：在ICU通過中心或周圍靜脈用高濃度KCl（200mEq/L＝1.5%）以20mEq（1.5g）/h速度輸注糾正低鉀血癥是相對安全的。（KruseJA,CarlsonRW:Rapidcorrectionofhypokalemiausingconcentratedintravenouspotassiumchlorideinfusions.ArchInternMed,1990,150:613.）第6頁,共14頁，2024年2月25日，星期天（三）國內(nèi)微泵高濃度KCl溶液

靜脈注射實(shí)踐

浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院急診科與附屬第一醫(yī)院對36例血鉀低于2.5mmol/L的患者用高濃度(3%～5%，402mmol/L～670mmol/L)的氯化鉀溶液，在心電監(jiān)護(hù)下,用微泵大靜脈（肘靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈）補(bǔ)鉀，2～3g/h，直至血清鉀達(dá)到正常值水平后改為口服。其他措施包括補(bǔ)鎂、人工通氣、電除顫和起搏等。36例患者在2～8h內(nèi)血清鉀補(bǔ)充到3.50mmol/L，癥狀明顯緩解，治愈率達(dá)100％。結(jié)論搶救嚴(yán)重低鉀血癥患者應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,用微泵高濃度氯化鉀溶液靜脈注射是安全有效的?！颤S衛(wèi)東，楊云梅，徐妙.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2000Vol.29No.3P.133-134.〕第7頁,共14頁，2024年2月25日，星期天（四）靜脈補(bǔ)鉀方案一般重癥危重濃度（KCl）20-40mmol/L（0.15-0.3%）40-60mmol/L（0.3-0.45%）速度（KCl）10mmol/h（0.75g/h）20mmol/h（1.5g/h）每日補(bǔ)鉀量（KCl）<200mmol<15g10mmol（0.75g）/15-20min滴注（3.0g/h）危重是指呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常；快速滴注應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)下，使血清鉀上升至3.0mmol/L。（筆者依據(jù)王吉耀編：七年制內(nèi)科學(xué)教科書第一版內(nèi)容制表）第8頁,共14頁，2024年2月25日，星期天（五）我國臺(tái)灣低鉀血癥的處置減少流失及補(bǔ)充鉀。心律不整或〔K+〕<2.5，IVK+最大量10-20mEq/h（0.75-1.5g/h）+ECG監(jiān)測。心跳停止(VF/VT):2mEq/min

10mEq/5-10min（即0.15gKCl/分鐘或10mEq/5－10min，或0.75g/5－10分鐘）。血鉀降低1mEq，須補(bǔ)充150-400mEq。

（摘自臺(tái)灣急診醫(yī)學(xué)會(huì)教育委員會(huì)主委、臺(tái)灣高級心臟救命術(shù)聯(lián)合委員會(huì)課程示范教學(xué)講師、臺(tái)北長庚醫(yī)院急診科主任邱德發(fā)講稿：特殊情況下的復(fù)蘇術(shù)）（網(wǎng)上下載）

第9頁,共14頁，2024年2月25日，星期天（六）10%KCl靜注實(shí)例

患者，男，37歲。2001-06-2016:30入院。漸進(jìn)性肢體軟癱5h。甲亢既往史。血清鉀0.84mmol/L。KCl1.5g/NS500ml兩路靜滴，速度為1.08g/h。同時(shí)口服KCl3.0g。無效，癥狀加重，18:30室速，靜注利多卡因，18:35室顫。標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，包括腎上腺素（1mg繼之5mg）、呋噻米、碳酸氫鈉等藥物，仍室顫。19:35以10%KCl直接靜注，待15min內(nèi)注入50ml時(shí)，室顫轉(zhuǎn)為室速，以后經(jīng)過室上速恢復(fù)竇律。血清鉀一度高達(dá)7.54mmol/L。3d后血清電解質(zhì)正常。2002-07-02康復(fù)出院。10%KCl（羅慰慈主編：內(nèi)科疑難病例會(huì)診，87-89頁。江蘇科學(xué)技術(shù)出版社2004年，第一版，南京。）（評說：臨死一搏）第10頁,共14頁，2024年2月25日，星期天（七）英國兒科醫(yī)師的呼吁

最近在發(fā)展中國家遇到的病例使我們關(guān)注到目前診療指南和醫(yī)學(xué)教科書推薦的補(bǔ)鉀療法，即最大輸注速度為0.3-0.5mmol/kg/h（以成人體重60kg計(jì)，18-30mmol/h，相當(dāng)KCl1.4-2.25g/h），每天最大劑量為3-5mmol/kg/h，可能不足以治療少見的但威脅生命的嚴(yán)重低鉀血癥（<1.5mmol/L，伴有代謝性酸中毒）。我們成功地救治1例8個(gè)月的急性胃腸炎患兒，治療前，血清鉀0.7mmol/L，pH7.09，剩余堿－24.5mmol/L，最大補(bǔ)鉀速度達(dá)到2mmol/kg/h（為常規(guī)的4倍，相當(dāng)60kg成人輸注KCl9g/h），24h總量14.5mmol/kg（KCl1g/kg），最終患兒存活。(WelfareW,SasiP,andEnglishM.Challengesinmanagingprofoundhypokalaemia.BMJ,Feb2002;324:269-270.)第11頁,共14頁，2024年2月25日，星期天謹(jǐn)慎而積極的

靜脈補(bǔ)鉀

治療過于積極，補(bǔ)鉀是導(dǎo)致高鉀血癥的主要原因。目前似乎較少，多發(fā)生在少尿和腎功不全患者過于謹(jǐn)慎，可使治療失敗，加重病情和無法阻止患者死亡。目前似乎是主要的需要科學(xué)地把握兩者的平衡點(diǎn)，關(guān)鍵在于密切監(jiān)護(hù)和勤測血清鉀。第12頁,共14頁，2024年2月25日，星期天筆者總結(jié)：患者應(yīng)住入ICU。靜脈輸注高濃度鉀是充滿巨大危險(xiǎn)的（高鉀血癥）。在ICU內(nèi)密切監(jiān)護(hù)下，