骨科檢查與評估第十章骨盆

關于骨科檢查與評估第十章骨盆骨盆骶骨、兩塊髖骨及恥骨聯(lián)合構成骨盆。骶骨和髖骨組成骶髂關節(jié)，它能使作用在軀干上的力均勻地向雙下肢傳導，還能使整個骨盆具有一定的彈性從而緩沖外力。第2頁,共199頁，2024年2月25日，星期天雙側的骶髂關節(jié)和恥骨聯(lián)合所形成的三聯(lián)關節(jié)還可以作為緩沖器，緩沖下肢和地面接觸過程中所產(chǎn)生的對脊柱和上肢的沖擊及震蕩作用。第3頁,共199頁，2024年2月25日，星期天當檢查時，應先檢查下腰椎和髖關節(jié)，如果經(jīng)過系統(tǒng)檢查存在問題而又不能確診，那就應該對骨盆進行檢查。第4頁,共199頁，2024年2月25日，星期天解剖

一、骶髂關節(jié)骶髂關節(jié)呈凸起的C形朝向前下方，骶髂關節(jié)面的厚度、光滑度隨著年齡的增長而變化，兒童時光滑，成年后關節(jié)面粗糙活動度受到限制但此時關節(jié)將身體的重量向下肢傳導增強。第5頁,共199頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共199頁，2024年2月25日，星期天二、韌帶連接骶髂后長韌帶可限制骨盆的旋轉或骶骨的后伸，骶髂后短韌帶可限制整個骨盆和骶骨的運動，后側的骨間短韌帶形成了骶髂關節(jié)囊的一部分和骶骨前韌帶骶結節(jié)韌帶和骶棘韌帶限制骶骨的前屈和后方不顯著旋轉，髂腰韌帶則穩(wěn)定L5和髂骨。第7頁,共199頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共199頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共199頁，2024年2月25日，星期天三、骨盆相關肌肉深層肌包括腹橫肌、隔肌及多裂肌和盆底肌。淺層肌分為四組，以交叉或傾斜的方式形成相互作用的力來穩(wěn)定骨盆。深層的縱行系統(tǒng)包括豎脊肌、胸腰筋膜、股二頭肌及骶結節(jié)韌帶。第10頁,共199頁，2024年2月25日，星期天

淺表的后部傾斜系統(tǒng)包括背闊肌、臀大肌和相互交織的胸腰筋膜。第11頁,共199頁，2024年2月25日，星期天前部傾斜系統(tǒng)包括腹內、外斜肌，對側的內收肌及其間的腹部筋膜。第12頁,共199頁，2024年2月25日，星期天側方系統(tǒng)包括臀中肌、臀小肌及對側的內收肌。第13頁,共199頁，2024年2月25日，星期天最深層的系統(tǒng)包括多裂肌、腹橫肌、隔肌和盆底肌第14頁,共199頁，2024年2月25日，星期天恥骨聯(lián)合是一個軟骨關節(jié)。在兩側的軟骨面之間有一個纖維軟骨盤，稱為恥骨間盤。骶尾關節(jié)位于骶骨尖部及尾骨基底部之間，通常通過纖維軟骨盤融合為一體。少數(shù)情況下，這個關節(jié)是滑膜關節(jié)并且可以運動，但是隨著年齡的增長，會逐漸融合消失。第15頁,共199頁，2024年2月25日，星期天病史

病史。包括現(xiàn)病史、既往史、治療史。既往史應包括主要疾病史、手術史、事故和藥物過敏史。有時還要了解患者的家族史。病史還應記錄包括睡眠情況、情神壓力、工作負荷和娛樂愛好等在內的生活方式。

第16頁,共199頁，2024年2月25日，星期天

除了上述之外，還應包括：1.損傷機制是什么？例如，骶髂關節(jié)損傷通常由于突然的牽拉（如滑倒）或踢東西過分用力（沒有踢到目標或滑倒摔到地上），臂部摔到地上，抬東西或扭身的動作等引起．病人是否有突然跌倒、拉傷或扭傷。這些動作都會增加骶髂關節(jié)損傷的機會。第17頁,共199頁，2024年2月25日，星期天2.疼痛位置以及是否有放射痛？骶髂關節(jié)損傷的疼痛位置較深且為鈍痛，用語言難以說滴楚的不確定痛。疼痛往往是單側的，有時會牽扯到股后側，有時又在髂窩或者是患側的臀部。骶髂關節(jié)疼痛的放射往往不超過膝關節(jié)。第18頁,共199頁，2024年2月25日，星期天3.疼痛的持續(xù)時間多久？病人是否有因疼痛而難以人眠的情況。骶髂關節(jié)的疼痛通常發(fā)生在翻身時、下床時及用患肢走路時。疼痛經(jīng)常是持續(xù)的，和姿勢關系不密切。恥骨聯(lián)合的疼痛通常是很局限的，內收肌和腹直肌的運動經(jīng)常會引起疼痛。第19頁,共199頁，2024年2月25日，星期天4.病人的工作以及習慣性的工作姿勢是什么。是否經(jīng)常坐著或轉身？檢查者必須仔細詢問病人是否有一些潛在的增加骶髂關節(jié)應力的姿勢，如是否喜歡單腳站立等。第20頁,共199頁，2024年2月25日，星期天5.病人是否經(jīng)常參加體育活動或戶外娛樂活動，這些活動是否會增加骶髂關節(jié)的應力。6.是否有特殊的姿勢或運動。會加重骶髂關節(jié)的應力。上、下樓梯或走路或由坐著突然站起都會加重這一情況。第21頁,共199頁，2024年2月25日，星期天7.病人的年齡。骨盆上骨性突起的損傷和撕脫骨折常見于年輕運動員。強直性脊柱炎經(jīng)常發(fā)生在15～35歲男性身上。骶髂關節(jié)活動度減少通常見于40一50歲的男性及50歲以后的女性。第22頁,共199頁，2024年2月25日，星期天8.病人是否感覺到下肢力量的減退。骶髂關節(jié)受到影響時可出現(xiàn)下肢的神經(jīng)癥狀。9.病人是否排尿困難。有報道骶髂關節(jié)功能受限時可能會導致出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的癥狀。第23頁,共199頁，2024年2月25日，星期天10.病人近期是否有妊娠。女性骶髂韌帶的損傷可由激素作用導致的骶髂韌帶松弛而引起。骶髂韌帶需要在妊娠結束后3一4個月或更長的時間后才能恢復正常。11．病人是否有類風濕關節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、強直性脊柱炎的病史。這些疾病均可累及骶髂關節(jié)．第24頁,共199頁，2024年2月25日，星期天視診

病人應脫去適當?shù)囊路Ｈ缫肭宄赜^察骶髂關節(jié)，病人通常需要暴露中胸部到腳趾的部位。髂脊的后側、上側和下側必須完全暴露。病人應呈站立姿勢，以便檢查者能夠從前面、后面及側面徹底地檢查。檢查者必須注意以下幾個方面的問題：第25頁,共199頁，2024年2月25日，星期天1.姿勢和步態(tài)是否正常。前屈是指骶骨的基底部向前滑動至骨盆內，也可以描述為髂骨圍繞骶骨向后旋轉。軀干前屈的早期階段，雙側髂骨向中線移動，而坐骨結節(jié)的間距則加大。第26頁,共199頁，2024年2月25日，星期天當下肢或髖關節(jié)運動時，骶骨則為單側運動。病理情況下，若理應雙側前屈時卻只發(fā)生了單側前屈，則檢查者會發(fā)現(xiàn)患者該側的髂前上棘高，而髂后上棘低。這會導致下肢顯著性或者功能性的患肢短縮。第27頁,共199頁，2024年2月25日，星期天骶骨前屈運動受骶髂前韌帶、骶棘韌帶和骶結節(jié)韌帶的限制，通常會比后伸時穩(wěn)定。當一個人的骨盆傾斜時（后傾）則會發(fā)生前屈運動，此時骶骨會沿著短軸向下活動并沿著長軸向后運動。第28頁,共199頁，2024年2月25日，星期天

后伸和前屈恰恰相反，是骶骨基底部向后的運動從而旋轉出骨盆，髂骨則圍繞骶骨向前旋轉，髂骨的間距擴大，坐骨結節(jié)間距則縮小。病理情況下，理應只有一側骨盆后伸時，比如該側肢體伸展時，同側下肢還可能發(fā)生內旋。第29頁,共199頁，2024年2月25日，星期天當髂前上棘較對側低，而髂后上棘較對側高時則說明發(fā)生了病理或不正常的后伸。后伸活動受骶髂后韌帶的限制。第30頁,共199頁，2024年2月25日，星期天當一個人用力使脊柱前突或骨盆向前方傾斜時，則骶骨發(fā)生后伸。當骶骨后伸時，骶骨會沿著長軸向前運動，并沿著短軸向上運動，這種運動會受到骶髂后長韌帶及多裂肌的限制第31頁,共199頁，2024年2月25日，星期天

骨盆有病變，勢必會影響步態(tài)。如果骶髂關節(jié)活動受限，步長會減小，并且會出現(xiàn)垂直方向的跛行。骶髂關節(jié)疼痛會使臀中肌反射受限制，形成trendelenburg特倫德倫堡步態(tài)或者蹣跚步態(tài)。第32頁,共199頁，2024年2月25日，星期天2.從前方觀察雙側髂前上棘是否水平。在受累及的一側，髂前上棘通常較對側高并略微偏前。①如果一側的髂前上棘及髂后上棘均較對側高，則表明該側的髂骨上移，對側肢體有短腿畸形以及因腰椎病變而引發(fā)的肌肉痙攣（如椎間盤病變）。第33頁,共199頁，2024年2月25日，星期天②如果出現(xiàn)髂前上棘高于對側，同時髂后上棘較對側低，則表明該側骶骨向前側扭曲（病理性前屈），這會導致脊柱側彎或相應下肢的功能性長度改變，或兩者均有。前側旋轉功能障礙最多見于水平方向上作用于股骨的向后推力。骶骨在向后旋轉的骨盆側位置相對是較低的。第34頁,共199頁，2024年2月25日，星期天

髖骨最常見的旋轉方式是左后方旋轉或扭轉（病理性后伸）。后側旋轉功能障礙往往發(fā)生于因跌倒而坐骨結節(jié)著地、伸膝前屈提取重物、長久的單腿站立、垂直推力作用于伸直的下肢或髖關節(jié)持續(xù)保持過度屈曲和外展的情況。第35頁,共199頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共199頁，2024年2月25日，星期天3．雙側恥骨在恥骨聯(lián)合平面是否在同一水平。檢查者在病人仰臥時將一個手指或將拇指放于恥骨上緣，通過判斷雙側恥骨的高度來確定雙側恥骨是否在同一水平。如果一側的髂前上棘較對側高，則同側的恥骨較對側高的可能性大，可通過這種檢查得到肯定，表明髂骨有向后的旋轉。第37頁,共199頁，2024年2月25日，星期天4．病人站立位時重力是否平均分布雙下肢，是否有骨盆的傾斜。如果有，則表明骶髂關節(jié)、下肢或脊柱有問題，也可能存在短腿畸形。5．中線到雙側髂前上棘的距離是否相等。第38頁,共199頁，2024年2月25日，星期天6．病人是什么類型的骨盆。女性和男性骨盆是最常見的種類。第39頁,共199頁，2024年2月25日，星期天7．骶骨椎骨或腰骶夾角是否正常（140°）。8．骨盆角或前傾角是否正常（30°）。9．骶骨角是否正常（30°）。第40頁,共199頁，2024年2月25日，星期天10.雙側髂脊是否水平。腿長度的改變可導致骶髂高度的改變11．雙側髂后上棘是否水平。12．臀部外形或雙側臀褶是否正常。如果因為疼痛而導致臀大肌張力下降，則對應一側的臀部會變得扁平。第41頁,共199頁，2024年2月25日，星期天13．是否存在單側或雙側豎脊肌的痙攣。14．雙側的坐骨結節(jié)是否水平。如果一側坐骨結節(jié)高于對側，則提示可能同側的髂骨相對于骶骨上移。第42頁,共199頁，2024年2月25日，星期天15．是否有過度的腰椎前突。骶骨向前或向后的傾斜會增加或減少腰椎的前突角度。16．雙側髂后上棘到身體中線的距離是否相等。17．骶骨槽是否相等。如果一側深，則說明骶骨有旋轉。第43頁,共199頁，2024年2月25日，星期天18．兩只腳是否均朝前，角度是否相等。受到影響側的下肢通常內旋．梨狀肌痙攣的病人，患側下肢通常表現(xiàn)為外旋。第44頁,共199頁，2024年2月25日，星期天四、體格檢查

在檢查骨盆前，檢查者必須首先檢查腰推和髖關節(jié)，腰椎和髖關節(jié)有問題也會導致骶髂部位的牽涉痛。因為骶髂關節(jié)部分是韌帶關節(jié)，與其他外周關節(jié)的活動度相比，骶髂關節(jié)的活動度比較小。需要指出的是，任何導致骶骨和髂骨相對位置改變的因素，均可引起恥骨聯(lián)合相應的位置改變。第45頁,共199頁，2024年2月25日，星期天一、主動運動骶髂關節(jié)沒有肌肉直接控制它進行運動。然而其他關節(jié)的肌肉收縮可以對骶髂關節(jié)和恥骨聯(lián)合產(chǎn)生一定的應力，因此當控制其他關節(jié)活動的肌肉運動或做有抵抗的等長收縮時，檢查者進行每一個檢查活動均需要認真確定疼痛的確切位置。第46頁,共199頁，2024年2月25日，星期天例如，做抵抗髖關節(jié)外展的試驗時，如果骶髂關節(jié)受傷，則可以誘導該側骶髂關節(jié)的疼痛。因為臀中肌的劇烈收縮可以牽拉髂骨使之遠離骶骨，而且向同一側的側屈活動也可以增加對側骶髂關節(jié)的剪切力。骶髂關節(jié)在前后方向的旋轉活動上是一種‘點頭”形式的運動。第47頁,共199頁，2024年2月25日，星期天正常情況，患者站立時雙側髂后上棘是互相靠近的，當患者俯臥時，兩側髂后上棘雙側是分離的。一條腿站立時，由于骶髂關節(jié)的旋轉活動，負重一側的恥骨相對于對側的恥骨向前運動。第48頁,共199頁，2024年2月25日，星期天骶髂關節(jié)的穩(wěn)定性取決于兩個因素：形狀閉合(formclosure）和外力閉合（forceclosure）。形狀閉合指的是關節(jié)的緊張位。此時不需要外力維持關節(jié)穩(wěn)定性。因此，內部因素如關節(jié)的形狀、關節(jié)面的摩擦系數(shù)和韌帶的完整性，對維持形狀閉合起重要作用。第49頁,共199頁，2024年2月25日，星期天外力閉合（forced06ure）和松弛位很相似，需要外部因素維持。主要是肌肉及其支配的神經(jīng)、關節(jié)囊以及作用在關節(jié)的外力共同維持關節(jié)的穩(wěn)定性。這兩種形式的閉合使得骶髂關節(jié)在緊張位時可以獲得一定程度的“自鎖”，而當關節(jié)‘解鎖”后，關節(jié)可以獲得一定程度的松弛。第50頁,共199頁，2024年2月25日，星期天在主動運動檢查時檢查者需要注意尋找不對稱的運動、活動度的增強或縮小、肌肉的攣縮、壓痛以及是否有炎癥的表現(xiàn)。脊柱的運動不但可以在骶髂關節(jié)上施加一定的應力，同時還會在腰椎以及腰骶關節(jié)上施加一定的應力。在軀干前屈時候，髖骨和骨盆環(huán)作為一個整體，以雙側股骨頭為中心向前旋轉。第51頁,共199頁，2024年2月25日，星期天當一個人由仰臥起身站起的時候，情形是一樣的。當一側髖關節(jié)伸直的時候，同側髖骨會向前旋轉。在髖骨向前旋轉（后伸）時，其會沿著長軸向后滑動，同時沿著短軸向下滑動。第52頁,共199頁，2024年2月25日，星期天起初骶骨可以向前屈曲大約到60°，但是一旦后側深層結構(包括后面深層斜肌系統(tǒng)。胸腰筋膜和骶結節(jié)韌帶)變得緊張后，髖骨將繼續(xù)沿股骨頭向前旋轉，此時骶骨會出現(xiàn)后伸。第53頁,共199頁，2024年2月25日，星期天這種后伸將導致骶髂關節(jié)變得不穩(wěn)，要在后伸狀態(tài)下維持骶髂關節(jié)的穩(wěn)定，維持外力閉合的肌肉必須具有更大的張力。因此骨盆前屈時，骶骨的后伸出現(xiàn)得越早，就越容易出現(xiàn)骶髂關節(jié)不穩(wěn)的問題。骶骨過度后伸多發(fā)生于腘繩肌緊張的患者。第54頁,共199頁，2024年2月25日，星期天

為檢查病人的前屈功能，病人應呈直立位，讓體重平均分布在兩腿之上。檢查者站在病人身后并叩診髂后上棘，讓病人前屈，可見兩邊的髂后上棘對稱的向上運動。此時檢查者應注意骶骨發(fā)生前屈時病人身體前屈的度數(shù)。第55頁,共199頁，2024年2月25日，星期天檢查者一手的拇指放在一側的髂后上棘，另一手的拇指放在骶骨基底部，此時兩手拇指是平行的，通過重復身體的前屈活動就可以檢測骶骨的屈曲情況。在開始的45°屈曲時，骶骨也發(fā)生前屈，但一般在接近前屈60°的時候，骶骨開始反屈或向后移動了。第56頁,共199頁，2024年2月25日，星期天在骶骨反屈過程中，雙側髂后上棘相對于骶骨向上運動，雙側骼后上棘間距縮小，此時髂前上棘將更加突出。第57頁,共199頁，2024年2月25日，星期天

在做伸展活動的時候，則會發(fā)生相反的運動。當軀干后伸或向后彎曲時，髖骨（骨盆環(huán)）作為整體以雙側股骨頭為軸向后運動。如果一條腿以髖關節(jié)為軸主動前屈時，則該側的髖骨向后旋轉。第58頁,共199頁，2024年2月25日，星期天這種運動同樣發(fā)生在骶骨旋轉時。當軀干后伸時，雙側髂后上棘平行向下移動的距離是一致的。第59頁,共199頁，2024年2月25日，星期天在檢查患者后伸功能時，同樣是病人直立，體重平均分布在兩腿之上。檢查者站于病人身后，雙手觸診患者髂后上棘。讓病人做后伸活動時，觀察雙側活動是否對稱正常情況下，雙側髂后上棘應該向下移動，骨盆環(huán)和骶骨的位置不變，兩者相對位置也不會發(fā)生變化。第60頁,共199頁，2024年2月25日，星期天檢查者雙手放在骶1平面的雙側，當患者后伸時，骶骨通常向前運動。這稱為“骶骨屈曲試驗”。當脊柱側屈時，髂骨和骶骨之間產(chǎn)生相對的扭曲運動。側屈時，髖骨向相同的方向彎曲，而骶骨則向相反的方向輕度旋轉。第61頁,共199頁，2024年2月25日，星期天當檢查者的拇指位于骶1平面骶骨的兩側時，可以感覺到屈曲側檢查者的拇指會向前運動，這稱為“骶骨旋轉試驗”．如果骶骨與髂骨間的這種扭曲活動沒有發(fā)生（比如關節(jié)活動度下降時），患者會感到側屈時非常費力，并且不易維持身體的平衡。第62頁,共199頁，2024年2月25日，星期天在旋轉時，骨盆環(huán)沿著旋轉方向活動可以造成盆內的扭轉。在發(fā)生旋轉的一側，髖骨向后運動，而另外一側，髖骨則向前運動，這會引起骶骨向相同方向旋轉（例如，軀干向右旋轉，由于骨盆環(huán)的作用，導致骶骨向右旋轉）。這會使得骶骨在旋轉一側相對前屈移動，而在對側的骶骨發(fā)生相對后屈移動。第63頁,共199頁，2024年2月25日，星期天骶髂關節(jié)外傷后，髖關節(jié)的運動也會受到影響。當患者最大限度的屈曲一側的髖關節(jié)時，檢查者應該觀察髖關節(jié)運動的范圍，是否有疼痛以及髂后上棘的活動。檢查者應該注意在髖關節(jié)屈曲前，雙側的髂后上棘是否在同一水平上。第64頁,共199頁，2024年2月25日，星期天通常情況下，當屈髖屈膝90°（或更大）時候，會導致該側骶髂關節(jié)相對于對側骶髂關節(jié)的下降活動或向尾側的動(GaUet試驗）。如果不發(fā)生向下的運動，則說明屈曲側骶髂關節(jié)的活動度降低。檢查者可以把拇指放在髂后上棘上，另一手的拇指放在S2的棘突上。第65頁,共199頁，2024年2月25日，星期天骶髂關節(jié)功能正常時，當患者屈曲髖關節(jié)時，檢查者會發(fā)現(xiàn)放在髂后上棘上的手指會下降。如果骶髂關節(jié)的活動度降低，則拇指會向上移動。雙側骶髂關節(jié)功能可以進行對比。第66頁,共199頁，2024年2月25日，星期天檢查者一手拇指放在骶骨棘突上，然后將另一手的拇指放在坐骨結節(jié)上，然后要求患者盡可能的屈髖。正常情況下，位于坐骨結節(jié)上的拇指會向外側移動。如果骶髂關節(jié)僵硬或者活動度減小，位于坐骨結節(jié)上的拇指將向上側（或頭側）移動。同樣，雙側骶髂關節(jié)可以進行對比檢查。第67頁,共199頁，2024年2月25日，星期天第68頁,共199頁，2024年2月25日，星期天患者呈站立位，檢查者坐在患者的前側，同時觸診髂前上棘，一次檢查一個肢體?；颊咭宰愀鸀檩S，內、外旋下肢。做這個活動的時候，檢查者可以發(fā)現(xiàn)髂前上棘跟著該側肢體向內、外側活動。同樣雙側肢體可以進行對比檢查。第69頁,共199頁，2024年2月25日，星期天此時，檢查者可以確定骶骨的位置了。為了確定骶骨的位置，檢查者可以在患者俯臥位和坐位兩種體位下進行檢查，并讓患者做三個活動：屈曲活動、中立位和伸展活動。檢查前，檢查者觸診骶骨基底部和骶骨雙側下后角（靠近骶骨尖部）第70頁,共199頁，2024年2月25日，星期天正常情況下，骶骨于雙側的后下角位于同一冠狀面上（也就是說相互間并不偏前或偏后）。在做第一個檢查的時候，患者坐位雙足負重，然后脊柱完全屈曲，檢查者觸診上述四個檢查點并確定這幾個點間的關系。第71頁,共199頁，2024年2月25日，星期天然后患者俯臥，脊柱保持中立位，然后再確定四點間的相互關系。檢查者再要求患者完全后伸脊柱并確定上述四點間的關系。在上述任何檢查中，檢查者如果發(fā)現(xiàn)，比如骶骨的左側基底部向前移而右側下后角向后移的話，則說明骶骨向左側旋轉了。第72頁,共199頁，2024年2月25日，星期天二、被動運動

骨盆各關節(jié)的被動運動涉及韌帶及關節(jié)本身的應力。它們不是真正的被動運動，不像其他關節(jié)那樣，實際上只是應力或激發(fā)試驗引起的。由于解剖的特殊構成，骨盆關節(jié)的活動方式和活動度與身體其他部位關節(jié)均不相同。在進行被動運動時，檢查者應尋找使患者癥狀再現(xiàn)的活動，而不僅僅是引起疼痛或不適的活動。第73頁,共199頁，2024年2月25日，星期天1．同側俯臥運勸試驗這個試驗的目的是檢查骶骨屈曲或向側方或向后方旋轉的能力?；颊叱矢┡P位，檢查者拇指放于髂后上棘上，另一手的拇指平行放于骶骨上，讓患者主動后伸，檢查側髖關節(jié)。第74頁,共199頁，2024年2月25日，星期天正常情況下可見髂后上棘向上并向側方移動。如果不發(fā)生這些活動，則表示髂骨活動度下降，并且同時伴有向后的旋轉或外傾。第75頁,共199頁，2024年2月25日，星期天2骶骨被動后伸和內旋試驗患者呈側臥位，患側向上。檢查者一手放于髂骨前部髂前上棘的位置，另一只手放在髂后上棘的位置，手指和手掌放在髂骨后部和骶骨上。第76頁,共199頁，2024年2月25日，星期天檢查者放在髂前上棘上的手向前拉髂骨，放在髂后上棘的手向前推髂骨，此時檢查者可以感覺到髂骨相對于骶骨的活動第77頁,共199頁，2024年2月25日，星期天然后再對比檢查另外一側，如果一側髂骨運動降低，則表示該側活動度降低且髂骨向后旋轉或外傾。第78頁,共199頁，2024年2月25日，星期天3．骶骨被動前層和外旋試驗患者體位同上。這時檢查者將放于髂前上棘上的手向后推，同時位于髂骨后部和骶骨上的手也用力向后牽拉，可以感覺到髂骨相對于骶骨的向后運動。接著檢查另一側，如果一側的活動度降低，則說明髂骨活動度降低且髂骨前旋或稱為髂骨內傾。第79頁,共199頁，2024年2月25日，星期天4分離（前部橫向加壓）試驗患者呈仰臥位，檢查者雙手交叉，手掌放在髂前上棘上，檢查者用力向下、向外施壓，如果一側臀部或股后部疼痛，則為陽性，表明骶髂關節(jié)前部韌帶有拉傷。檢查者做這個檢查時必須注意，當檢查者用力向下壓的時候軟組織在檢查者手和骨盆間受到擠壓也可能會引發(fā)疼痛第80頁,共199頁，2024年2月25日，星期天第81頁,共199頁，2024年2月25日，星期天5．擠壓（后部橫向加壓）試驗患者呈側臥位，檢查者將雙手放于患者的髂脊上部，用力向下擠壓髂脊。這種檢查將對骶骨前部施加壓力，如果骶髂關節(jié)部位疼痛則為陽性，說明可能骶髂部位受傷，或骶髂后部韌帶有扭傷，或者兩者均有。第82頁,共199頁，2024年2月25日，星期天6．骶髂搖擺（膝一胸）試驗這個試驗通常也被稱為“骶結節(jié)韌帶加壓試驗”。患者呈平臥位，檢查者完全屈曲患者的膝關節(jié)及髖關節(jié)，同時內收髖關節(jié)。在做這個檢查的時候，患者的髖、膝關節(jié)不應該有病理改變且活動范圍應該正常。第83頁,共199頁，2024年2月25日，星期天通過屈曲和內收髖關節(jié)獲得骶髂關節(jié)的‘滾動”效果，若正確地做此項檢查，膝關節(jié)應朝向對側肩關節(jié)。此時可以觸及骶結節(jié)韌帶并確定是否有壓痛。若骶髂關節(jié)部位疼痛，則表明該檢查陽性。做此試驗時必須小心，因為這會大大增加髖關節(jié)和骶髂關節(jié)的應力。第84頁,共199頁，2024年2月25日，星期天如果在髖關節(jié)上施加一個緩慢且持續(xù)的縱向應力（持續(xù)15~20秒），同時向兩側傾斜，這樣可以使骶結節(jié)韌帶受到更大的應力。第85頁,共199頁，2024年2月25日，星期天7．俯臥分離（Hibb）試驗患者呈俯臥位，骶髂關節(jié)后韌帶被牽拉。做這項檢查時患者髖關節(jié)應沒有病變并可以正常范圍內活動?；颊吒┡P位，檢查者用胸部固定患者的骨盆。將患者膝關節(jié)屈曲到90°或更大，同時髖關節(jié)盡可能內旋至最大，另一手放在患者的骶髂關節(jié)上，雙側交替進行。第86頁,共199頁，2024年2月25日，星期天比較雙側骶髂關節(jié)打開的程度、以及在骶髂后韌帶施加應力時骶髂關節(jié)的活動程度。第87頁,共199頁，2024年2月25日，星期天8．髖關節(jié)被動外旋試驗患者呈仰臥位，檢查者被動屈曲患者膝關節(jié)及髖關節(jié)至90°，然后外旋髖關節(jié)。如果髖關節(jié)功能正常，檢查者可以在檢查側骶髂關節(jié)施加壓力．第88頁,共199頁，2024年2月25日，星期天9．Squish試驗患者呈仰臥位，檢查者將雙手放于患者雙側的髂前上棘及髂脊上，以45°的角度向下用力推。這個試驗檢查的是骶髂后韌帶，如果疼痛，則為陽性。第89頁,共199頁，2024年2月25日，星期天10．骶骨尖加壓（俯臥彈黃）試驗患者俯臥在硬板床上，檢查者將雙手放于患者骶骨尖部位，垂直于骶骨尖部向下壓，使骶骨產(chǎn)生相對髂骨的剪切力。如果骶髂部位產(chǎn)生疼痛，則說明骶髂關節(jié)有問題。這個檢查可以使骶髂關節(jié)產(chǎn)生旋轉活動。第90頁,共199頁，2024年2月25日，星期天11．旋轉加壓試驗患者呈俯臥位，檢查者一手拇指壓住患者的L5棘突，另一只手握住對側髂骨前部，抬起一側的髂骨。這種旋轉將會對腰骶關節(jié)、髂腰韌帶及骶髂前韌帶及骶髂關節(jié)產(chǎn)生應力。第91頁,共199頁，2024年2月25日，星期天12．股骨剪切試驗患者呈仰臥位，檢查輕屈曲、外旋、外展患者的股骨約45°，然后沿股骨長軸逐漸施加壓力，將會對同側骶髂關節(jié)產(chǎn)生由前向后的剪切應力第92頁,共199頁，2024年2月25日，星期天13．恥骨聯(lián)合上下加壓試驗患者呈仰臥位，檢查者將一只手掌的掌根部放在一側恥骨上支，另一手掌的根部放在另一側恥骨下支，然后將兩只手用力一起擠壓產(chǎn)生對恥骨聯(lián)合的剪切力,如果恥骨聯(lián)合產(chǎn)生疼痛，則表明該試驗陽性。第93頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（三）等長抵抗運動

如前所述，沒有特別的肌肉直接作用在骶髂關節(jié)及恥骨聯(lián)合上，但是周圍肌肉的收縮會對關節(jié)產(chǎn)生應力．檢查者可讓患者呈仰臥位，做這些檢查活動，再現(xiàn)患者的癥狀。第94頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（四）功能評估

骨盆關節(jié)功能的評估非常困難．因為這些關節(jié)不能單獨進行活動。從功能上講，骨盆關節(jié)可以被認為是腰椎或髖關節(jié)的一部分，由最影響關節(jié)功能的部位決定。第95頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（五）特殊檢查

檢查者可以只做對確診有價值的特殊檢查。在做這些檢查時，尤其是加壓或激發(fā)試驗時，檢查者應盡量再現(xiàn)患者的癥狀。如果認為肌肉緊張可能是病因，則應當測量肌肉的長度。第96頁,共199頁，2024年2月25日，星期天1．神經(jīng)系統(tǒng)方面檢查（1）直腿抬高（lasegue）試驗：雖然直腿抬高試驗以前認為是檢測腰椎周圍神經(jīng)組織的試驗，但這個試驗也會對骶骨關節(jié)產(chǎn)生一定的應力作用。第97頁,共199頁，2024年2月25日，星期天患者呈仰臥位，檢查者將患肢膝關節(jié)伸直，同時屈曲髖關節(jié)。如果屈曲到70°左右時，患者出現(xiàn)疼痛，則表示骶髂關節(jié)疼痛。當然，在某些關節(jié)活動度增加的病人，髖關節(jié)屈曲到120°才會感覺到疼痛。因而再現(xiàn)患者的疼痛癥狀比觀察疼痛的屈曲角度更重要。第98頁,共199頁，2024年2月25日，星期天同時患側活動的范圍應該與對側比較。如果檢查者再做雙側直腿抬高試驗，雙側均不超過70°就開始疼痛的話，則表明骶髂關節(jié)有問題。第99頁,共199頁，2024年2月25日，星期天如果直腿抬高試驗陽性而又懷疑骶髂關節(jié)有問題時，Lee建議做兩個修正試驗。第100頁,共199頁，2024年2月25日，星期天修正試驗一：當患者主動直腿抬高時，檢查者固定并向前擠壓髖骨，通過加壓形成關節(jié)形狀閉合（formclosure)。如果疼痛有所減輕或直腿抬高很容易（直腿抬高時未增加神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）則認為是陽性，表明很有可能是骶髂關節(jié)的問題。第101頁,共199頁，2024年2月25日，星期天修正試驗二：檢側的是骶髂關節(jié)的外力閉合（forceclosure)．讓患者向直腿抬高側主動屈曲并旋轉軀干．當軀干旋轉時，檢查者可以對抗。雙側交替進行檢查，比較兩側差異。外力閉合（forceclosure）是檢查骶髂關節(jié)運動時肌肉對關節(jié)的穩(wěn)定程度。第102頁,共199頁，2024年2月25日，星期天(2）俯臥屈膝試驗（Nachlas試驗）：通常用來檢查股直肌緊張度、上腰椎病變、上腰椎神經(jīng)根受損或骶髂關節(jié)活動度降低等情況。第103頁,共199頁，2024年2月25日，星期天檢查方法：患者呈俯臥位，檢查者將膝關節(jié)屈曲并盡量使腳后跟向臀部方向布攏。如果在正?；顒臃秶畠瘸霈F(xiàn)股前部疼痛，則可能為股直肌病變。如果疼痛出現(xiàn)在腰椎，則表明腰椎有問題。特別是如果有放射性疼痛的話，通常為腰3神經(jīng)根。如果骶髂關節(jié)活動度降低，則通常在膝關節(jié)屈曲90°以前同側髂前上棘就已經(jīng)開始向前旋轉了。第104頁,共199頁，2024年2月25日，星期天2.涉及骶髂關節(jié)的檢查

Gillet（骶骨固定）試驗：該試驗也稱為同側后旋試驗?；颊叱收玖⑽唬瑱z查者坐于患者身后，一手拇指放于髂后上棘，另一手拇指平行放于骶骨上。讓患者單腿站立，另一側下肢盡量屈向胸部。這使同側的髖骨和骶骨均向后旋轉。同樣可以重復另外一側檢查，雙側比較。第105頁,共199頁，2024年2月25日，星期天如果膝關節(jié)屈曲側（同側）骶髂關節(jié)移動的很少，則表示骶髂關節(jié)活動度降低．也稱為“絞鎖”，則試驗呈陽性。正常情況下，髂后上棘應該向下移動。這個試驗與主動運動時髖關節(jié)屈曲試驗相類似，唯一的區(qū)別在于整個髖關節(jié)運動過程中，觸診的位置不同。第106頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（2）同側前旋轉試驗：患者直立，體重均勻的分布于雙腿。檢查者位于患者身后，雙手拇指在平行線上分別觸診髂后上棘和骶骨，讓患者后伸同側腿。正常情況下，骼后上棘應該向上、向外移動，雙側對比。本試驗是檢查該側髖骨向前旋轉的能力及骶骨向后旋轉的能力。第107頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（3）Flamingo試驗（飛行試驗）：讓患者單腿站立。此時，患者身體的重力使骶骨向前側、尾側移位并向前旋轉，髂骨則移向相反的方向，而未承重的一側則恰恰相反。但站立一側的肢體所承受應力最大。如果骶髂關節(jié)疼痛或恥骨聯(lián)合疼痛，則為陽性，說明上述疼痛部位可能有損傷。這種姿勢也被用來拍恥骨聯(lián)合應力位X線片第108頁,共199頁，2024年2月25日，星期天

（4）Piedallu征：讓患者坐于底平硬物體上。此姿勢使肌肉（如腘繩?。┎挥绊懝桥璧那鷮ΨQ，并可增加髂骨的穩(wěn)定性。這是檢測骶骨與髂骨關系的試驗。檢查者雙手放于髂后上棘上，比較雙側的高度。第109頁,共199頁，2024年2月25日，星期天如果一側髂后上棘（通常為疼痛的一側）較對側低，再讓患者保持坐姿情況下彎腰，較低一側髂后上棘較對側高了，則為陽性，就是受影響的一側．因為受影響一側的關節(jié)不能正?；顒?，而且活動度減小，導致髂后上棘由位置低轉為位置高。這表明骶髂關節(jié)旋轉運動不正常。第110頁,共199頁，2024年2月25日，星期天(5)Gaenslen試驗：患者呈側臥位，患側在上并盡量后伸。健側盡力屈膝屈髖頂住胸部，檢查者固定患者的骨盆，而將患側（上側）的髖關節(jié)后伸。如果后伸時髖關節(jié)疼痛，則為陽性，表明可能有同側的骶髂關節(jié)病變、髖關節(jié)病變或者L4神經(jīng)根病變。第111頁,共199頁，2024年2月25日，星期天Gaenslen試驗有時可以仰臥位進行,但仰臥位時后伸的程度將會受到限制。患者平躺在床邊，開始時雙側膝關節(jié)并攏，盡量地屈膝屈髖，然后檢查一側的髖關節(jié)逐漸由屈曲位向后伸直，垂到檢查床的一側，變成后伸位。如果后伸的一側出現(xiàn)骶髂關節(jié)的疼痛，則為陽性。雙側可進行對比檢查。第112頁,共199頁，2024年2月25日，星期天(6)Mazion骨盆檢查：患者雙腳分開，一前一后，健側在前，患側在后，兩腳距離0.5一lm，讓患者盡量前屈腰部，讓手碰到地面或后面肢體腳跟離開地面。如果患側下腰部發(fā)生疼痛，則為陽性，說明同側的髂骨相對于骶骨向前脫位。第113頁,共199頁，2024年2月25日，星期天7）Laguere征：患者呈仰臥位，檢查者面對患者檢查右側骶髂關節(jié)，將右手放于患者左側髂前上棘上固定左側骨盆，同時盡最屈曲、外展并外旋右側髖關節(jié)，直到不能動為止。若右側骶髂關節(jié)疼痛，則為陽性。雙側進行對比檢查。做此項檢查時，必須小心髖部病變，因為這也可以導致髖關節(jié)的疼痛。第114頁,共199頁，2024年2月25日，星期天8）仰臥起坐試驗：患者呈仰臥位，雙腿盡量伸直。檢查者應該保證雙側內踝水平．讓患者坐起，檢查者注意雙側下肢向近端的移動是否相等。如果雙側下肢向近端的移動不相同，一側比另一側多，則說明骨盆旋轉或扭曲，導致骨盆功能紊亂，雙側下肢出現(xiàn)功能性不等長。這也可以發(fā)生在任何腰部疾病致腰部肌肉痙攣的患者。第115頁,共199頁，2024年2月25日，星期天第116頁,共199頁，2024年2月25日，星期天第117頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（9）Goldthwait試驗：患者呈仰臥位，檢查者將一只手伸到患者身下，手指分開，每一個手指放于一個棘突間隙內（如L5-S1、L4-5、L3-4、L2-3),另外一只手做直腿抬高試驗。如果棘突間隙沒有動之前，疼痛就已經(jīng)產(chǎn)生，則疼痛發(fā)生在骶髂關節(jié)部位．如果間隙運動，則疼痛發(fā)生在腰部．如果疼痛沿著坐骨神經(jīng)分布，則說明神經(jīng)系統(tǒng)（如：神經(jīng)根）有問題。第118頁,共199頁，2024年2月25日，星期天10）Yeoman試驗：患者呈俯臥位。檢查者屈曲患側膝關節(jié)至90°，然后后伸髖關節(jié)。如果疼痛只局限在骶髂關節(jié)部位，則說明骶髂前韌帶有問題；如果疼痛部位在腰部，則說明腰部有問題．如果大腿前側麻痹，則說明股神經(jīng)受到牽拉。第119頁,共199頁，2024年2月25日，星期天3．肢體長度檢查

（1）下肢長度檢查：如果檢查者懷疑患者有骶髂關節(jié)損傷，通常會檢查下肢長度。髂骨圍繞骶骨的后旋會使下肢長度變短，反之向前旋轉時，則使下肢肢體變長。如果某側的髂骨較低，則此側肢體通常較對側長。下肢的真正長度的測量通常取仰臥位，兩側髂前上棘水平，兩側下肢垂直于兩側髂前上棘連線。相差1~1.3cm正常第120頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（2）下肢功能長度檢查：患者呈站立位，全身放松。檢查者雙手放于髂后上棘及髂前上棘上，看雙側是否對稱。然后患者再取一“正確姿勢”（距下關節(jié)中立，膝關節(jié)伸直，腳趾正對前方），檢查者再次將雙手放于髂后上棘及髂前上棘上，看前一次檢查出現(xiàn)的不對稱是否被肢體的“正確”姿勢所糾正。第121頁,共199頁，2024年2月25日，星期天如果不對稱可以被糾正，那么肢體在結構上是正常的（骨頭長度正常），下肢的功能性長度異常是由于關節(jié)功能缺陷導致的。因而如果不對稱可以被正確姿勢糾正，則為異常，說明下肢的功能長度異常。第122頁,共199頁，2024年2月25日，星期天4.其他檢查（1）Buttock征：患者仰臥位，檢查者做被動單側直腿抬高試驗，方法同前（下圖）。如果出現(xiàn)疼痛或活動受到限制，則保持大腿部姿勢不動，而屈曲膝關節(jié)。當膝關節(jié)屈曲的時候，檢查者進一步屈曲髖關節(jié)，如果問題在腰椎或胭繩肌，則可進一步屈曲髖關節(jié)，即認為Buttock征陰性。第123頁,共199頁，2024年2月25日，星期天相反，如果屈曲膝關節(jié)后，髖關節(jié)不能進一步屈曲，則認為Buttock征陽性，表明病變在臀部，如滑囊炎、腫瘤或囊腫等。第124頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（2）Trendelenburg征：讓患者單腳站立，先一側然后另一側。如果患者可以保持平衡，則觀察骨盆的姿勢。如果離開地面一側的骨盆上移，則認為Trendelenburg征為陰性。第125頁,共199頁，2024年2月25日，星期天因為正常情況下，單腿站立的一側臀中肌可以將骨盆拉起。如果離開地面一側的骨盆下降，則認為Trendelenburg征陽性，說明站立側臀部外展?。ㄖ饕峭沃屑。o力。雖然檢查者觀察的是離地側骨盆的位置，但實際上反映的是站立側的功能。第126頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（3）功能性腘繩肌長度：患者坐在檢查椅上，雙側膝關節(jié)屈曲90°，雙腳不承重，脊柱中立位。檢查者坐在患者身后，一手的拇指放于髂后上棘上，另一手的拇指平行放于骶骨上，然后讓患者主動伸直膝關節(jié)。正常情況下，可以完全伸直膝關節(jié)，而骨盆不向后旋轉，腰椎也不屈曲。腘繩肌緊張者則會出現(xiàn)骨盆向后旋轉或腰椎前屈。第127頁,共199頁，2024年2月25日，星期天第128頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（4）胸腰筋膜長度試驗：患者坐于檢查椅上，膝關節(jié)屈曲90°，腰椎中立。檢查者站于患者身后，讓患者向左右旋轉運動，檢查者觀察運動的范圍。讓患者屈曲上肢90°，肘關節(jié)伸直，前臂外旋，使兩手心向上，兩小指相接觸。讓患者保持這一姿勢，再盡量向左側、右側旋轉，檢查者觀察旋轉的范圍第129頁,共199頁，2024年2月25日，星期天如果胸腰筋膜或背闊肌緊張，則第二種姿勢時，旋轉活動會受到限制。第130頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（六）反射和皮膚分布

1．神經(jīng)分布與牽扯痛

骨盆各關節(jié)無反射可以檢查，但是必須知道骶神經(jīng)在皮膚上的分布

第131頁,共199頁，2024年2月25日，星期天腰椎和髖關節(jié)的疼痛可能會牽扯到骶髂關節(jié)疼痛。第132頁,共199頁，2024年2月25日，星期天有時骶髂關節(jié)的疼痛也會牽涉到上述結構，或沿臀上神經(jīng)和閉孔神經(jīng)分布。脊柱上肌肉的疼痛也可以牽扯到骶部（表10-2）。第133頁,共199頁，2024年2月25日，星期天2．骨盆周圍神經(jīng)損傷（1）股部感覺異常(paresthetica)：股前外側神經(jīng)通過腹股溝韌帶在髂前上棘附近出深筋膜到皮下。如果在髂前上棘部位受壓，則會出現(xiàn)感覺異常。這種情況可能是受到了外傷（如車禍時安全帶所致）、產(chǎn)傷或衣服過緊及手術并發(fā)癥（如疝氣）第134頁,共199頁，2024年2月25日，星期天。因為股前外側神經(jīng)屬單純感覺神經(jīng)，所以患者有股前外側感覺改變或有灼燒感第135頁,共199頁，2024年2月25日，星期天(2）髂腹股溝神經(jīng)：此神經(jīng)位于腹橫肌內，可由于肌肉痙攣而受到壓迫第136頁,共199頁，2024年2月25日，星期天由于該神經(jīng)為單純感覺神經(jīng)，受壓后其支配區(qū)域可發(fā)生感覺改變及股前上部（L1神經(jīng)支配區(qū)域）、陰囊或陰唇的疼痛。有文獻報道此神經(jīng)可因腹外斜肌健膜壓迫而受傷（曲棍球運動綜合征）。同側髓關節(jié)后伸或對側軀干旋轉時，患者會感到疼痛，并放射至腹股溝、陰囊、髖關節(jié)或后背。第137頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（七）關節(jié)運動

1．骶髂關節(jié)的活動骶髂關節(jié)產(chǎn)生的活動幅度非常小，在檢查骶髂關節(jié)活動的時候，要求患者采取俯臥位，檢查者用一只手的掌根部放在髂脊上，另一只手的掌根部放在骶骨尖部，這樣當骶骨被一只手推起或推向頭部時，髂骨被另一只手推下或推向尾部，這個試驗可在另側骶髂關節(jié)重復進行。第138頁,共199頁，2024年2月25日，星期天這個體位的試驗是針對骶骨的頭向運動及髂骨的尾向運動的。在檢查骶骨的尾向運動及髂骨的頭向運動時，檢查者將一只手的掌根部至于骶骨基底部，另一只手的掌根部放在坐骨結節(jié)上，然后檢查者將骨盆推向頭部，骶骨推向尾部。這個試驗可在另一側的骨盆上重復，最后可將兩側骶髂關節(jié)的活動度與疼痛程度做對比。第139頁,共199頁，2024年2月25日，星期天第140頁,共199頁，2024年2月25日，星期天骶骨相對于髂骨的前向運動需要病人俯臥位檢查，檢查者將一只手的掌根部放在骶骨上，另一只手放在同側髂脊的髂前上棘上，當一只手向下壓骶骨時，另一只手向上抬。這個過程在另一側骶髂關節(jié)重復，然后對比結果。同樣，當患者仰臥時，要用一個楔形物來對抗骶骨，患者身體的重量作用于骶骨使其向前。第141頁,共199頁，2024年2月25日，星期天檢查髂骨相對于骶骨的前后運動，檢查者用另一手施壓推動髂脊，檢查者注意髂骨的后向運動，當在外力作用下感覺到骨盆開始出現(xiàn)旋轉活動或L5、S1開始出現(xiàn)活動時，則認為髂骨相對于骶骨的活動達到最大范圍。兩側的這種運動可以做對比。第142頁,共199頁，2024年2月25日，星期天檢查髂骨相對骶骨的上下運動，檢查者在坐骨結節(jié)施加一個向上的力，當感覺到在外力的作用下L5、S1間開始出現(xiàn)側向彎曲時，則認為髂骨相對于骶骨的上下運動達到了最大范圍。兩側可以做比較。第143頁,共199頁，2024年2月25日，星期天檢查髖骨相對骶骨的后下運動，檢查者用另一手的掌根部在同側髂脊和髂前上棘上施加一個使骨盆環(huán)向前旋轉的力。這將使骶髂關節(jié)產(chǎn)生向后下的滑動，與骶骨的后伸運動有關。第144頁,共199頁，2024年2月25日，星期天為檢查髖骨相對于骶骨的前上運動，檢查者用手掌根部給予髂脊和髂前上棘向后翻轉的力。。這將導致骶髂關節(jié)的前上運動并與骶骨的前屈運動有關。一個不穩(wěn)定的骶髂關節(jié)在上述檢查中達到最大活動度時會有種發(fā)軟的感覺，同時還會發(fā)現(xiàn)上述活動度增加，并引發(fā)相關的癥狀。第145頁,共199頁，2024年2月25日，星期天2．恥骨聯(lián)合的上下移勸病人仰臥位，檢查者將一只手的掌根放在一側恥骨上支的上面，另一只手放在對側恥骨上支下面，上面的手緩慢穩(wěn)定的向下推移，同時下面的手向上推移，檢查者感覺恥骨聯(lián)合活動的程度，并查看是否產(chǎn)生相應的癥狀。第146頁,共199頁，2024年2月25日，星期天八、觸診因為骨盆關節(jié)的檢查包括許多內容，觸診部位應該擴大，由上至下進行。觸診時，檢查者應該注意是否有壓痛、是否有肌肉的痙攣以及其他一些提示可能存在病變的體征。第147頁,共199頁，2024年2月25日，星期天1、前部結構（1）髂脊和髂前上脊：兩只手放在髂脊上，向前輕柔的移動，直到達到髂前上棘，當“髖關節(jié)指示點“（附著于髂脊的肌肉發(fā)生挫傷或擠壓傷）有無移位骨折時，觸診相應部位會有肌肉緊張或疼痛發(fā)生。腹股溝韌帶附著于髂前上棘，向下向內附著于恥骨聯(lián)合。第148頁,共199頁，2024年2月25日，星期天第149頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（2）麥氏點和巴氏點：檢查者從右側髂前上棘向臍畫一條虛擬線，麥氏點位于此線上距離髂前上棘約1/3的位置。若出現(xiàn)壓痛，則提示急性闌尾炎。巴氏點位于右髂窩和右骶髂關節(jié)的前側，比麥氏點略微靠內。感染時或右骶髂韌帶扭傷時有壓痛，提示有髂肌的痙攣。第150頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（3）淋巴結、恥骨聯(lián)合（恥骨結節(jié)）、股骨大粗隆、轉子滑囊，股三角和周圍肌肉組織：檢查者手指移到髂前上棘上，輕柔地沿腹股溝韌帶觸摸，感覺是否有淋巴結的壓痛或腫脹以及是否存在腹股溝疝。在腹股溝韌帶的遠端，檢查者會觸到恥骨結節(jié)和恥骨聯(lián)合，通過觸診可以發(fā)現(xiàn)壓痛或病理體征。第151頁,共199頁，2024年2月25日，星期天檢查者將拇指放在恥骨結節(jié)上，然后向外側移動手指，直到觸到骨性股骨大轉子。雙側大轉子通常處于同一水平位置，轉子滑囊位于大轉子上，只有當腫脹時才能被觸摸到。檢查者的手指返回髂前上棘，繼續(xù)移動可以觸診到股三角。股三角的上面是腹股溝韌帶，內側是長收肌，外側是縫匠肌。第152頁,共199頁，2024年2月25日，星期天檢查者檢查是否有淋巴結腫脹的位置位于股三角的上部。在股三角的深層可以摸到股動脈搏動。股神經(jīng)位于股動脈的外側，通常觸摸不到，而股靜脈位于它的內側。當腰大肌腫脹時，在股三角內也可觸摸到腰大肌。在移到后部結構之前，檢查者應該判斷鄰近的肌肉組織（如外展肌、屈肌及屈曲?。┦欠裼胁∽儯ɡ缂∪獐d攣，疼痛等）。第153頁,共199頁，2024年2月25日，星期天2、后部結構病人呈俯臥位。（1）：髂脊和髂后上棘檢查者將手指放在髂脊上，向后移動直到觸摸到髂后上棘。髂后上棘位于S2棘突水平，在大多數(shù)病人臂窩表示髂后上棘位置。第154頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（2）坐骨結節(jié)：檢查者從髂后上棘向尾側移動手指，直到到達臀褶水平，就會觸摸到坐骨結節(jié)。這時的觸診很重要，因為胭繩肌附著在這里，也是我們坐下時的骨性突起。第155頁,共199頁，2024年2月25日，星期天

（3）骶溝和骶髂關節(jié)：返回髂后上棘作為起點，檢查者輕輕地向下觸診位于骶骨與髂骨交界處的上方（這個部位有時被認作為骶溝）。左右側骶溝的深度可以進行比較，如果一側比另一側深的話，可能是骶骨相對于骼骨在水平面上發(fā)生了旋轉或扭曲。第156頁,共199頁，2024年2月25日，星期天如果檢查者將手向髂后上棘的中線或尾側移動，手指就會碰到骶髂關節(jié)。為了觸摸骶髂關節(jié)，同側膝關節(jié)應屈曲90°或更大，并將髖關節(jié)被動內旋。這個操作步驟等同于前面描述的被動活動檢查中的俯臥位分離實驗。另一側可以這樣檢查，然后兩側作比較。第157頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（4）骶骨、腰骶關節(jié)、尾骨、骶裂、骶骨角、骶結節(jié)和骶棘韌帶：檢查者手指回到髂后上棘，然后向中線移動就會觸摸到S2棘突。向上移動兩個棘突就會觸摸到L5棘突。此時，檢查者可以驗證L5棘突是否位于雙側髂脊最高點了水平連線。這條水平線正常通過L4與L5之間。第158頁,共199頁，2024年2月25日，星期天找到L5棘突之后，檢查者觸診L5與S1棘突之間，感覺腰骶關節(jié)的病理癥狀。繼續(xù)向外側移動2-3cm,手指就會到達位于腰骶小關節(jié)（關節(jié)突關節(jié)）的位置，但通常這個小關節(jié)是觸摸不到的。若該小關節(jié)表面的一些組織結構會有壓痛或痙攣，提示這些小關節(jié)或相鄰的結構可能有病變。通過類似的方法，也可以觸診到其他腰椎的棘突和關節(jié)突關節(jié)以及它們之間的一些結構。第159頁,共199頁，2024年2月25日，星期天檢查者返回到L2棘突或結節(jié)，仔細地向遠側觸診，在尾骨上方能夠觸摸到位于中線上的骶裂孔。如果將手指稍微向兩側移動，骶骨背側的骶角就會被觸摸到。第160頁,共199頁，2024年2月25日，星期天為了正確觸摸尾骨，檢查者可以做直腸檢查。帶上一雙橡皮手套，示指表面涂上潤滑劑，讓患者放松肛門括約肌，然后將示指伸人肛門，可以觸摸到尾骨的前面，同側的拇指可以觸摸到尾骨的后面。當用示指及拇指握住尾骨并活動骶尾關節(jié)時，檢查者可以前后擺動尾骨。正常情況下，這種運動不會產(chǎn)生疼痛。第161頁,共199頁，2024年2月25日，星期天檢查者手指回到髂后上棘后，再向髂后上棘的遠側移動，手指所經(jīng)過的這條線就是骶結節(jié)韌帶的位置，觸診此處主要是檢查是否有壓痛。在髂后上棘與坐骨結節(jié)中點偏內一點，會觸摸到骶棘韌帶。這條韌帶比骶結節(jié)韌帶深。如果有壓痛，則表明有病變。第162頁,共199頁，2024年2月25日，星期天（九）影像學檢查關于X線平片，如前后位平片檢查者應該注意到以下幾點：第163頁,共199頁