髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期管理

關(guān)于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期管理概念加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）

采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍術(shù)期處理措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的1997年由丹麥H.Kehlet教授初步提出第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天ERAS在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的重點(diǎn)

提高手術(shù)操作技術(shù)和優(yōu)化圍術(shù)期管理減少創(chuàng)傷和出血優(yōu)化疼痛與睡眠管理預(yù)防感染預(yù)防靜脈血栓栓塞癥）優(yōu)化引流管、尿管和止血帶的應(yīng)用等以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)安全性和患者滿意度。第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天從哪些方面去優(yōu)化？1患者教育2營(yíng)養(yǎng)支持3麻醉管理4微創(chuàng)操作理念5圍術(shù)期血液管理6預(yù)防感染7預(yù)防VTE8優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案9睡眠管理10優(yōu)化止血帶應(yīng)用11優(yōu)化引流管應(yīng)用12傷口管理13優(yōu)化尿管應(yīng)用14預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐15功能鍛煉16出院后管理17隨訪管理第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、

患者教育1）介紹手術(shù)方案和加速康復(fù)措施2）教會(huì)主動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練并強(qiáng)調(diào)其重要性3）鼓勵(lì)吹氣球、主動(dòng)咳嗽或行走鍛煉，提升心肺功能。4）臥床病人：翻身、擴(kuò)胸、挺腰，床上排大小便。第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、營(yíng)養(yǎng)支持糾正低蛋白血癥，低鉀血癥，（吃高蛋白食物、高鉀果蔬，必要時(shí)需補(bǔ)充人血白蛋白或鉀）食欲欠佳者可使用胃腸動(dòng)力藥及助消化藥。注意：關(guān)注患者大便情況，必要時(shí)通便對(duì)癥，排得通常才吃得更好。第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、

麻醉管理推薦方案：1）麻醉前6h禁食蛋白質(zhì)類流質(zhì)（牛奶、肉湯）；麻醉前4h禁食碳水化合物（稀飯、饅頭），麻醉前2h禁飲清亮液體。（非術(shù)前8小時(shí)禁飲禁食）2）采用全身麻醉者，清醒后先進(jìn)飲再進(jìn)食；采用細(xì)針腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可進(jìn)飲和進(jìn)食3）盡量控制輸液（限制性輸液（＜1500ml）可以避免大量液體進(jìn)入組織間隙，降低心肺并發(fā)癥。）第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、麻醉管理知識(shí)更新一：1）術(shù)前兩小時(shí)禁飲不增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，不增加相關(guān)并發(fā)癥和死亡率。2）全麻清醒后，開(kāi)始進(jìn)飲和進(jìn)食，可減少術(shù)后低鉀血癥的發(fā)生，加快腸道功能恢復(fù)，減少便秘發(fā)生。3)禁食禁飲時(shí)間短，可減少術(shù)后胰島素抵抗華西醫(yī)院術(shù)前2h營(yíng)養(yǎng)餐沒(méi)有術(shù)前營(yíng)養(yǎng)餐，可選擇術(shù)前2h口服50%葡萄糖注射液第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、麻醉管理知識(shí)更新二：過(guò)多的液體輸注：1）損害內(nèi)皮細(xì)胞糖萼，導(dǎo)致血管內(nèi)皮通透性增加，發(fā)生肺間質(zhì)、消化道等水腫性并發(fā)癥；2）增加肝細(xì)胞損傷；3）稀釋性凝血功能障礙，加快出血速度和出血量，延長(zhǎng)出血時(shí)間。第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、麻醉管理術(shù)中液體管理：?液體管理目標(biāo)：維持液體出入的相對(duì)平衡和正常血容量，避免水鹽超負(fù)荷---限制性液體輸注/目標(biāo)導(dǎo)向液體輸注。?術(shù)中體液管理：維持基礎(chǔ)需求量和補(bǔ)充術(shù)中損失量。?維持基礎(chǔ)需求量：補(bǔ)充晶體液，1-3ml*kg/h。?目標(biāo)：維持液體“零平衡”?補(bǔ)充術(shù)中損失量：失血量+轉(zhuǎn)移到組織間質(zhì)量。?目標(biāo)：恢復(fù)機(jī)體的灌注和氧供。第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、麻醉管理失血與補(bǔ)液：失血比例失血量治療考慮<10%400ml晶體液<20%800ml膠體液20-50%800-2000ml紅細(xì)胞50-100%2000-4000ml紅細(xì)胞+血漿>100%>4000ml紅細(xì)胞+血漿+血小板第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、微創(chuàng)操作理念?微創(chuàng)不僅是小切口，應(yīng)將微創(chuàng)操作理念貫穿于手術(shù)全過(guò)程，即使是常規(guī)手術(shù)入路也應(yīng)做到微創(chuàng)操作?根據(jù)術(shù)者習(xí)慣和熟練程度，以及患者具體情況選擇合適的手術(shù)入路，堅(jiān)持微創(chuàng)化操作技術(shù)，以縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血微創(chuàng)的核心：出血少、對(duì)周圍組織損傷小第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、微創(chuàng)操作理念微創(chuàng)技術(shù)：髖關(guān)節(jié)：小切口、SuperPath、DAA、OCM膝關(guān)節(jié)：UKA、MIS-TKASuperPath第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、圍術(shù)期血液管理圍術(shù)期貧血的危害：1.增加術(shù)后感染率：術(shù)前Hb<100g/L感染率為4.23%，是術(shù)前無(wú)貧血患者的5倍。2.延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。3.增加術(shù)后死亡率。4.影響患者術(shù)后活動(dòng)和功能恢復(fù)。5.影響患者生活質(zhì)量。第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、

圍術(shù)期血液管理術(shù)前：有慢性出血性原發(fā)性疾病者應(yīng)治療原發(fā)性疾病。均衡營(yíng)養(yǎng)飲食：a.增加蛋白質(zhì)攝入；b.進(jìn)食富含鐵、葉酸、維生素B12、維生素C、維生素A的食物；c.避免食用妨礙鐵吸收的食物。藥物治療：a.巨細(xì)胞性貧血：葉酸，每次5~10mg，每日3次；維生素B12，每次0.5mg，肌內(nèi)注射，每周3次。b.缺鐵性貧血：門診治療：術(shù)前21、14、7d以及手術(shù)當(dāng)日EPO4萬(wàn)IU/d，皮下注射；口服鐵劑300mg/d，每日1次。住院治療：術(shù)前5~7d至術(shù)后3~5dEPO1萬(wàn)IU/d，連用8~12d，皮下注射；經(jīng)門診口服鐵劑治療未達(dá)正常值或入院后診斷為缺鐵性貧血者，繼續(xù)口服鐵劑或靜脈注射鐵劑治療。經(jīng)驗(yàn)：術(shù)前盡可能糾正Hb>110g/L，Hb<90g/L不推薦做擇期手術(shù)注意：停用非甾體類抗炎藥，因其引起出血第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、圍術(shù)期血液管理術(shù)中：控制性降壓：術(shù)中平均動(dòng)脈降至基礎(chǔ)血壓的70%（平均動(dòng)脈壓控制在60~70mmHg），或收縮壓控制在90~110mmHg可以減少術(shù)中出血。微創(chuàng)化操作：將微創(chuàng)理念貫穿于手術(shù)全過(guò)程，以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血。術(shù)中血液回輸：預(yù)計(jì)術(shù)中出血量達(dá)全身血容量的10%或者400ml

以上，或失血可能導(dǎo)致輸血者建議采用術(shù)中血液回輸。應(yīng)用抗纖溶藥物減少出血：a.THA：切開(kāi)皮膚前5~10min氨甲環(huán)酸15~20mg/kg靜脈滴注完畢，關(guān)閉切口時(shí)氨甲環(huán)酸1~2g局部應(yīng)用；b.TKA：松止血帶前或切開(kāi)皮膚前（不用止血帶者）5~10min氨甲環(huán)酸15~20mg/kg或1g靜脈滴注完畢，關(guān)閉切口時(shí)以氨甲環(huán)酸1~2g局部應(yīng)用。平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差高血壓患者：術(shù)前控制血壓平穩(wěn)，<140/90mmHg第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天華西醫(yī)院氨甲環(huán)酸應(yīng)用方案：術(shù)前/術(shù)中：切皮前5-10min，TXA20mg/kg靜滴，術(shù)中局部可再使用1-2g術(shù)后：第一劑用后3h、6h、12h、24h再各用1gTXA監(jiān)測(cè)：術(shù)后24h,48h,72h纖溶指標(biāo)（FDP、D-dimer）,如果術(shù)后48h,72h,FDP>10mg/L或D-dimer>5mg/L,則再加用TXA1g靜滴。參考第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、圍術(shù)期血液管理術(shù)后：減少出血：術(shù)后冰敷、加壓包扎。藥物治療：a.鐵劑治療：Hb＜95g/L者可先選擇鐵劑靜脈滴注，Hb≥95g/L者可口服鐵劑；b.EPO治療：Hb＜95g/L者EPO1萬(wàn)IU/d，皮下注射，術(shù)后第1日開(kāi)始連用5~7d；輸血治療：Hb＜70g/L，應(yīng)考慮輸血；70g/L<Hb＜100g/L，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償情況、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸血；Hb>100g/L，可不輸血。經(jīng)驗(yàn)：術(shù)后第3-5日，Hb達(dá)到最低值，平均下降40g/L第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、預(yù)防感染感染高危因素：1）肥胖（BIM>35）2）糖尿?。ńㄗh：術(shù)前空腹血糖6mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖10mmol/L,術(shù)后及出院需繼續(xù)監(jiān)測(cè)和控制血糖）3）高血壓4）激素治療5）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6）切口周圍定植菌第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、預(yù)防感染推薦方案：排除體內(nèi)潛在感染灶及皮膚黏膜破損百級(jí)層流手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)；控制手術(shù)參觀人數(shù)，避免人員走動(dòng)；嚴(yán)格消毒與鋪巾；縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷；手術(shù)過(guò)程中反復(fù)沖洗術(shù)野；按衛(wèi)生部38號(hào)文件（2009）附抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表選擇抗菌藥物。第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、預(yù)防感染抗生素的應(yīng)用：術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)一般骨科手術(shù)

第一代頭孢菌素

應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松衛(wèi)生部38號(hào)文件(2009)第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、預(yù)防VTE推薦方案：1）低分子肝素：術(shù)前12h內(nèi)不使用低分子肝素，術(shù)后12~24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4~6h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；2）利伐沙班：術(shù)后6~10h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6~10h）開(kāi)始使用利伐沙班10mg/d，口服，每日1次；3）法華林：術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測(cè)用藥劑量，維持INR在2.0~2.5，切勿超過(guò)3.0。4）應(yīng)用氨甲環(huán)酸后的VTE預(yù)防措施：6h以后觀察患者引流量的變化，引流管無(wú)明顯出血或引流管血清已分離、傷口出血趨于停止時(shí)開(kāi)始應(yīng)用抗凝血藥，大部分患者術(shù)后6~12h出血趨于停止，應(yīng)在術(shù)后6~12h應(yīng)用抗凝血藥；若個(gè)別患者術(shù)后12h以后仍有明顯出血可酌情延后應(yīng)用抗凝血藥。第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、預(yù)防VTE2012ACCP9指南推薦：骨科大手術(shù)患者，VTE預(yù)防治療時(shí)間至少10-14天，應(yīng)延長(zhǎng)至術(shù)后35天第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案術(shù)前：①非藥物治療：a.疼痛宣教：介紹手術(shù)方法、可能發(fā)生的疼痛和疼痛評(píng)估方法及處理措施，消除患者對(duì)疼痛的恐懼；b.行為療法：分散注意力、放松療法及自我行為療法。②藥物治療：術(shù)前關(guān)節(jié)疼痛者應(yīng)給予鎮(zhèn)痛治療，選擇不影響血小板功能的藥物，如對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布等經(jīng)驗(yàn)：術(shù)前3天給予塞來(lái)昔布200mgq12h，或術(shù)前一天晚上臨時(shí)給塞來(lái)昔布400mg（更推薦前者）第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案術(shù)中：①椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛；②TKA可選擇股神經(jīng)或收肌管隱神經(jīng)阻滯；③術(shù)中切口周圍注射鎮(zhèn)痛，“雞尾酒”。④選擇性COX-2抑制劑靜脈或肌肉注射第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種“雞尾酒”方案一：羅哌卡因(2.5g/L)+腎上腺素（0.1mg）混合液60ml（華西）方案二：羅哌卡因200mg+芬太尼100ug+腎上腺素0.25mg+生理鹽若干配成100ml混合溶液（積水潭）方案三：羅哌卡因5ml+腎上腺素1ml+地塞米松1ml+生理鹽水43ml（蘭州醫(yī)大）方案四：羅哌卡因5mg/ml（49.25ml）+腎上腺素1mg/ml（0.5ml）+酮咯酸30mg/ml(1ml)+可樂(lè)定0.1mg/ml（0.08mg=0.8ml）+生理鹽水48.25ml（華西）方案五：羅哌卡因300mg+嗎啡5mg+復(fù)方倍他米松1支+氟比洛芬酯50mg+腎上腺素0.3ml+氨甲環(huán)酸2g注射和浸泡（協(xié)和）第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天?雞尾酒注射方法：

縫合完關(guān)節(jié)囊后，于關(guān)節(jié)囊、股四頭肌裝置、膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、深筋膜、腘窩、骨膜、關(guān)節(jié)周圍皮下組織、肌肉進(jìn)行注射。第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案術(shù)后：①冰敷24h（或72h）、抬高患肢以減輕關(guān)節(jié)腫脹和炎性反應(yīng)，早期下地活動(dòng)以減輕患者心理負(fù)擔(dān)②NSAIDs類藥物，包括口服藥物（塞來(lái)昔布、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉等）或注射用藥（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）③根據(jù)情況選擇鎮(zhèn)痛泵（PCA）鎮(zhèn)痛；④疼痛嚴(yán)重時(shí)應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物或加用弱阿片類藥物彌補(bǔ)，包括曲馬多、杜冷丁、羥考酮；⑤鎮(zhèn)靜催眠藥物：如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天出院后：口服藥物為主，主要選擇包括NSAIDs類藥物、或聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥、或聯(lián)合弱阿片類藥物。八、優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天九、睡眠管理推薦方案：①環(huán)境因素導(dǎo)致的單純性失眠者，推薦使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，如苯二氮類藥物（氯硝西泮或阿普唑侖）或非苯二氮類藥物（唑吡坦或扎來(lái)普?。?。②習(xí)慣性失眠或伴明顯焦慮情緒者，推薦使用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類藥物（帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭）及苯二氮類藥物（地西泮、氯硝地泮、阿普唑侖）。③既往有其他精神疾病病史者，推薦按原?？品桨赣盟幓蛘?qǐng)?？茣?huì)診或轉(zhuǎn)診。經(jīng)驗(yàn)：入睡困難用思諾思，夜間易醒用安定；習(xí)慣性失眠用艾司唑侖，環(huán)境改變失眠用阿普唑侖。術(shù)前術(shù)后都要重視?。?！第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、優(yōu)化止血帶應(yīng)用使用止血帶指征：①關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重，需要清除大量骨贅及廣泛軟組織松解；②手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多；③有輕度凝血功能障礙。不使用止血帶指征：①手術(shù)時(shí)間＜1.5h；②術(shù)中控制性降壓穩(wěn)定；③出血量＜200ml；④合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化，尤其是狹窄、閉塞的患者?利：視野清晰、減少失血、利于骨水泥沾合?弊：血栓、止血帶反應(yīng)第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、優(yōu)化止血帶應(yīng)用使用止血帶的更正確方法：假體固定后切口閉合前松止血帶對(duì)于傷口等影響較小，而且不會(huì)影響對(duì)失血的控制。不使用止血帶的要求：

?手術(shù)者技術(shù)熟練，每年至少超過(guò)30臺(tái)

?麻醉技術(shù)力量及配合

?術(shù)中血壓管理第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天十一、優(yōu)化引流管應(yīng)用不安置引流管指征：①采用微創(chuàng)操作技術(shù)及關(guān)節(jié)囊內(nèi)操作，無(wú)嚴(yán)重畸形矯正；②出血少。安置引流管指征：①嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形矯正者；②創(chuàng)面滲血明顯。拔除引流管指征：出血趨于停止（引流管無(wú)明顯出血或引流管血清分離）時(shí)盡早拔除引流管，可于手術(shù)當(dāng)日或第2日拔除。經(jīng)驗(yàn)：不安置引流管更有利于患者恢復(fù)。是否需要安置引流根據(jù)具體術(shù)中情況而定。如：不放止血帶或縫皮前松掉止血帶，關(guān)閉切口前視野內(nèi)已經(jīng)無(wú)明顯出血及滲血，可以不放引流管。第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天十二、傷口管理①清除皮下脂肪顆粒，使切口邊緣呈滲血良好的纖維間隔，以利于傷口愈合；②使用氨甲環(huán)酸減少傷口內(nèi)出血，同時(shí)抑制炎癥反應(yīng)。第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天十三、優(yōu)化尿管應(yīng)用安置尿管指征：①手術(shù)時(shí)間＞1.5h，手術(shù)失血超過(guò)5%或＞300ml；②