產(chǎn)科晉升副主任醫(yī)師職稱（妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病死亡病例分析專題報(bào)告）

產(chǎn)科晉升副主任醫(yī)師職稱（妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病死亡病例分析專題報(bào)告）1病例報(bào)告患者，25歲，因胚胎移植術(shù)后2+月，惡心、嘔吐1+月，加重10天，伴煩躁、視物模糊1+天，于2014年9月14日10時(shí)40分入院。既往未提供特殊病史，不良孕產(chǎn)史：生化妊娠1次。末次月經(jīng)：2014年6月25日，2014年9月1日因“妊娠8+5周，劇烈嘔吐”就診，未予特殊處理。9月11日患者出現(xiàn)神志恍惚、煩躁；視物模糊并伴有四肢抖動(dòng)、震顫，當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院住院治療10天（具體不詳），因癥狀無明顯緩解。9月12日來我院急救部，平車推入，躁狂、查體不合作，心肺查體無特殊，神經(jīng)反射查體不滿意，考慮妊娠Wernicke腦病，予以維生素B10.1g肌內(nèi)注射、補(bǔ)液、咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜，同時(shí)頭顱磁共振成像(MＲI)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。9月14日患者神志淺昏迷，T36.7℃，P101/min，Ｒ20/min，BP112/62mmHg。雙肺呼吸音清晰對(duì)稱，未聞及干濕啰音。心界叩診在正常范圍，心率（HＲ)101/min，心律齊，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部膨隆，宮底恥骨聯(lián)合上三指，腹部未捫及宮縮，陰道無流血、流液。申請(qǐng)全院相關(guān)科室會(huì)診，診斷：①昏迷原因待查：妊娠期Wernicke腦?。匡B內(nèi)感染？②孕10+5周，G2P0;③體外受精（IVF)術(shù)后。繼續(xù)予維生素B10.1g肌內(nèi)注射，補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂等處理，當(dāng)日患者病情進(jìn)行性惡化，煩躁，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鎏崾径趸挤謮海≒CO2)水平進(jìn)行性下降、呼吸性堿中毒及代謝性酸中毒逐漸加重。突發(fā)全身抽搐，HＲ180/min，Ｒ32/min，BP142/90mmHg，SpO298%，立即予地西泮注射液10mg靜脈推注、氣管插管、輔助呼吸。復(fù)查血?dú)夥治鎏崾荆簆H7.26，PCO213mmHg，PO2166mmHg，Lac10.8mmol/L，BE－21.3mmol/L。9月14日21時(shí)30分轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。患者入NICU時(shí)神志昏迷，呼吸機(jī)輔助呼吸。查體：T38.6℃，P170/min，Ｒ16/min(輔助呼吸），BP123/86mmHg(自主血壓），SpO2100%(吸氧濃度100%)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少量濕啰音，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音，全腹未捫及包塊，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。急查血?dú)夥治鎏崾荆ê粑鼨C(jī)輔助呼吸、吸氧濃度100%):pH7.40，PCO218mmHg，PO2379mmHg，Lac1.7mmol/L，BE－13.7mmol/L。持續(xù)咪達(dá)唑侖泵入控制抽搐，冰帽局部降溫，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，同時(shí)予以美羅培南+替考拉寧+伏立康唑抗感染，維生素B10.1g肌內(nèi)注射，并脫水、利尿、激素（地塞米松10mg/d靜脈推注）等處理?；颊卟∏槲Ｖ?，間斷有抽搐，體溫波動(dòng)于36.2℃～37.7℃，心率快140～160/min，自主血壓波動(dòng)于130～160/60～80mmHg。9月15日行腰椎穿刺，測(cè)腦脊液壓力380mmH2O，腦脊液無色透明，末壓370mmHg，同時(shí)完善腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)等檢查。甲狀腺功能明顯異常，會(huì)診考慮：①意識(shí)障礙原因待查：妊娠期Wernicke腦病？靜脈竇血栓形成？②妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲亢危象？在繼續(xù)治療基礎(chǔ)上，加用低分子量肝素5000U，每12小時(shí)1次，同時(shí)加用丙硫氧嘧啶600mg，首劑200mg每8小時(shí)1次，普萘洛爾20mg每8小時(shí)1次，復(fù)方碘溶液0.5ml每6小時(shí)1次。經(jīng)過上述治療，患者神志中度昏迷，呼吸機(jī)控制呼吸，未見抽搐。因患者病情進(jìn)展快，入院后經(jīng)過全院會(huì)診病情仍診斷不明，2014年9月16日10時(shí)病情進(jìn)展迅速，立即申請(qǐng)重慶市會(huì)診（重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科及產(chǎn)科）協(xié)助診治。調(diào)整醫(yī)囑為加用低分子量肝素抗凝以及丙硫氧嘧啶等治療，維生素B1劑量增加至0.3mg每12小時(shí)1次，但患者病情仍無好轉(zhuǎn)，腦電圖為彌漫性中重度異常，提示大腦皮層廣泛嚴(yán)重受損，并出現(xiàn)肝功能異常，因患者病情危重，未再行頭顱MＲI等檢查。9月19日，患者出現(xiàn)抽搐和高熱，給予加強(qiáng)抗感染，同時(shí)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后加強(qiáng)抗癲癇治療。9月20日7時(shí)40分，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大固定，無自主呼吸，血壓維持困難，先后予去甲腎上腺素、腎上腺素維持血壓，但患者病情未能逆轉(zhuǎn)，于當(dāng)日12時(shí)28分救治無效死亡。尸體解剖結(jié)果：符合脂肪肝基基礎(chǔ)上妊娠劇吐致代謝功能障礙，并小腸炎、間質(zhì)性肺炎引起呼吸、循環(huán)衰竭死亡。2討論2.1Wernicke腦病的臨床表現(xiàn)與診斷Wernicke腦病臨床典型三聯(lián)征包括精神異常、眼外肌癱瘓及共濟(jì)失調(diào)，以上癥狀可以同時(shí)出現(xiàn)，也可以部分出現(xiàn)［1］。對(duì)于妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病的發(fā)病特點(diǎn)主要包括長(zhǎng)期的嘔吐病史、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀，同時(shí)該診斷為排除性診斷，必須與感染性腦病、血管性腦病等相鑒別［2］。本例患者在孕8+周即出現(xiàn)妊娠劇吐，2天后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，隨即出現(xiàn)神志恍惚、視物模糊、間斷煩躁，并伴有四肢抖動(dòng)、震顫，無頭痛、頭昏、四肢抽搐等，符合Wernicke腦病診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)本病的診斷意義不大，血漿中維生素B1值診斷的敏感性和特異性尚不清楚，因?yàn)檠獫{中水平可能無法準(zhǔn)確反映腦維生素B1素水平，血漿正常值水平并不排除本病。在發(fā)熱或其他懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的情況下，常需要進(jìn)行腰椎穿刺。本例患者腦脊液檢查未見明顯異常，提示該例患者已基本排除顱內(nèi)感染引起神經(jīng)系統(tǒng)異常。Wernicke腦病大約一半的患者會(huì)顯示腦電圖異常，通常是輕度至中度的慢波活動(dòng)［3］。懷疑Wernicke腦病而MＲI平掃未發(fā)現(xiàn)明確病灶者，應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，以增加病灶檢出率。本例患者腦電圖為彌漫性中重度異常，提示大腦皮層廣泛嚴(yán)重受損，因患者病情危重，未再行頭顱MＲI等檢查。雖然實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和神經(jīng)影像學(xué)對(duì)診斷及鑒別診斷有極大幫助，但Wernicke腦病主要是通過臨床表現(xiàn)診斷［4］。本次患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重異常，在我院完善腦脊液分析及腦電圖檢查等相關(guān)輔助檢查后，初步排除感染性顱內(nèi)病變，并多次全院會(huì)診及全市會(huì)診，考慮疑診Wernicke腦病。2.2注射用維生素B1使用方法Wernicke腦病本質(zhì)是由于缺乏維生素B1(維生素B1）所致，維生素B1缺乏時(shí)三羧酸循環(huán)不能正常進(jìn)行，不能依靠葡萄糖氧化產(chǎn)生的三磷酸腺苷（ATP)作為能源，代謝障礙導(dǎo)致腦組織乳酸堆積和酸中毒，干擾神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放和攝取，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)和產(chǎn)生Wernicke腦?。?］。Wernicke腦病確診較難，若不及時(shí)治療，病情則會(huì)進(jìn)行性惡化，患者出現(xiàn)昏迷甚至死亡；因此，不能因診斷性試驗(yàn)延誤治療。一旦懷疑此病，應(yīng)大劑量維生素B1靜脈給藥，此治療方案簡(jiǎn)單、易行、有效。對(duì)于懷疑Wernicke腦病的患者，目前為止尚無相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)此給藥方案。本病例患者在住院后的3天維生素B1的劑量為0.1g每天1次，肌內(nèi)注射，隨后患者病情逐漸加重，在全院及全市會(huì)診后維生素B1的劑量才改為0.3g每12小時(shí)1次，靜脈滴注。根據(jù)2015年妊娠劇吐中國(guó)專家共識(shí)，對(duì)于妊娠劇吐患者建議盡早補(bǔ)充維生素B1，推薦劑量0.1g/d，可多次給藥，以預(yù)防Wernicke腦病的發(fā)生［6］。若妊娠劇吐患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀，可能并發(fā)Wernicke腦病，應(yīng)做出針對(duì)性處理，包括盡快靜脈大劑量補(bǔ)充維生素B1，適時(shí)終止妊娠等，同時(shí)在治療過程中需注意，在未充分補(bǔ)充維生素B1情況下大量使用糖水(2000ml)，可導(dǎo)致Wernicke腦病病情進(jìn)一步加重。目前指南推薦方案為維生素B1200mg靜脈注射，每天2次；酗酒者，可予以維生素B1500mg靜脈注射，每天3次，2天后予以500mg靜脈注射或肌內(nèi)注射，每天1次，連用5天［2］。另一指南建議盡早使用大劑量維生素B1，推薦劑量200mg每天2次，嚴(yán)重患者可500mg每天3次，用2天，后500mg每天1次［7］。對(duì)于病情穩(wěn)定，維生素B1腸外治療結(jié)束后，仍建議繼續(xù)每