骨科抗生素使用

關(guān)于骨科抗生素使用我國抗生素使用現(xiàn)狀據(jù)2006~2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達(dá)74%。而世界上沒有哪個(gè)國家如此大規(guī)模地使用抗生素，在美英等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為22%~25%。中國的住院患者中，抗生素的使用率則高達(dá)70%，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達(dá)97%。另據(jù)1995~2007年疾病分類調(diào)查，中國感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的49%，其中細(xì)菌感染性占全部疾病的18%~21%，也就是說80%以上屬于濫用抗生素，每年有8萬人因此死亡。第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2011年4月7日世界衛(wèi)生日主題：

“抵御耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用”。第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2015年11月“超級細(xì)菌”基因MCR-1被發(fā)現(xiàn)意味“最后一道防線”有被攻破可能?。。〉?頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2011年4月衛(wèi)生部發(fā)布了以規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用、限制不合理使用、制止濫用的《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》，后又發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》征求意見稿。第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

抗菌藥物使用要求：1．醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥物應(yīng)用管理制度。2．醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用率力爭控制50%以下。3．應(yīng)有專家負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。4．檢驗(yàn)科和藥劑科須分別定期公布該院主要致病菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息，為合理使用提供依據(jù)。第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天5．臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本、送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合選用。護(hù)士應(yīng)根據(jù)抗感染藥物的藥理作用，配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。6．有條件醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（MRSAVRSAVRE）的監(jiān)測，防止不合理使用導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物預(yù)防用藥

指征與用藥方案（一）抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則1．已明確為病毒感染并除外繼發(fā)細(xì)菌感染者不需應(yīng)用抗菌藥物。2．只能針對一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，清潔手術(shù)需時(shí)較短者盡量不用，不能無目的聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染。第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天3．抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用，應(yīng)有仔細(xì)的臨床觀察及消毒隔離的要求，不能放松外科醫(yī)師的手術(shù)技巧、無菌操作技術(shù)；營養(yǎng)、環(huán)境因素需行各類介入治療時(shí)等。

第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（二）圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用原則：1．用在細(xì)菌定植前：麻醉誘導(dǎo)期，靜脈給一 劑抗生素或在手術(shù)開始（切開皮膚）前2小 時(shí)。2．應(yīng)用時(shí)間要短，長時(shí)間并不能降低外科切 口感染，反而增加副作用。3．不能替代仔細(xì)手術(shù)操作。4．選擇合適抗菌藥物：a較強(qiáng)殺菌效果b廣譜 抗菌作用c較高組織滲透能力d較好的價(jià) 格與效益比e副作用小第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)給藥方案合理基本合理不合理適應(yīng)癥絕對適應(yīng)癥相對適應(yīng)癥無適應(yīng)癥

藥物對細(xì)菌敏感中介度耐藥預(yù)防用藥術(shù)前＜2h,術(shù)后＜3d手術(shù)當(dāng)日,術(shù)后＜7d術(shù)前＞1d,術(shù)后＞8d應(yīng)用療程＞3d,＜10d＞2d,＜14d＜1d,＞14d配伍兩種以內(nèi)有協(xié)同3種無禁忌3種以上有禁忌劑量合適

過高或過低途徑正確相對合理不起作用藥物反應(yīng)輕中嚴(yán)重第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（三）臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物應(yīng)從以下方面考慮：

1.藥物的有效性：

2．藥物的毒副反應(yīng)。

3．當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性動向：選用對藥物細(xì)菌酶穩(wěn) 定、誘酶能力小的藥物。

4．選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的窄譜、價(jià)廉藥 物優(yōu)先。

5．其它：病情嚴(yán)重程度、感染發(fā)展規(guī)律及其與 基礎(chǔ)病關(guān)系，機(jī)體生理病理、免疫功能狀態(tài)， 抗菌藥的后效作用，藥物的相互作用等。第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天(六）藥物更替一般觀察72小時(shí)，重癥一般 觀察48小時(shí)。(七）一般性感染疾患的療程：癥狀體征消 失后3~4天，特殊感染的特定療程除 (八）避免不合理的預(yù)防用藥和多聯(lián)用藥。(九）門診處方抗菌藥物提倡不超過三日用 量，最多不超過七日（抗結(jié)核藥物除 外）。第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（十）醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物合理應(yīng)用管理 辦法，實(shí)行抗菌藥物分線使用，根據(jù) 各級各類具體情況，保留一定數(shù)量可 供選用的藥物，并有計(jì)劃地對同類或 同代藥物輪換使用，將藥物合理應(yīng)用 定期進(jìn)行臨床查證納入醫(yī)院質(zhì)量 管理。（十一）藥敏試驗(yàn)按衛(wèi)生部要求進(jìn)行質(zhì)量 控制。第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

抗菌藥物分線使用

（一）抗菌藥物分線管理原則1．將療效好、副作用小、價(jià)格低廉的抗菌藥物開放給各科醫(yī)生，依臨床需要使用，為第一線藥物。2．療效好、毒、副反應(yīng)大，價(jià)格昂貴的藥物應(yīng)控制使用，為二線藥物。3．療效好、價(jià)格昂貴，近期研制和需保留的抗菌藥物為三線藥物。4．按臨床治療用藥方案需要二線以上藥物，應(yīng)由主治或主治以上醫(yī)師簽字。第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天5．下列情況可直接用二線以上藥物，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)仍應(yīng)改為第一線藥物。（1）感染病情嚴(yán)重者：（2）免疫狀態(tài)不良病人發(fā)生感染時(shí)：第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一線用藥

(一)抗生素類1．青霉素類：青霉素、氧哌嗪青霉素、芐星青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。2．頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐。3。氨基糖甙類：慶大霉素、丁胺卡那霉素。4．氯霉素、四環(huán)素類：氯霉素、二甲胺四環(huán)素、鹽酸脫氧土霉素。5．大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素。6．其它類：林可霉素、克林霉素、磷霉素。第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天(二)合成及其它：柳氮磺胺吡啶、復(fù)方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黃連素、甲硝唑。

(三)抗結(jié)核藥：鏈霉素、異煙肼、對氨基水楊酸鈉、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁。

(四)抗病毒藥：無環(huán)鳥苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。

(五)所有抗寄生蟲藥均為一線用藥

第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天二線用藥1．青霉素類：氨芐西林／舒巴坦聯(lián)合制劑、替卡西林／克拉維酸、羥氨芐青霉素／舒巴坦、羥氨芐青霉素／克拉維酸、注射用美羅西林／舒巴坦。2．頭孢菌素類：頭孢克羅、頭孢呋辛。3．氨基糖甙類：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。4．其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟羅沙星、大觀霉素、氨曲南、氟康唑、干擾素、聚肌胞、泛昔洛韋、更昔洛韋、替硝唑。第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天三線用藥

頭孢氨噻肟、頭孢甲氧噻吩、拉氧頭孢鈉、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢哌酮／舒巴坦*、碳青霉烯類*、萬古霉素*、去甲萬古霉素、二性霉素B、頭孢吡肟*、頭孢克定、哌拉西林／他唑巴坦鈉、頭孢美唑。*限三級醫(yī)院使用，二級醫(yī)院經(jīng)院內(nèi)會診后方可使用第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用范圍：1．清潔手術(shù)（一類切口）：外科切口感染率為2%，如常規(guī)預(yù)防應(yīng)用則使98%病人置于不必要抗生素副作用危險(xiǎn)之下，所以不主張用。第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2．清潔—污染手術(shù)（二類切口）以下二種情況應(yīng)用抗生素：

a.屬清潔手術(shù)需用抗生素范圍

b.胃腸手術(shù)3．污染手術(shù)（三、四類切口）應(yīng)全部應(yīng)用抗生素預(yù)防：第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天給藥時(shí)間：應(yīng)在手術(shù)野或切口受到污染前或污染后短時(shí)間內(nèi)使用。要求在細(xì)菌侵入組織時(shí)，組織中抗菌素濃度已達(dá)到有效濃度。若污染在先用藥在后，二者相距時(shí)間越長，作用越小。單純術(shù)后用藥與不用藥相比區(qū)別不大。第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)前用藥時(shí)間以術(shù)前0.5~2小時(shí)，而更早用藥并不能證明有更好預(yù)防作用，除非治療已存在感染，也無必要提前2~3日應(yīng)用。如手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)時(shí)間超過抗生素半衰期，術(shù)中應(yīng)加一個(gè)劑量抗生素。一般認(rèn)為預(yù)防性術(shù)后應(yīng)用抗生素至多持續(xù)72小時(shí)，以免產(chǎn)生耐藥性。第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天骨科的預(yù)防性抗生素用藥是指對無菌或潛在感染的切口，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后予預(yù)防性的治療。

第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天用藥時(shí)間術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)首次給藥。手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500mL，術(shù)中可給予第二劑量?？傤A(yù)防用藥時(shí)間一般不超過48小時(shí)。若有人工植入物手術(shù)（特別是永久植入物）、高齡、糖尿病、高危手術(shù)、多發(fā)創(chuàng)傷、皮膚切口條件差、長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫力低下、骨腫瘤病人圍手術(shù)期化療、術(shù)后切口局部紅腫滲出、發(fā)熱且血常規(guī)提示白細(xì)胞明顯升高、長期臥床等有肺部及泌尿系潛在感染危險(xiǎn)者等，可適當(dāng)延長使用時(shí)間。第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天1·無內(nèi)植物的手術(shù)預(yù)防用藥

無內(nèi)植物的Ⅰ類切口可在術(shù)前30分鐘予一種廣譜抗生素靜滴，術(shù)后抗生素使用時(shí)間為小于24小時(shí)。可根據(jù)切口情況及病人的并存癥(如糖尿病、低蛋白血癥)等情況，在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下適當(dāng)延長抗生素的使用時(shí)間。該類手術(shù)有內(nèi)固定物取出術(shù)，肌腱松解術(shù)，膝、髖、肘、踝關(guān)節(jié)鏡，腘窩囊腫切除術(shù)，腰椎間盤切除術(shù)等。

第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2·有內(nèi)植物的手術(shù)預(yù)防用藥需切開復(fù)位植入內(nèi)植物的骨科手術(shù)，如克氏針內(nèi)固定、鋼板螺絲釘內(nèi)固定、椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定等手術(shù)，除術(shù)前30分鐘予一組廣譜抗生素靜滴，術(shù)后可予一聯(lián)廣譜抗生素抗炎治療，使用時(shí)間小于72小時(shí)，可根據(jù)具體傷情延長至5-7天。如果術(shù)中有同時(shí)植入異體骨或異種骨，可選用二聯(lián)抗生素治療。第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天3關(guān)節(jié)置換手術(shù)預(yù)防用藥.關(guān)節(jié)置換手術(shù)對無菌條件要求非常高，術(shù)前30分鐘須應(yīng)用一組廣譜抗生素，使術(shù)中的血藥濃度達(dá)到最高。手術(shù)時(shí)間大于3個(gè)小時(shí)，術(shù)中再追加一組抗生素；術(shù)后可給予一聯(lián)抗生素治療5~7天。對于一期多個(gè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、并有強(qiáng)直性脊柱炎患者，或有糖尿病等多種并存癥的老年患者，可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下使用二聯(lián)抗生素治療，并可適當(dāng)延長抗生素的使用時(shí)間。第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天4開放性損傷預(yù)防用藥開放性骨折或關(guān)節(jié)的開放性損傷，屬于潛在感染的Ⅱ類或Ⅲ類傷口，治療上可根據(jù)傷口的污染情況及是否使用內(nèi)植物情況預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前30分鐘可予一組廣譜抗生素靜滴。術(shù)后對于傷口較小、污染較輕、無內(nèi)植物固定者，可選用一組抗生素治療3~7天；創(chuàng)口較大、污染較重者、有內(nèi)植物者，在徹底清創(chuàng)后可選用二聯(lián)抗生素治療5~7天，根據(jù)傷口情況，可延長至10天。如傷口仍有滲液等感染情況，須行傷口分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素的種類及用量。對于動物咬傷或槍彈傷造成的傷口，應(yīng)加用抗厭氧菌類的藥物了治療，如甲硝唑或替硝唑靜滴，12小時(shí)一次或8小時(shí)一次治療。第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天感染性疾病的用藥應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。②單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。⑤由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天1骨、關(guān)節(jié)感染包括骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。急性骨髓炎最常見的病原菌為金葡菌；少數(shù)為其他細(xì)菌，如1歲以上小兒亦可由化膿性鏈球菌引起，老年患者可由革蘭陰性桿菌引起，長期留置導(dǎo)尿管的患者可由銅綠假單胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者竇道流出液中分離出的微生物不一定能準(zhǔn)確反映感染的病原體，可能誤導(dǎo)臨床用藥。第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療原則：①在留取血、感染骨標(biāo)本、關(guān)節(jié)腔液進(jìn)行病原學(xué)檢查后開始經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)選用針對金葡菌的抗菌藥物。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。②應(yīng)選用骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物濃度高且細(xì)菌對之不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。慢性患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，并需較長療程。用藥期間應(yīng)注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)。抗菌藥物不宜作局部注射。③急性化膿性骨髓炎療程4~6周，急性關(guān)節(jié)炎療程2～4周；可采用注射和口服給藥的序貫療法。④外科處理去除死骨或異物以及膿性關(guān)節(jié)腔液引流極為重要。第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天骨、關(guān)節(jié)感染的病原治療：①金葡菌感染：對甲氧西林敏感者宜選用苯唑西林，氯唑西林，可選頭孢唑啉，頭孢呋辛，克林霉素藥物治療；對甲氧西林耐藥者宜選用萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素或利福平，可選用復(fù)方磺胺甲噁唑，氨基糖苷類。②溶血性鏈球菌感染：宜選用青霉素，可選用第一代頭孢菌素，紅霉素、林可霉素類。③腸球菌屬感染：宜選用氨芐西林或青霉素＋氨基糖苷類藥物治療，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素。④腸桿菌科細(xì)菌感染：宜選用氟喹諾酮類，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，可選用第三代頭孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷類。⑤銅綠假單胞菌感染：宜選用氟喹諾酮類或哌拉西林或抗銅綠假單胞菌頭孢菌素+氨基糖苷類，可選用抗銅綠假單胞菌β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類+氨基糖苷類藥物。⑥擬桿菌屬等厭氧菌感染：宜選用甲硝唑，可選用克林霉素，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨科常見的結(jié)核有胸腰椎結(jié)核和髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核，由于骨質(zhì)血液循環(huán)等原因，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核化療時(shí)間要比單純肺結(jié)核化療時(shí)間要長，化療時(shí)間多在1年左右。本類藥物主要包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對氨水楊酸、鏈霉素等。利福平(450mg，口服，1/日)-異煙肼(300mg，口服，1/日)-乙胺丁醇(750mg，口服，1/日)-鏈霉素(750mg，肌注，1/日)聯(lián)合化療方案適用于術(shù)前化療的強(qiáng)化期（即在起始治療的3個(gè)月）使用，該方案治療3周常作為骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的術(shù)前強(qiáng)化化療。異煙肼-利福平-吡嗪酰胺或異煙肼-利福平-乙胺丁醇常用于骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的維持期治療(多在9個(gè)月左右)。第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天異煙肼對各型結(jié)核分枝桿菌（以下簡稱結(jié)核菌）都有高度選擇性抗菌作用，是目前抗結(jié)核病藥物中具有最強(qiáng)殺菌作用的合成抗菌藥物，是治療結(jié)核病的一線藥物，適用于各種類型結(jié)核病，但需聯(lián)合用藥。利福平適用于各種類型結(jié)核病和非結(jié)核分枝桿菌感染的治療，但單獨(dú)用藥可迅速產(chǎn)生耐藥性，必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。乙胺丁醇與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合治療結(jié)核分枝桿菌所致的各型肺結(jié)5核和肺外結(jié)核，亦可用于非結(jié)核分枝桿菌病的治療。吡嗪酰胺對異煙肼耐藥菌株仍有作用，與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合用于各種類型的肺結(jié)核和肺外結(jié)核。本藥通常在強(qiáng)化期應(yīng)用（一般為2個(gè)月），是短程化療的聯(lián)合用藥之一。對氨水楊酸為二線抗結(jié)核病藥物，需與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天3術(shù)后傷口感染的用藥術(shù)后傷口感染臨床上多為骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染或皮緣壞死，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口感染，或者放置了異體或異種骨板出現(xiàn)排斥反應(yīng)繼發(fā)感染等引起。除了直接根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇一至兩種抗生素治療外，由于術(shù)后已經(jīng)使用了抗生素，常常導(dǎo)致多次的傷口分泌物培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，為了防止感染進(jìn)一步擴(kuò)大，形成骨髓炎，甚至需取出內(nèi)植物改外固定架固定治療，因此常需選用二聯(lián)或二聯(lián)以上的廣譜抗生素治療。第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天感染治療療程：輕、中度感染單劑治療5~7日重度感染單劑治療7~14日第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天：按藥代動力學(xué)和微生物學(xué)因素比較抗生素給藥方案：

a.藥物血漿穩(wěn)態(tài)峰濃度同該藥的最低抑菌濃度比值CSSmax/MICb.高于抗菌藥物MIC，血藥濃度所維持的時(shí)間

c.強(qiáng)度指數(shù)：給藥間隔時(shí)間大于MIC值的藥時(shí)曲線下面積部分第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療劑量和給藥途徑1、劑量：血藥濃度與抗菌藥物劑量有關(guān)，藥物在體液或組織中的濃度至少要超過細(xì)菌最低抑菌濃度MIC，最好能達(dá)到最小殺菌濃度MBC。血藥濃度太低，引起細(xì)菌耐藥或變異，而不會有療效，濃度太大，其療效也不會隨之提高。第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

2、給藥時(shí)間間隔根據(jù)藥物半衰期來確定給藥時(shí)間。

3、給藥方式：輕癥或消化道感染可口服途徑給藥中度可im

嚴(yán)重iv第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

聯(lián)合用藥與配伍禁忌（一）抗菌藥物作用分類

1．繁殖期殺菌劑（快速殺菌劑）：β內(nèi)酰胺類、多肽類、磷酶素

2．靜止期殺藥劑（慢效殺菌劑）：氨基糖苷類、多粘菌素

3．快速抑菌劑：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)脂、林可霉素

4．慢速抑菌劑：包括磺胺類第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合應(yīng)用：增加療效，減少毒副作用協(xié)同作用：＞兩種相加之和相加作用：＝兩種相加之和無關(guān)作用：各自作用拮抗作用：＜各自作用第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（二）聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥：

1．病原菌尚不明確危重細(xì)菌感染

2．單一不能控制的混合感染

3．單一不能控制的嚴(yán)重感染

4．長療程治療易產(chǎn)生耐藥性

5．減少毒性反應(yīng)第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合：

1．繁殖期殺菌劑（頭孢菌素）+靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）頭孢+硝基咪唑類：—治療需氧與厭氧 菌氟喹諾硐類+氨基糖苷類

2．繁殖期殺菌劑（青霉素類）+快速抑菌劑（大環(huán)內(nèi)脂）——拮抗作用第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

3．繁殖期殺菌劑（萬古霉素）+靜止期殺菌劑（氨基糖）作用增強(qiáng)，毒性增強(qiáng)，不宜聯(lián)合。

4．紅霉素與氯霉素—無協(xié)同作用

5．抗結(jié)核因?？沙霈F(xiàn)耐藥性故常三聯(lián)第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

藥物不良反應(yīng)：指使用正常劑量出現(xiàn)有害的與使用目的無關(guān)反應(yīng)：

1．毒性反應(yīng)

2．耐藥性反應(yīng)

第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天1.毒性反應(yīng)①神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氨基糖甙類損害第八對腦神經(jīng)，引起耳鳴、眩暈、耳聾；大劑量青霉素G或半合成青霉素或引起神經(jīng)肌肉阻滯，表現(xiàn)為呼吸抑制甚至呼吸驟停。氯霉素、環(huán)絲氨酸引起精神病反應(yīng)等。②造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、新生霉素等有時(shí)可引起粒細(xì)胞缺乏癥。慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白細(xì)胞減少，頭孢菌素類偶致紅細(xì)胞或白細(xì)胞，血小板減少、嗜酸性細(xì)胞增加。③肝、腎毒性反應(yīng)：妥布霉素偶可致轉(zhuǎn)氨酶升高，多數(shù)頭孢菌素類大劑量可致轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ、多粘菌素類、氨基甙類及磺胺藥可引起腎小管損害。第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天④胃腸道反應(yīng)：口服抗生素后可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹飽脹及食欲減退等。四環(huán)素類中尤以金霉素、強(qiáng)力霉素、二甲四環(huán)素顯著。大環(huán)內(nèi)脂類中以紅霉素類最重，麥迪霉素、螺旋霉素較輕。四環(huán)素類和利福平偶可致胃潰瘍。⑤長期服用抗生素可導(dǎo)致錯殺體內(nèi)正常的益生菌群，造成腸道失調(diào)，從而引起的多種腸道功能異常及不良反應(yīng)?？蛇x用金雙歧（雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片）補(bǔ)充被抗生素錯殺的體內(nèi)正常益生菌群，避免因服用抗生素造成腸道失調(diào)引起的多種腸道功能異常及不良反應(yīng)。⑥抗生素的過敏反應(yīng)一般分為過敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫和變態(tài)反應(yīng)性心肌損害等。第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天⑦抗生素可致菌群失調(diào)，引起維生素B族和K缺乏；也可引起二重感染，如偽膜性腸炎、急性出血腸炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的偽膜性腸炎最多見，其次是先鋒霉素Ⅳ和Ⅴ。急性出血性腸炎主要由半合成青霉素引起，以氨芐青霉素引起的機(jī)會最多。另外，長期口服大劑量新霉素和應(yīng)用卡那霉素引起腸粘膜退行性變，導(dǎo)致吸收不良綜合癥，使嬰兒腹瀉和長期體重不增，應(yīng)預(yù)重視。少數(shù)人用抗生素后引起肛門瘙癢及肛周糜爛，停藥后癥狀可消失。⑧抗生素后遺效應(yīng)是指停藥后的后遺生物效應(yīng)，如鏈毒素引起的永久性耳聾。許多化療藥可引起“三致”作用。利福平的致畸率為4.3%，氯霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2.耐藥性反應(yīng)細(xì)菌對抗菌藥物的抗藥性主要有5種機(jī)制1.使抗生素分解或失去活性：細(xì)菌產(chǎn)生一種或多種水解酶或鈍化酶來水解或修飾進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的抗生素使之失去生物活性。如：細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶能使含β-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素分解；細(xì)菌產(chǎn)生的鈍化酶（磷酸轉(zhuǎn)移酶、核酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶）使氨基糖苷類抗生素失去抗菌活性。2.使抗菌藥物作用的靶點(diǎn)發(fā)生改變：由于細(xì)菌自身發(fā)生突變或細(xì)菌產(chǎn)生某種酶的修飾使抗生素的作用靶點(diǎn)（如核酸或核蛋白）的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使抗菌藥物無法發(fā)揮作用。如：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌是通過對青霉素的蛋白結(jié)合部位進(jìn)行修飾，使細(xì)菌對藥物不敏感所致第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天3.細(xì)胞特性的改變：細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性的改變或其它特性的改變使抗菌藥物無法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。4.細(xì)菌產(chǎn)生藥泵將進(jìn)入細(xì)胞的抗生素泵出細(xì)胞：細(xì)菌產(chǎn)生的一種主動運(yùn)輸方式，將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物泵出至胞外。5.改變代謝途徑：如磺胺藥與對氨基苯甲苯酸（PABA），競爭二氫喋酸合成酶而產(chǎn)生抑菌作用。再如，金黃色葡萄球菌多次接觸磺胺藥后，其自身的PABA產(chǎn)量增加，可達(dá)原敏感菌產(chǎn)量的20~100倍，后者與磺胺藥競爭二氫喋酸合成酶，使磺胺藥的作用下降甚至消失第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物使用誤區(qū)

誤區(qū)1：抗生素=消炎藥

抗生素不直接針對炎癥發(fā)揮作用，而是針對引起炎癥的微生物起到殺滅的作用。消炎藥是針對炎癥的，比如常用的阿司匹林等消炎鎮(zhèn)痛藥。多數(shù)人誤以為抗生素可以治療一切炎癥。實(shí)際上抗生素僅適用于由細(xì)菌引起的炎癥，而對由病毒引起的炎癥無效。人體內(nèi)存在大量正常有益的菌群，如果用抗生素治療無菌性炎癥，這些藥物進(jìn)入人體內(nèi)后將會壓抑和殺滅人體內(nèi)有益的菌群，引起菌群失調(diào)，造成抵抗力下降。日常生活中經(jīng)常發(fā)生的局部軟組織的淤血、紅腫、疼痛、過敏反應(yīng)引起的接觸性皮炎、藥物性皮炎以及病毒引起的炎癥等，都不宜使用抗生素來進(jìn)行治療。第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染

抗生素僅適用于由細(xì)菌和部分其他微生物引起的炎癥，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療有害無益?？股厥轻槍σ鹧装Y的微生物，是殺滅微生物的。沒有預(yù)防感染的作用，相反，長期使用抗生素會引起細(xì)菌耐藥。第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素

抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜，能用低級的不用高級的，用一種能解決問題的就不用兩種，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。在沒有明確病原微生物時(shí)可以使用廣譜抗生素，如果明確了致病的微生物最好使用窄譜抗生素。否則容易增強(qiáng)細(xì)菌對抗生素的耐藥性。第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好其實(shí)每種抗生素都有自身的特性，優(yōu)勢劣勢各不相同。一般要因病、因人選擇，堅(jiān)持個(gè)體化給藥。例如，紅霉素是老牌抗生素，價(jià)格很便宜，它對于軍團(tuán)菌和支原體感染的肺炎具有相當(dāng)好的療效，而價(jià)格非常高的碳青霉烯