h呼吸系統(tǒng)及心臟大血管課件

呼吸系統(tǒng)王福勝共2h，講授2h學(xué)習(xí)目的：1、

胸部的MRI適應(yīng)癥、禁忌癥、檢查方法2、

胸部的正常MRI表現(xiàn)3、

胸部常見病變的MRI表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)適應(yīng)證

檢查方法

四、正常MRI表現(xiàn)（1）㈠胸壁肌肉：T1WI、T2WI均呈中等信號(hào)脂肪：T1WI呈高信號(hào)、T2WI呈較高信號(hào)骨皮質(zhì)：T1WI、T2WI均呈低信號(hào)松質(zhì)骨：T1WI、T2WI均呈較高信號(hào)肋軟骨：低于松質(zhì)骨、高于皮質(zhì)骨四、正常MRI表現(xiàn)（2）㈡縱隔氣管、主支氣管：氣體呈低信號(hào)、管壁呈中等信號(hào)心臟、大血管：血流呈低信號(hào)（SE序列），管壁呈中等信號(hào)；大血管搏動(dòng)可引起搏動(dòng)偽影胸腺：圓、橢圓或三角形；兒童期T1WI信號(hào)低于脂肪，隨年齡增長(zhǎng)被脂肪信號(hào)代替四、正常MRI表現(xiàn)（3）㈡縱隔食管：管壁中等信號(hào)，厚約3mm淋巴結(jié)：短徑應(yīng)≤10mm，信號(hào)強(qiáng)度低于脂肪心包：線狀低信號(hào)影，厚度≤2mm縱隔間隙：由縱隔內(nèi)臟器與血管所圍繞，主要包含脂肪和淋巴結(jié)。①腔靜脈后與氣管前間隙；②主肺動(dòng)脈窗；③隆突下間隙。四、正常MRI表現(xiàn)（4）㈢肺門肺動(dòng)、靜脈:SE序列呈低信號(hào)，GRE序列可呈高信號(hào)；支氣管、脂肪、結(jié)締組織和淋巴組織㈣肺實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度略高于空氣，呈低信號(hào)

四、正常MRI表現(xiàn)（5）㈤胸膜可見前聯(lián)合線，其他部位胸膜不能顯示㈥橫膈信號(hào)低于肝脾，厚度約2～3cm；膈腳呈弧線狀，繞過(guò)主動(dòng)脈前方，止于腰椎椎體冠狀面、矢狀面顯示橫膈形態(tài)較好正常胸部T1WI（圖）正常胸部T2WI（圖）胸部MR冠狀位像（圖）原發(fā)性支氣管肺癌（PrimaryBronchogenicCarcinoma）概述：簡(jiǎn)稱肺癌，是臨床上常見的惡性腫瘤之一，也是胸部最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高。病理肺癌細(xì)胞起源于支氣管粘膜上皮，可發(fā)生于主支氣管、各級(jí)支氣管至末梢細(xì)支氣管。右側(cè)多見，上葉多于下葉，以右肺上葉發(fā)生率最高，中央型肺癌發(fā)生于主支氣管和葉支氣管的約占60%~70%；周圍型肺癌發(fā)生于段支氣管以下的占30%~40%。肺泡癌按生長(zhǎng)方式不同分為管內(nèi)型、管壁浸潤(rùn)型、腫塊型和彌漫浸潤(rùn)型等。最常見的細(xì)胞類型為鱗癌，約占40%~50%，其次為腺癌，其它還有小細(xì)胞癌，大細(xì)胞癌，腺鱗癌及類癌等。臨床表現(xiàn)

咳嗽、痰中帶血，胸痛，刺激性嗆咳等，以痰中帶血最有診斷價(jià)值?；颊吣挲g偏大，臨床表現(xiàn)與細(xì)胞類型的生物學(xué)行為有關(guān)，并與癌灶發(fā)生的部位，鄰近組織，形態(tài)大小或圓狀轉(zhuǎn)移等有密切的關(guān)系。MRI表現(xiàn)

中央型肺癌：根據(jù)腫瘤與支氣管的關(guān)系分為管內(nèi)型、管壁型和管外型；中央型肺癌管內(nèi)型：MRI易于顯示支氣管腔內(nèi)腫物，冠狀位掃描能清楚顯示腫瘤的范圍，明確相對(duì)于支氣管隆突的位置。管壁型肺癌：支氣管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄及梗阻；管外型肺癌：多在肺門區(qū)形成軟組織腫塊，MRI易于將軟組織腫塊與肺門區(qū)血管區(qū)分開來(lái)。周圍型肺癌

可表現(xiàn)為：結(jié)節(jié)灶；腫塊狀陰影：圓形或橢圓形，可分葉，有毛刺；癌性空洞；MRI肺內(nèi)腫塊影：T1WI為中等信號(hào)，T2WI為中等偏高信號(hào)，信號(hào)多不均勻；病灶邊緣可光滑，也可有分葉，毛刺及胸膜凹陷等征象。腫瘤內(nèi)可發(fā)生液化壞死，液化壞死物經(jīng)支氣管排出形成空洞，病灶內(nèi)還可有鈣化。彌漫型肺泡癌肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片狀影，邊緣清楚或不清楚，T1WI中等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，病灶大小不一，多分布于中下肺野。肺癌所致阻塞性改變阻塞性肺炎或阻塞性肺不張，MRI檢查明確診斷以及區(qū)分腫瘤與阻塞性炎癥或阻塞性肺不張均有一定的幫助。T1WI肺部炎癥或不張的信號(hào)類似或低于腫瘤信號(hào)，兩者不易區(qū)分；T2WI因肺炎和肺不張的含水量往往高于腫瘤組織而使其信號(hào)高于腫瘤的信號(hào)。增強(qiáng)掃描有助于兩者的分辨?？v隔肺門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移以淋巴結(jié)的大小作為判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)。直徑在1.0cm以下的淋巴結(jié)多為正常，準(zhǔn)確率為80%~90%；直徑在1.0cm~1.5cm者，可疑異常，良惡性難以確定；直徑大于1.5cm多為轉(zhuǎn)移所致，準(zhǔn)確率70%~80%；直徑大于2.0cm，絕大多數(shù)為轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。信號(hào)改變：T1WI信號(hào)改變不大，T2WI信號(hào)增高，與腫瘤信號(hào)相仿，但單純依據(jù)淋巴結(jié)信號(hào)改變很難判斷良惡性淋巴結(jié)。診斷要點(diǎn)

綜合臨床表現(xiàn)，綜合平片、CT及MRI所見常可明確診斷。診斷不明者可進(jìn)行纖支鏡及活檢，CT導(dǎo)引下穿刺活檢，痰細(xì)胞學(xué)檢查及縱隔鏡檢查。鑒別診斷

中央型肺癌：（1）、支氣管內(nèi)膜結(jié)核；（2）、轉(zhuǎn)移性腫瘤；（3）、淋巴瘤（4）、結(jié)節(jié)病2.周圍型肺癌（1）結(jié)核球（2）轉(zhuǎn)移瘤（3）良性腫瘤（炎性假瘤，錯(cuò)構(gòu)瘤）（4）支氣管囊腫（5）球形肺炎；（6）肺動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)靜脈畸形轉(zhuǎn)移瘤（Metastases）MRI：多分布于兩肺周邊部，呈直徑2~3cm或更大的球形病灶，邊緣清楚光滑，多發(fā)或單發(fā)，T1WI為中等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，信號(hào)較均勻，兩肺中下野常見?？v隔腫瘤

胸腺瘤（Thymoma）概述胸腺瘤是前縱隔內(nèi)最常見的腫瘤，約占前縱隔腫瘤的50%。兒童較少見，多數(shù)成年時(shí)發(fā)病。有良惡性之分，或?yàn)榍忠u性或非侵襲性之分。病理主要由淋巴細(xì)胞和上皮細(xì)胞所構(gòu)成?？煞譃樯掀ば裕?5%）、淋巴性（25%）和淋巴上皮性（30%）。均可并發(fā)重癥肌無(wú)力，但以淋巴細(xì)胞性最常見。胸腺瘤10~15%為惡性，確定胸腺瘤良惡性通常依據(jù)腫瘤的蔓延范圍。臨床表現(xiàn)胸痛胸悶咳嗽氣短聲嘶吞咽困難50%出現(xiàn)重癥肌無(wú)力，10%~15%重癥肌無(wú)力的患者有胸腺瘤。MRI表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)前縱隔血管間隙內(nèi)卵圓形腫塊，即甲狀腺下極與第四肋之間；腫塊邊界清楚，光滑，囊變區(qū)呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，鈣化無(wú)信號(hào)；惡性者在縱隔內(nèi)擴(kuò)散，擠壓脂肪組織并包繞血管，甚至侵入肺內(nèi)，外形不規(guī)則；增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化；胸腺瘤90%位于前縱隔，10%位于后縱隔，5%~10%瘤內(nèi)有囊變區(qū)。鑒別診斷畸胎瘤：脂質(zhì)成分的存在；胸骨后甲狀腺；胸腺脂肪瘤：胸腺增生：增生的胸腺保持胸腺組織形態(tài)。淋巴瘤（Lymohoma）

概述臨床表現(xiàn)胸內(nèi)淋巴瘤以HD多見，占2/3，增大淋巴結(jié)質(zhì)硬，一般無(wú)壓痛，相互融合成塊，或相互分開。早期常無(wú)癥狀，僅觸及周圍淋巴結(jié)，中晚期常出現(xiàn)發(fā)熱，疼痛，疲勞，消瘦等全身癥狀?？蓧浩葰夤?、食管、上腔靜脈等，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。MRI表現(xiàn)淋巴瘤（圖）淋巴瘤（圖）淋巴瘤（圖）淋巴瘤（圖）淋巴瘤（圖）MRI掃描在淋巴瘤放療后的隨訪中有重要意義。放療所致的纖維性腫塊在T1WI及T2WI均為低信號(hào)；復(fù)發(fā)的腫瘤在T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)。診斷要點(diǎn)鑒別診斷結(jié)節(jié)?。簹夤芘耘c肺門淋巴結(jié)受累腫大是結(jié)節(jié)病的典型表現(xiàn)，多組淋巴結(jié)同時(shí)受累，分布比較對(duì)腫大是結(jié)節(jié)病的典型表現(xiàn)，多組淋巴結(jié)同時(shí)受累，分布比較對(duì)稱；淋巴結(jié)結(jié)核，多以單側(cè)肺門或縱隔分布；轉(zhuǎn)移性腫瘤參考書：[1]李坤成、全國(guó)大型醫(yī)院設(shè)備使用人員上崗證考試輔導(dǎo)教材、北京、中國(guó)人口、2004.7[2]白人駒、醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)、北京、人民衛(wèi)生出版社、2001.5[3]高元桂、磁共振成像診斷學(xué)、北京、人民軍醫(yī)出版社、2004.9思考題：肺癌、胸腺瘤、淋巴瘤的MR表現(xiàn)心臟及大血管王福勝心臟大血管內(nèi)的血液，在不停的循環(huán)運(yùn)動(dòng)，不可能在同一點(diǎn)接收相同的射頻脈沖的激發(fā)，與固定的組織具有明顯的不同。在SE序列中，由于血液的流空效應(yīng)，不產(chǎn)生或產(chǎn)生很弱的MR信號(hào)，而在GE序列中，靜止組織的MR信號(hào)很低，流動(dòng)的血液產(chǎn)生明亮的高信號(hào)。因此，在無(wú)需任何造影劑的條件下，流動(dòng)的血液與心臟大血管壁之間便有很好的自然對(duì)比，能形成清晰的圖像。適應(yīng)證大血管疾?。簥A層動(dòng)脈瘤，真、假性動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓形成等；心臟功能測(cè)定：MRI亦可對(duì)心臟功能進(jìn)行評(píng)估，如射血分?jǐn)?shù)，心肌縮短率，血流速度和血流量的測(cè)定等；應(yīng)用磁共振造影劑還可以對(duì)心肌灌注情況進(jìn)行研究。禁忌癥正常MRI（圖）掃描層面的選擇Axi：Sag：Cor平行于心臟室間隔長(zhǎng)軸：以AXI定位，掃描線與室間隔平行，顯示左心室長(zhǎng)軸及其流出道，流入道；垂直室間隔短軸像：以AXI定位，掃描線與室間隔垂直，顯示主動(dòng)脈全貌；垂直室間隔左室長(zhǎng)軸：掃描面與心尖和主動(dòng)脈根部的連線平行，顯示四強(qiáng)心；平行于房室溝平面、垂直于心室長(zhǎng)軸之心室短軸切面；測(cè)量心臟功能常用平面。正常MRI（圖）1.橫軸位

不典型“四腔心”正常MRI（圖）2.冠狀位

左心室腔及左室流出道、主動(dòng)脈竇和升主動(dòng)脈、左心房、右心房后部的上腔靜脈入口3.矢狀位用于定位正常MRI（圖）正常MRI（圖）RA—右房RV—右室LA—左房LV—左室RVLVLARA4.四腔心正常MRI（圖）5.短軸位LVRVRA—右房LV—左室正常MRI（圖）6.左室長(zhǎng)軸LALVLA—左房LV—左室正常MRI（圖）7.右室長(zhǎng)軸RVRARA—右房RV—右室正常MRI（圖）

正常心包無(wú)論T1WI、T2WI均表示為低信號(hào)。

厚度約為1mm~2mm磁共振血管成像（圖）a.冠脈亮血序列，b.冠脈黑血序列心梗并發(fā)癥——室壁瘤形成室壁瘤形成（圖）先天性心臟疾病MRI

主動(dòng)脈縮窄（CoarctationofAorta，CA）概述主動(dòng)脈縮窄是指主動(dòng)脈先天性局限性狹窄，通常狹窄位于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)的主動(dòng)脈部。本病較常見，約占先天性心臟病的1.1%~3.4%，男性多于女性，男女比例為4~5：1。分類及病理改變根據(jù)病變發(fā)生的部位：導(dǎo)管前縮窄型和導(dǎo)管后縮窄型。導(dǎo)管前縮窄型：較多見，縮窄部位位于主動(dòng)脈峽部，即左鎖骨下動(dòng)脈開口處至動(dòng)脈導(dǎo)管入口處之間的一段較長(zhǎng)縮窄區(qū)，占主動(dòng)脈弓的后半或后１/３，常伴有其他心血管畸形。嚴(yán)重的縮窄可造成主動(dòng)脈弓離斷。導(dǎo)管后縮窄型：較少見，常在動(dòng)脈導(dǎo)管交接處或其以下，僅為一小段狹窄，多不伴有其它先天性心血管畸形。主動(dòng)脈縮窄的病理改變：動(dòng)脈管壁進(jìn)行性環(huán)形狹窄，狹窄處動(dòng)脈壁中層變形，內(nèi)膜增厚，可呈膜狀或嵴狀凸入主動(dòng)脈腔內(nèi)。由于主動(dòng)脈縮窄，近心端管腔內(nèi)壓力增高，左心室后負(fù)荷加重，左心室壁繼發(fā)性肥厚，晚期導(dǎo)致左心衰竭?？s窄遠(yuǎn)段血流減少，血壓降低，甚至測(cè)不出血壓，下肢缺血。狹窄遠(yuǎn)段血流由鎖骨下動(dòng)脈的分支供應(yīng)。臨床表現(xiàn)頭部及上肢血壓升高，可有頭痛、頭暈、耳鳴等，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生腦血管意外及心力衰竭；下肢缺血而產(chǎn)生無(wú)力、肢冷，間歇性跛行；上肢血壓明顯高出下肢血壓；心濁音界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)有抬舉樣沖動(dòng)，心前區(qū)，背部肩胛區(qū)間聞及收縮中晚期吹風(fēng)樣雜音。MRI表現(xiàn)MRI上能直接顯示主動(dòng)脈縮窄的部位，范圍和程度，以垂直室間隔心室短軸位上顯示最佳，并能直接測(cè)量各段內(nèi)徑及縮窄的長(zhǎng)度；多數(shù)病例在縮窄遠(yuǎn)端可見主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張；左心室壁普遍增厚；GRECine-MRI上可見狹窄處血流異常改變，MRA中還能顯示異常側(cè)支循環(huán)情況，如內(nèi)乳動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈等；合并存在的其他畸形。診斷要點(diǎn)

年輕患者出現(xiàn)上肢血壓明顯高于下肢者為本病典型表現(xiàn)，伴有心臟雜音和血管雜音可提示本病。X線胸片可見左側(cè)心影上緣主動(dòng)脈結(jié)處“3”字征；在MRI中，垂直室間隔心室短軸上直接顯示主動(dòng)脈縮窄的部位，程度和范圍。鑒別診斷

重度的主動(dòng)脈縮窄應(yīng)與主動(dòng)脈閉鎖相鑒別，前者仍有少量血流直接通過(guò)，而后者無(wú)直接血流。主動(dòng)脈瘤（AorticAneurysm，AA）概述動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈壁遭到破壞或結(jié)構(gòu)異常而形成的囊樣擴(kuò)張性病變。它可發(fā)生在動(dòng)脈系統(tǒng)的任何部位，但以胸、腹動(dòng)脈瘤較多見。常見的病因有損傷，動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈中層退行性病變，感染、先天性動(dòng)脈中層缺陷及梅毒感染等。常見于中老年人，男性多于腦出血，主要與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。病理變化

真性動(dòng)脈瘤；瘤壁由發(fā)生病理?yè)p害后的主動(dòng)脈壁全層構(gòu)成；假性動(dòng)脈瘤：瘤壁無(wú)主動(dòng)脈全層結(jié)構(gòu)，僅有內(nèi)膜面的纖維組織覆蓋，周圍為較厚的血栓。梭形動(dòng)脈瘤：瘤體呈兩頭小中間大的梭形，提示病變廣泛，且中間病變更重些；囊狀動(dòng)脈瘤：主動(dòng)脈壁間歇性破壞，呈囊袋狀偏側(cè)突出，可單發(fā)也可多發(fā)；混合型動(dòng)脈瘤：多在梭形動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)上并發(fā)囊狀凸出，少數(shù)梭形或囊狀動(dòng)脈瘤分別發(fā)生于主動(dòng)脈的兩個(gè)部位。主動(dòng)脈夾層（線圖）臨床表現(xiàn)主要癥狀為疼痛，多數(shù)為隱痛，少數(shù)有胸腹部劇痛。壓迫癥狀（呼吸困難，聲嘶和失音）。升主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，有勞累后心慌，氣短，嚴(yán)重時(shí)有左心衰竭的表現(xiàn)（患者不能平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難）體征搏動(dòng)性腫塊；壓迫上腔靜脈：上腔靜脈阻塞綜合征。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期雜音。壓迫交感神經(jīng)：霍納綜合征。瘤體部位：可聞及收縮期雜音。腹部動(dòng)脈瘤，在腹部主動(dòng)脈瘤，在腹部觸診時(shí)可觸及搏動(dòng)性腫塊。MRI表現(xiàn)

真性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈局限性擴(kuò)張，呈梭形或囊狀突出，結(jié)合不同方位的切層明確其形態(tài)學(xué)分型；主動(dòng)脈瘤壁與正常動(dòng)脈壁相延續(xù)；瘤腔內(nèi)因血液流動(dòng)效應(yīng)而在SE序列上無(wú)信號(hào)，當(dāng)有附壁血栓時(shí)表現(xiàn)為略高信號(hào)。假性動(dòng)脈瘤位于主動(dòng)脈旁，可見一偏心囊狀占位性病變；腔較小，外緣形狀不規(guī)則，內(nèi)壁光滑，多數(shù)壁較厚；多數(shù)情況下可見瘤囊腔經(jīng)小口與主動(dòng)脈相通，此交通口即為假性動(dòng)脈瘤的破口，個(gè)別破口太小者可顯示不清；瘤腔內(nèi)在SE序列上呈低信號(hào)或無(wú)信號(hào)，在GRE序列中呈高信號(hào)，Cine-MRI動(dòng)態(tài)顯示能明確主動(dòng)脈破口的位置，大小，在破口處血流噴射進(jìn)入瘤腔，局部呈低信號(hào)。診斷要點(diǎn)

臨床上有胸腹部疼痛，并觸及博動(dòng)性包塊；MRI上顯示主動(dòng)脈的局限性擴(kuò)張，或在主動(dòng)脈周圍可見囊狀占位性病變；GRE、Cine-MRA動(dòng)態(tài)顯示假性動(dòng)脈瘤的破口部位，大小。鑒別診斷MRI中能同時(shí)顯示動(dòng)脈瘤的瘤腔和瘤壁結(jié)構(gòu)，診斷較易，診斷效果好于血管造影。主動(dòng)脈夾層（AorticDissection，AD）概述主動(dòng)脈夾層是由于各種原因造成主動(dòng)脈壁中膜彈力組織和平滑肌病變，在高血壓或其他血流動(dòng)力學(xué)變化的促發(fā)下，內(nèi)膜撕裂，血液破入中膜，并將主動(dòng)脈壁分為雙層，形成主動(dòng)脈壁間血腫。本病在臨床上較常見，好發(fā)于40歲以上的中老年人，高血壓是本病最常見的促發(fā)因素。以男性多發(fā)，為女性的二倍。病理變化主動(dòng)脈夾層初期形成主動(dòng)脈壁間血腫，繼之沿主動(dòng)脈壁向兩側(cè)蔓延，以向遠(yuǎn)側(cè)剝離為主，使病變范圍擴(kuò)大，病變可延至腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端髂動(dòng)脈分叉部，甚至分叉部以遠(yuǎn)，累及頭臂動(dòng)脈開口部及近段，腎動(dòng)脈，腹腔動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈，導(dǎo)致相應(yīng)組織的缺血，或血運(yùn)中斷，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。主動(dòng)脈夾層（線圖）主動(dòng)脈夾層（示意圖）主動(dòng)脈夾層

(aorticdissection,AD)二、主動(dòng)脈夾層（2）Stanford分類法A型：無(wú)論夾層起源哪一部位,只要累及升主動(dòng)脈B型：夾層起源于降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈DeBakey分類法Ⅰ型：夾層破口位于升主動(dòng)脈,涉及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈及以遠(yuǎn)Ⅱ型：夾層僅局限于升主動(dòng)脈Ⅲ型：夾層局限于降主動(dòng)脈，可向遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)展主動(dòng)脈夾層的分型和分期臨床表現(xiàn)急性主動(dòng)脈夾層：突發(fā)胸背部劇烈刀割樣或撕裂樣劇痛，用鎮(zhèn)