醫(yī)院病案記錄工作制度

醫(yī)院病案記錄工作制度一、目的本工作制度的目的是規(guī)范醫(yī)院病案記錄的管理和操作，確保病案記錄的準(zhǔn)確性、完整性和保密性，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。二、適用范圍本工作制度適用于醫(yī)院各科室的病案記錄工作。三、職責(zé)與權(quán)限1.病案記錄科病案記錄科是醫(yī)院病案記錄工作的主管部門，負(fù)責(zé)以下職責(zé)：-制定并修訂病案記錄管理制度；-監(jiān)督和指導(dǎo)各科室的病案記錄工作；-提供病案記錄填寫培訓(xùn)和指導(dǎo)；-負(fù)責(zé)病案記錄的歸檔和保管；-定期進(jìn)行病案質(zhì)量評(píng)審。2.科室主任科室主任是本科室病案記錄工作的第一責(zé)任人，具體職責(zé)如下：-指導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員正確填寫病案記錄；-負(fù)責(zé)本科室病案記錄的質(zhì)量控制；-配合病案記錄科進(jìn)行病案質(zhì)量評(píng)審。3.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員是病案記錄的填寫人員，需要履行以下職責(zé)：-按照規(guī)定的格式和要求填寫病案記錄；-確保病案記錄的準(zhǔn)確性和完整性；-如實(shí)記錄病情和診療過(guò)程，不得隱瞞或篡改信息。四、病案記錄的要求1.完整性病案記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容：-個(gè)人基本信息：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等；-就診信息：就診時(shí)間、就診科室、主訴、初步診斷等；-診療過(guò)程記錄：醫(yī)生的診療記錄、檢驗(yàn)、檢查、手術(shù)和治療等；-病案首頁(yè)：包括病案號(hào)、病歷摘要、入院記錄等。2.準(zhǔn)確性病案記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映每位患者的病情和診療過(guò)程，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守醫(yī)德和職業(yè)道德，確保記錄的真實(shí)可信。3.保密性病案記錄屬于患者的隱私信息，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，確?；颊咝畔⒌谋Ｃ馨踩Ｎ?、病案記錄的管理1.歸檔和保管病案記錄科負(fù)責(zé)對(duì)病案記錄進(jìn)行歸檔和保管，確保病案記錄的完整性和安全性，防止遺失和泄露。2.病案質(zhì)量評(píng)審病案記錄科定期進(jìn)行病案質(zhì)量評(píng)審，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正并提出改進(jìn)措施，提高病案記錄的質(zhì)量。六、附則本工作制度的修訂由病案記錄科負(fù)責(zé)，并報(bào)經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。如有違反該制度的行為，將依照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處理。以上為醫(yī)院病案記錄工作制度，各科室和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照本制度