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護(hù)理病例評估記錄患者信息-姓名：[患者姓名]-性別：[患者性別]-年齡：[患者年齡]-民族：[患者民族]-職業(yè)：[患者職業(yè)]-住址：[患者住址]-聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]病史信息主訴患者主訴：[患者主訴的癥狀描述]現(xiàn)病史患者現(xiàn)病史：[患者當(dāng)前所患疾病的詳細(xì)描述]既往史患者既往史：[患者過去患有的疾病、手術(shù)或其他健康問題的詳細(xì)描述]家族史患者家族史：[患者家族成員有關(guān)的疾病或遺傳病史的詳細(xì)描述]個人史患者個人史：[患者個人生活和行為習(xí)慣的詳細(xì)描述]體格檢查一般情況患者一般情況：[患者的一般狀態(tài)和外貌的詳細(xì)描述]體溫患者體溫：[患者體溫的測量結(jié)果]脈搏患者脈搏：[患者脈搏的測量結(jié)果]呼吸患者呼吸：[患者呼吸的測量結(jié)果]血壓患者血壓：[患者血壓的測量結(jié)果]專科檢查心電圖患者心電圖：[患者心電圖檢查結(jié)果的詳細(xì)描述]血常規(guī)患者血常規(guī)：[患者血常規(guī)檢查結(jié)果的詳細(xì)描述]肝功能患者肝功能：[患者肝功能檢查結(jié)果的詳細(xì)描述]腎功能患者腎功能：[患者腎功能檢查結(jié)果的詳細(xì)描述]其他?？茩z查患者其他?？茩z查：[患者其他相關(guān)檢查結(jié)果的詳細(xì)描述]綜合評估根據(jù)患者的病史信息、體格檢查和?？茩z查結(jié)果，綜合評估患者的健康狀況、診斷和治療計劃。護(hù)理診斷在綜合評估的基礎(chǔ)上，確定患者的護(hù)理診斷，包括患者的主要健康問題和與之相關(guān)的護(hù)理診斷。護(hù)理計劃根據(jù)護(hù)理診斷，制定患者的個性化護(hù)理計劃，包括護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和護(hù)理評價。護(hù)理評價對患者的護(hù)理計劃進(jìn)行定期評估和調(diào)整，以確保護(hù)理措施的有效

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