頸動脈支架術(shù)后高灌注綜合征

關(guān)于頸動脈支架術(shù)后高灌注綜合征高灌注綜合征1定義擊此處添加標(biāo)題234流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制標(biāo)題臨床表現(xiàn)5預(yù)防及治療6單擊此處添加標(biāo)題檢測方式第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

1981年，Sundt等首次提出了CHS的概念，認(rèn)為它是CEA術(shù)后出現(xiàn)的一種罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生于CEA術(shù)后數(shù)小時(shí)至3周內(nèi)，其臨床癥狀包括頭痛、癇性發(fā)作、譫妄、局灶性神經(jīng)功能缺損以及顱內(nèi)出血等。

有學(xué)者認(rèn)為CHS的定義不能只考慮臨床癥狀，還應(yīng)該包括影像輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)，只有與手術(shù)前基線水平相比（多是以TCD或其他灌注成像檢查為標(biāo)準(zhǔn)），CBF增加大于100%才定義為高灌注狀態(tài)。因此有學(xué)者認(rèn)為CHS的定義應(yīng)該是手術(shù)后基于腦灌注大幅度增加所致的一系列臨床癥狀的總稱。定義第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)

CEA術(shù)后CHS發(fā)生率第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

CAS術(shù)后CHS發(fā)生率

第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腦血管自主調(diào)節(jié)機(jī)制

當(dāng)收縮壓在60-160mmHg波動時(shí)小動脈頸內(nèi)動脈或Willis環(huán)

腦血流生理調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)源性調(diào)節(jié)二氧化碳調(diào)節(jié)肌源性調(diào)節(jié)血流自動調(diào)節(jié)腦血流灌注穩(wěn)定第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腦血流自主調(diào)節(jié)功能受損有文獻(xiàn)報(bào)道缺乏腦血管自主調(diào)節(jié)的情況下，腦血流量直接依賴于全身系統(tǒng)性血壓?；謴?fù)正常的腦血流，流向長期低灌注的大腦，就可能導(dǎo)致腦水腫、毛細(xì)血管破裂或腦出血。CerebralHyperperfusionSyndromefollowingProtectedCarotidArteryStentingCaseRepVascMed.2013;2013:207602.

第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高血壓與高灌注惡性循環(huán)高血壓高灌注腦水腫高顱壓腦出血腦疝神經(jīng)功能損害危及生命第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天壓力感受器功能障礙第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天壓力感受器功能障礙血壓監(jiān)測不嚴(yán)密第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三叉神經(jīng)血管調(diào)節(jié)障礙

三叉神經(jīng)血管調(diào)節(jié)反射是一種腦保護(hù)機(jī)制，與CHS有一定的相關(guān)性。它能使血管張力在血管收縮藥的作用下，降至術(shù)前基線水平，也可以釋放血管活性神經(jīng)肽引起腦血流量的增加。頸動脈狹窄血管重建術(shù)后顱內(nèi)過度灌注綜合征的研究進(jìn)展中國腦血管病雜志第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天血腦屏障破壞SebastianIvens等跟蹤了一例CEA術(shù)后24內(nèi)出現(xiàn)癲癇癥狀的高灌注綜合征病例。核磁成像發(fā)現(xiàn)同側(cè)血腦屏障破壞，同時(shí)腦電圖記錄證實(shí)在腦水腫前大腦皮質(zhì)出現(xiàn)電活動紊亂JNeurol.2010April;257(4):615–620.doi:10.1007/s00415-009-5384-z.第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天血腦屏障破壞體外實(shí)驗(yàn)在小鼠大腦皮層，我們發(fā)現(xiàn)孤立的小鼠腦切片直接暴露在血清樣液體可誘導(dǎo)產(chǎn)生自發(fā)性癲癇活動，且血清白蛋白可觸發(fā)神經(jīng)元功能紊亂。SebastianIvens等認(rèn)為血腦屏障破壞和隨后白蛋白的溢出可能是CHS一個(gè)新的發(fā)病機(jī)制，一個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)。JNeurol.2010April;257(4):615–620.doi:10.1007/s00415-009-5384-z.Blood–brainbarrierbreakdownasanovelmechanismunderlyingcerebralhyperperfusionsyndrome第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)形式顱內(nèi)出血或水腫癲癇神經(jīng)功能缺損頭痛意識障礙、精神癥狀第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)形式第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)形式D.Ziaja,G.Biolik,P.2014;18:1176-1180NeurologicalsymptomsassociatedwithcerebralhyperperfusionsyndromeafterCEAandCAS–onecentrestudy第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天出現(xiàn)癥狀的時(shí)間OgasawaraK,etal:JNeurosurg107:1130–1136,2007mmHgAllpatientsafterCEA

InprocessofCHSCHSDaysOccurrenceTimeSystolicBloodpressureP<0.0001第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天出現(xiàn)癥狀的時(shí)間第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天檢測方法CTMRITCD動靜脈循環(huán)時(shí)間第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后檢測的目的（1）患者的新發(fā)癥狀是CHS所致，還是出現(xiàn)了新發(fā)缺血灶；（2）識別那些CAS術(shù)后存在腦過度灌注現(xiàn)象但尚未進(jìn)展為CHS的無癥狀患者；（3）在已發(fā)生CHS的患者中評估腦血流增加與其癥狀的相關(guān)性。第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天CT通常對于早期識別CHS幫助很小文獻(xiàn)報(bào)道CAS或CEA術(shù)前影像學(xué)提示顱內(nèi)存在缺血或出血灶的患者更易發(fā)生CHSCHS早期：常無異常表現(xiàn)CHS發(fā)生后：彌散性或者片狀的白質(zhì)水腫或出血第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天67歲，女性，因右頸內(nèi)動脈狹窄約95%行CEA手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)頭痛，畏光及間斷性頭暈。此頭CT是術(shù)后接近24時(shí)復(fù)查的，其收縮壓為170mmHg且很難控制，考慮原因可能是動脈夾損害右頸動脈球所致。隨訪3個(gè)月，癥狀恢復(fù)良好，未遺留后遺癥。第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天Meyers等回顧140例接受支架術(shù)的病例，7例被證實(shí)發(fā)展為高灌注綜合征。以上是部分患者影像。NeurosurgeryIssue:Volume47(2),August2000,pp335-345第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天MRI對于缺血性病變遠(yuǎn)較CT敏感，同時(shí)MRA可以對顱內(nèi)外的血管進(jìn)行無創(chuàng)評估表現(xiàn)包括白質(zhì)水腫、局灶性梗死、局限性或者大范圍的出血等彌散加權(quán)MRI對缺血性病變的檢測更敏感。第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天男性，79歲，以“突發(fā)左肢無力伴構(gòu)音困難1d”入院，既往高血壓史。A、B：術(shù)前彌散加權(quán)成像示右側(cè)大腦中動脈分水嶺區(qū)急性缺血灶；C：術(shù)前血管造影示右側(cè)頸內(nèi)動脈竇部重度狹窄（約95%）；D：術(shù)后血管造影示右側(cè)頸內(nèi)動脈竇部狹窄完全解除，支架成形良好；E：術(shù)后2hCT示右額頂葉和基底節(jié)區(qū)腦出血破入側(cè)腦室第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天A支架術(shù)前；B術(shù)后圖像。A、B、C3周頭MRI影像D、E、F5周頭MRI影像JKoreanNeurosurgSoc56(5):441-443,2014DelayedCerebralHyperperfusionSyndromeThreeWeeksafterCarotidArteryStentingPresentingasStatusEpilepticus第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天頭顱MRFLAIR序列，左側(cè)大腦皮層腫脹，呈高信號左側(cè)大腦皮層呈高信號，表明彌散增強(qiáng)（紅色圈）第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天TCD是最常應(yīng)用的一項(xiàng)技術(shù)----非侵入性，提供實(shí)時(shí)信息術(shù)前大腦中動脈血流速度、搏動指數(shù)和腦血管反應(yīng)性降低與術(shù)后高灌注的發(fā)生有關(guān)；術(shù)后TCD監(jiān)測顯示術(shù)側(cè)大腦中動脈血流速度與血壓明顯相關(guān)CHS患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，平均頸內(nèi)動脈流速與癥狀嚴(yán)重程度成正比第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天TCD缺點(diǎn)受制于TCD操作人員，需要有良好的操作技術(shù)約有10%患者無法透過骨窗，不能進(jìn)行TCD檢查部分解剖變異、血管本身彎曲有可能影響結(jié)論第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天TCD第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天TCD第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天動靜脈循環(huán)時(shí)間預(yù)測出血性高灌注2.7s為預(yù)測出血性HPS的最佳截?cái)嘀?，具有高特異度和敏感度，對于△CCT超過2.7s的患者，術(shù)后應(yīng)更嚴(yán)格、積極控制血壓。第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天C.-J.Lin等選取49例頸動脈狹窄大于70%行頸動脈支架術(shù)入組者，A組同側(cè)橫竇狹窄與對側(cè)相比狹窄大于50%（15例）。余者為B組（34例）。進(jìn)行了橫竇狹窄定量DSA與支架術(shù)后高灌注的分析。其認(rèn)為同側(cè)發(fā)育不完全的橫竇可能與支架前腦動靜脈循環(huán)時(shí)間延長及支架后更為縮短的腦動靜脈循環(huán)時(shí)間有關(guān)。靜脈回流障礙可能在腦血管自動調(diào)節(jié)受損和支架后高灌注損傷中起到一定作用。StenoticTransverseSinusPredisposestoPoststentingHyperperfusionSyndromeasEvidencedbyQuantitativeAnalysisofPeritherapeuticCerebralCirculationTime第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)

2002年Schaafsma等提出高灌注綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)局限性神經(jīng)功能缺損；顱內(nèi)出血和(或)顱內(nèi)水腫術(shù)后TCD檢查提示同側(cè)(或?qū)?cè))MCA以血流速度異常升高,平均血流速度比術(shù)前增加100%以上,需要考慮高灌注綜合征可能同時(shí)出現(xiàn)血壓急劇升高；術(shù)側(cè)頭痛局限性癲癰發(fā)作；Three

casesof

hyperperfusion

syndrome

identified

by

daily

transcranial

Dopplerinvestigation

after

carotid

surgery2002Jan;23(1):17-22.第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防及治療基礎(chǔ)疾病腦血管調(diào)節(jié)的儲備功能手術(shù)時(shí)機(jī)、方式的選擇

麻醉方式的選擇血壓值的控制

高灌注損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素：第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天治療控制血壓目標(biāo)收縮壓100-140mmHg對于有高血壓，同側(cè)頸動脈90%狹窄和/或?qū)?cè)頸動脈狹窄，應(yīng)該保持血壓<120/80mmHg，其余患者應(yīng)該維持血壓<140/90mmHg第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2015年中國頸動脈狹窄介入診療指導(dǎo)規(guī)范在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后的即刻，偶爾會出現(xiàn)高血壓，建議一般將收縮壓保持在180mmHg以下，對頸動脈高度狹窄病變，狹窄遠(yuǎn)端側(cè)枝循環(huán)較差者，擴(kuò)張后要適當(dāng)控制血壓，收縮壓維持在基礎(chǔ)血壓的2/3，以降低顱內(nèi)出血或高灌注綜合征的發(fā)生。第42頁,共46頁，2024年2月25日，星期天降壓