醫(yī)院處方點評管理制度（操作指南）

PAGEPAGE1醫(yī)院處方點評管理制度（操作指南）一、概述醫(yī)院處方點評管理制度（以下簡稱“本制度”）旨在規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊哂盟幇踩档歪t(yī)療風險。本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有處方點評活動，包括但不限于門急診處方、住院醫(yī)囑、草藥處方等。二、處方點評的組織與管理1.成立處方點評領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔任組長，分管副院長、醫(yī)務(wù)科科長、藥劑科科長、臨床科室主任等擔任成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負責制定處方點評政策、確定點評目標、審核點評結(jié)果等。2.設(shè)立處方點評專家組，由具有高級職稱的臨床醫(yī)生、藥師、護士等組成。專家組負責對處方進行點評，分析存在的問題，提出改進措施，并對處方點評工作進行指導(dǎo)和培訓(xùn)。3.設(shè)立處方點評工作小組，由藥劑科、醫(yī)務(wù)科、信息科等相關(guān)科室人員組成。工作小組負責處方點評的具體實施，包括數(shù)據(jù)收集、整理、分析、報告等工作。4.處方點評工作應(yīng)定期開展，原則上每月至少進行一次。處方點評結(jié)果應(yīng)及時反饋給處方開具醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員，并報領(lǐng)導(dǎo)小組審批。三、處方點評的內(nèi)容與方法1.處方點評內(nèi)容主要包括：處方合法性、合理性、規(guī)范性、適宜性、安全性等方面。（1）合法性：處方開具是否符合國家法律法規(guī)、藥品管理政策等要求。（2）合理性：處方用藥是否符合臨床診療指南、臨床路徑、藥品說明書等規(guī)定。（3）規(guī)范性：處方格式、書寫、簽名、蓋章等是否符合規(guī)定。（4）適宜性：處方用藥是否適宜患者的病情、年齡、性別、體重等。（5）安全性：處方用藥是否存在藥物相互作用、不良反應(yīng)、藥物過敏等風險。2.處方點評方法包括：（1）隨機抽查：從醫(yī)院信息系統(tǒng)中隨機抽取一定比例的處方進行點評。（2）重點監(jiān)控：對特定藥品、特定科室、特定醫(yī)師的處方進行重點監(jiān)控。（3）專項點評：針對特定主題，如抗菌藥物使用、中藥注射劑使用等進行專項點評。（4）病例追蹤：對處方點評中發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤相關(guān)病例，了解患者用藥情況。四、處方點評結(jié)果處理1.處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方等。2.對不合理處方，處方點評專家組應(yīng)提出整改意見，并反饋給處方開具醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員。相關(guān)人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)整改，并將整改情況報告處方點評工作小組。3.對不合理處方涉及的人員，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行約談、通報批評、暫停處方權(quán)等處理。4.對合理處方，醫(yī)院應(yīng)給予表揚，并總結(jié)經(jīng)驗，推廣典型病例。五、處方點評的持續(xù)改進1.醫(yī)院應(yīng)定期對處方點評工作進行總結(jié)，分析存在的問題，制定改進措施，并跟蹤實施效果。2.醫(yī)院應(yīng)加強處方點評人員的培訓(xùn)，提高處方點評能力。3.醫(yī)院應(yīng)完善信息系統(tǒng)，為處方點評提供技術(shù)支持。4.醫(yī)院應(yīng)加強與臨床科室的溝通，促進處方點評結(jié)果的落實。六、附則1.本制度自發(fā)布之日起實施。2.本制度解釋權(quán)歸醫(yī)院處方點評領(lǐng)導(dǎo)小組。3.如有與本制度不符的規(guī)定，以本制度為準。在上述醫(yī)院處方點評管理制度中，"處方點評的內(nèi)容與方法"是需要重點關(guān)注的細節(jié)。這一部分直接關(guān)系到處方點評的質(zhì)量和效果，是確保患者用藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。詳細補充和說明如下：一、處方點評內(nèi)容的細化1.處方合法性：合法性點評不僅要檢查處方是否符合國家法律法規(guī)和藥品管理政策，還應(yīng)包括對醫(yī)師處方權(quán)的審核。醫(yī)師是否在合法授權(quán)的范圍內(nèi)開具處方，是否存在越權(quán)開具處方的情況，都是合法性點評的重要內(nèi)容。2.處方合理性：合理性點評應(yīng)基于最新的臨床診療指南和藥品說明書，同時考慮患者的個體差異。合理性點評應(yīng)包括藥物的選擇、劑量、用法、療程等方面的合理性。對于特殊人群（如兒童、老年人、孕婦、肝腎功能不全者等），應(yīng)特別注意藥物的劑量調(diào)整和適宜性。3.處方規(guī)范性：規(guī)范性點評主要檢查處方的格式、書寫、簽名、蓋章等是否符合醫(yī)院的規(guī)定。此外，還應(yīng)包括對處方中藥品名稱、規(guī)格、劑型等信息的準確性的審核。4.處方適宜性：適宜性點評應(yīng)考慮患者的病情、病史、過敏史、藥物治療史等因素，確保處方用藥與患者的具體情況相適應(yīng)。對于存在多種治療選擇的疾病，應(yīng)評估選擇的合理性。5.處方安全性：安全性點評包括對藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測、藥物相互作用的評估、患者用藥依從性的考量等。對于高風險藥物，如抗生素、抗腫瘤藥物、心血管藥物等，應(yīng)進行重點安全性點評。二、處方點評方法的優(yōu)化1.隨機抽查：為了提高隨機抽查的代表性，抽查樣本應(yīng)涵蓋不同科室、不同級別的醫(yī)師開具的處方。抽查比例應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實際情況和處方量來確定，確保能夠全面反映處方質(zhì)量。2.重點監(jiān)控：對于使用量大、風險高的藥物，應(yīng)制定重點監(jiān)控目錄，對這些藥物的處方進行重點點評。此外，對于開具不合理處方較多的醫(yī)師，也應(yīng)進行重點監(jiān)控。3.專項點評：專項點評應(yīng)針對醫(yī)院當前面臨的用藥問題或國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的用藥警示進行。例如，對抗生素的專項點評應(yīng)關(guān)注其合理使用、預(yù)防性使用的合理性等。4.病例追蹤：對于處方點評中發(fā)現(xiàn)的不合理處方，應(yīng)進行病例追蹤，了解患者的實際用藥情況，評估不合理用藥對患者的影響，并據(jù)此提出改進措施。三、處方點評結(jié)果的處理與反饋1.結(jié)果處理：不合理處方的處理應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則。對于存在嚴重問題的處方，應(yīng)立即采取措施，如暫停醫(yī)師處方權(quán)、進行再教育等。2.結(jié)果反饋：處方點評結(jié)果應(yīng)及時反饋給處方開具醫(yī)師和藥師。反饋應(yīng)包括不合理處方的具體問題、可能導(dǎo)致的后果以及改進建議。同時，應(yīng)建立反饋機制，確保醫(yī)師和藥師能夠及時了解處方點評的結(jié)果，并采取相應(yīng)措施。四、處方點評的持續(xù)改進1.定期總結(jié)：醫(yī)院應(yīng)定期對處方點評工作進行總結(jié)，分析存在的問題，制定改進措施，并跟蹤實施效果?？偨Y(jié)應(yīng)包括處方點評的覆蓋面、不合理處方的比例、整改措施的實施情況等。2.培訓(xùn)與教育：醫(yī)院應(yīng)加強處方點評人員的培訓(xùn)，提高其專業(yè)知識和點評能力。同時，應(yīng)定期對醫(yī)師和藥師進行用藥教育，提高其合理用藥的意識。3.信息系統(tǒng)支持：醫(yī)院應(yīng)完善信息系統(tǒng)，為處方點評提供技術(shù)支持。信息系統(tǒng)應(yīng)能夠自動提取處方數(shù)據(jù)，支持處方點評的自動化和智能化。4.臨床科室溝通：醫(yī)院應(yīng)加強與臨床科室的溝通，促進處方點評結(jié)果的落實。臨床科室應(yīng)積極參與處方點評工作，提出改進意見和建議。通過上述補充和說明，醫(yī)院處方點評管理制度中的"處方點評的內(nèi)容與方法"得到了進一步的細化和優(yōu)化，有助于提高醫(yī)院處方點評工作的質(zhì)量和效果，從而確?；颊哂盟幇踩岣哚t(yī)療質(zhì)量。五、建立處方點評數(shù)據(jù)庫為了支持處方點評工作的持續(xù)改進，醫(yī)院應(yīng)建立一個全面的處方點評數(shù)據(jù)庫。這個數(shù)據(jù)庫應(yīng)包含以下信息：1.處方信息：包括處方號、患者信息、藥品名稱、劑量、用法、用量、開具醫(yī)師、開具時間等。2.點評結(jié)果：記錄每次點評的結(jié)果，包括合理處方和不合理處方的分類、問題所在、改進建議等。3.整改記錄：記錄不合理處方后的整改措施、整改責任人、整改完成情況等。4.教育培訓(xùn)記錄：記錄處方點評相關(guān)的教育培訓(xùn)活動，包括培訓(xùn)內(nèi)容、參與人員、培訓(xùn)效果評估等。5.患者反饋：收集患者對用藥效果的反饋，用于評估處方的適宜性和安全性。六、加強處方點評的外部監(jiān)督與合作1.外部監(jiān)督：醫(yī)院應(yīng)主動接受上級衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門的外部監(jiān)督，定期匯報處方點評工作情況，接受指導(dǎo)和檢查。2.合作交流：醫(yī)院應(yīng)與其他醫(yī)療機構(gòu)、專業(yè)學(xué)會、行業(yè)協(xié)會等進行合作交流，分享處方點評的經(jīng)驗和最佳實踐，共同提高處方管理水平。3.公開透明：醫(yī)院應(yīng)在不侵犯患者隱私的前提下，適當公開處方點評結(jié)果，接受社會公眾的監(jiān)督，提高醫(yī)療服務(wù)的透明度。七、實施處方前置審核制度為了進一步提高處方的合理性和安全性，醫(yī)院應(yīng)實施處方前置審核制度。藥師在調(diào)劑處方前，應(yīng)對處方進行審核，確保處方的合法性、合理性、規(guī)范性和適宜性。對于有疑問的處方，藥師應(yīng)及時與開具醫(yī)師溝通，共同解決問題。八、建立激勵機制為了鼓勵醫(yī)師和藥師積極參與處方點評工作，醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的激勵機制。對于在處方點評工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的個人或團隊，應(yīng)給予表彰和獎勵。同時，將處方點評結(jié)果與醫(yī)師的績效考核、職稱評定等掛鉤，提高醫(yī)師對合理用藥的重視程度。九、定期發(fā)布處方點評報告醫(yī)院應(yīng)定期發(fā)布處方點評報告，向內(nèi)部員工和社會公眾展示處方點評工作的成果。報告應(yīng)包括處方點評的總體情況、不合理處方的典型案例分析、整改措施的實施效果等。通過發(fā)布報告，可以提高醫(yī)院內(nèi)部對合理用藥的認識，增強社會公眾對醫(yī)院用藥安全的信心