《臨床安全用藥》課件

藥

物

的

安

全

使

用事

件全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥，此外，在患者中約1/3的人是死于不合理用藥

·國外統(tǒng)計，藥源性損害可占到住院病人的6.5%。而高達19%

的醫(yī)療致殘是藥物不良事件引起，其中又有45%與不合理用

藥相關(guān)。

不合理用藥在我國的基本數(shù)據(jù)目前尚無確切的統(tǒng)計。但是在“以藥補醫(yī)，以藥養(yǎng)醫(yī)”的體系背景下，

各地的藥源性損害事件不斷上升事

件2

006年“欣弗”事件我國已造成了99例不良反應(yīng)事件，以及10人死亡2008江西“博雅”靜脈注射用人免疫球蛋白，先后有6名患者

死亡2008年2月，

中國出口肝素鈉原料藥生產(chǎn)的注射液，在美國幾

十家醫(yī)院引起1000多例病人的嚴重不良反應(yīng)，并有81

名病人死亡

·2008年10月6日，黑龍江“刺五加注射液”,6名患者出現(xiàn)嚴重

不良反應(yīng)，3例死亡2009年2月，“雙黃連注射液”,3名患者發(fā)生不良事件，死亡

1例2009年3月，廣東“香丹注射液”,13名患者出現(xiàn)嚴重藥物不良反應(yīng)⑥

事件北青報報道“2008.03”年過八旬的老人，被送入某醫(yī)院急診室就醫(yī)當(dāng)晚護士給老人打針時，

應(yīng)注射10分鐘的液體，護

士5分鐘內(nèi)注射完畢，老人當(dāng)場死亡鑒定結(jié)論認為，醫(yī)院在對老人診療過程中，存在告

知不足、靜脈注射速度過快等醫(yī)療過失，賠償王老

人家屬3.6萬元LOGO事

件中廣網(wǎng)報道2009.11.28某院實習(xí)護士拿錯藥，給患者輸入治療闌尾炎的藥物卻錯輸成胰島素山東某醫(yī)院實習(xí)護士，違規(guī)獨立操作輸液，輸入變質(zhì)藥

物(含絮狀物),致患者陷入亞植物狀態(tài)，法院判決醫(yī)院賠償13萬元現(xiàn)代護理報報道，護士尊醫(yī)囑給酒精中毒病人用安定后

死亡·《護士條例》第十七條規(guī)定，護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出

·《護士條例》第三十一條規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告者衛(wèi)生主管部門給于警告情節(jié)嚴重的，暫停其6個月以上一年以下執(zhí)

業(yè)活動

護士在用藥中的相關(guān)法律法規(guī)G

保證安全用藥的因素落實規(guī)章制度一—核心了解藥物知識——基礎(chǔ)補

救——完善

藥物配伍維生素K?合用維生素C;

維生素K?合用酚磺乙胺(止血敏)·

維生素K?系醌式結(jié)構(gòu)物質(zhì)，可被維生素C還原破壞。兩者極性均較大，且均易溶于水，相遇則發(fā)生氧化還原反應(yīng)，故導(dǎo)

致二者的作用減弱或失效維生素K?

注射液中含聚氧乙烯基，能與止血敏分子的酚羥基化合物氫鍵結(jié)合，形成復(fù)合物而使之失效配伍奧美拉唑與10%葡萄糖伍用■奧美拉唑為弱堿性藥物，僅能與的0.9%氯化鈉或5%的葡

萄糖注射液液配伍，且在0.9%的氯化鈉溶液中較5%葡萄

糖穩(wěn)定。配制應(yīng)注意0.9%氯化鈉及5%的葡萄糖的量應(yīng)為100ml,

用500ml及250ml配制易發(fā)生變色，其原因不明確，

有可能為奧美拉唑?qū)獠环€(wěn)定鹽酸氨溴索與常用藥物的配伍情況分析1.鹽酸氨溴索+碳酸氫鈉注射液，立即產(chǎn)生白色渾濁2.鹽酸氨溴索+頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢噻肟輸

液時，均即產(chǎn)生白色渾濁3.鹽酸氨溴索+替硝唑注射、青霉素混合后，含量下降4.鹽酸氨溴索+中藥注射液，渾濁、微粒顯著增加、含量下降鹽酸氨溴索與常用藥物的配伍情況分析5.鹽酸氨溴索+氨茶堿，可使氨溴索含量明顯下降，故不可伍用?？裳娱L氨茶堿(治療指數(shù)較窄)消除半衰期，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整氨茶堿用量(監(jiān)測血藥濃度)。6.鹽酸氨溴索的pH為5.0左右，當(dāng)與其它PH較高的藥液混合時，因PH增加而導(dǎo)致氨溴索游離沉淀。7.相繼輸液時，沖管很重要!8.鹽酸氨溴索+甲硝唑、左氧氟、阿米卡星、頭孢呋辛、頭孢唑林混合6h內(nèi)，外觀、pH值、微粒、含量均無明顯變化，可以伍用美羅培南與多種維生素配伍禁忌美羅培南的粉針中輔料物質(zhì)加有堿性物質(zhì)，使美羅培南羧酸溶解時能成鹽，增大溶解度。多種維生素注射液均為酸性，維生素鹽的酸性會與美羅培南粉針中的堿性物質(zhì)中和，從而導(dǎo)致美羅培南的溶解度降低，導(dǎo)致沉淀胰島素和氨茶堿葡萄糖和氨茶堿維生素C和紅霉素維生素C和胰島素：

Vc可逆氧化還原反應(yīng)使胰島素失活喹諾酮類藥物和氨茶堿

減慢氨茶堿的清除速度，使其在人體內(nèi)堆積，血藥濃度升高公溶媒選擇注射劑中輔料/附加劑對治療的影響輸液速度PH的變化增溶劑濃度變化影響藥物溶解度鹽析現(xiàn)象對滲透壓的影響PH

影響藥物的溶解度葡萄糖注射液含少量鹽酸，

PH

為3.2~5.5,磺胺嘧啶PH

為9,混合后有沉淀產(chǎn)生PH

導(dǎo)致藥物降解·

青霉素穩(wěn)定PH

為6.5,將其溶于生理鹽水

(PH4.5~7.0),溶液須于0.5~1h滴完·

青霉素及大部分頭孢類抗生素溶于葡萄糖溶液降解■肝素鈉溶于葡萄糖溶液降解■呋塞米溶于葡萄糖溶液降解PH

影響藥液的吸收■非離子型藥物易吸收，在應(yīng)用磺胺類藥物時，常同時應(yīng)用NaHCO?,

使PH

升高，使非離子型的磺胺變成離子型，減少

腎小管吸收，增加排泄PH

影響給藥途徑■藥物PH

與血漿PH(7.35~7.45)

相差過大，超過血液自身的緩沖能力，損傷血管內(nèi)膜，易引起刺激甚至靜脈炎常用溶媒的PH

值品名PH

范圍備注葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化鈉注射液3.5-5.50.9%氯化鈉注射液4.5-7.0復(fù)方氯化鈉注射液14.5-7.5含Ca2+乳酸鈉林格注射液26.0-7.5含Ca2+復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液33.6-6.5含Ca2+滅菌注射用水5.0-7.0品名溶劑、稀釋法及用法溶解后的穩(wěn)定性及保存青霉素頭孢唑啉頭孢噻肟以注射用水或生理鹽水溶解，供肌注。青霉素鈉可供靜注。青霉素鉀鹽如無高鉀癥，也可溶于生理鹽水中靜滴以注射用水、生理鹽水溶解供肌注以生理鹽水或5%～10%葡萄糖液20~30ml溶解后，緩慢肌注或靜滴；以藥廠附帶的的助溶劑溶解則僅供肌注(因內(nèi)含利多卡因)(現(xiàn)少用)以注射用水4ml溶解后深部肌注。稀釋成10ml緩慢靜脈注射。再以生理鹽水或10%葡萄糖液100m1稀釋

后靜滴，20分鐘內(nèi)滴完。立即使用。對酸、堿不穩(wěn)定。忌與慶大霉素、新福林、Vc合并滴注。水溶液穩(wěn)定性較差。立即使用。常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性品名多西環(huán)素(鹽酸強力霉素兩性霉素B萬古霉素溶劑、稀釋法及用法以注射用水、生理鹽水或5%葡

萄糖液稀釋成1mg/ml,供靜滴。以注射用水溶解后，5%葡萄糖液稀釋，

一般濃度為0.1mg/ml供靜滴(不能以生理鹽水稀釋,因易產(chǎn)生沉淀)先以10ml注射用水溶解，再以生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋，

緩慢靜滴溶解后的穩(wěn)定性及保存立即使用。應(yīng)防止漏出血管。PH3~11時，至少24h穩(wěn)定。滴注時應(yīng)避光。室溫中在酸性及中性溶液中穩(wěn)定。常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性3

中藥注射液溶媒的選擇簡

：中藥注射液與輸液配伍后，可能出現(xiàn)PH、

澄明度的變化或不溶性微粒超標等龍害：

局部血管堵塞，供血不足，產(chǎn)生靜脈炎和水腫、肉芽腫、過敏反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)等，潛在危害較大中藥注射液溶媒的選擇也是用兩安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)例1:清開靈注射液清開靈

注射液的PH

質(zhì)控在6.8～7.5;其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液中微粒數(shù)差異顯著,在后者中比在前

中微粒數(shù)明顯少例2:葛根素注射液葛根素注射液，質(zhì)控PH3.6與5%葡萄糖注射液配伍后的混合液，

PH變化較小在0.9%氯化鈉注射液中PH值下降2左右例

3

:

痰

熱

清不良反應(yīng)的發(fā)生以開始用藥至給藥后30

min

內(nèi)居多，合計超過80%,提示痰熱清的ADR

以即發(fā)型和速發(fā)型為主。選擇適當(dāng)溶劑，建議選擇5%的葡萄糖注射液，且不得和其他藥物混合滴注說明書規(guī)定的每次20

mL,兒童按體重0.3～0.5

mL/kg

給藥(最高劑量不超過20

mL),滴速宜控制在6

0

滴

/min

以下藥名溶媒選擇大蒜素魚腥草穿心蓮內(nèi)酯痰熱清生脈舒血寧香丹燈盞細辛燈盞花素血栓通血塞通※腦心通醒腦靜苦碟子瓜萎皮舒肝寧消癌平康艾銀杏葉提取物(HC20030009)(金納多)鹽酸川芎嗪(H11020960)葛根素(H20020392)GS

GNS5/o～10oGSGS

NS50oGS5?GS50oGS50/o～100/oGS0.9%NS50/o～10%GS

NS10oGS5～10

oGS5o

GS5~10oGS

NS50GS

NS50/oGS10?GS5/o～10/o

GS5/o～10%GS

NSNS

GS

低分子右旋糖酐.5?GS

NS50GS

NS3中藥注射液溶媒的選擇鹽析對注射液的影響非電解質(zhì)和弱水有機離子溶液中加入強電解質(zhì)溶液，如Na+

、K+

、Ca2+等，藥物水溶性下降，而產(chǎn)生沉淀甘露醇注射液(20

g/100ml),

為過飽和溶液，應(yīng)單獨滴注，若加入濃度較高的電解質(zhì)，如KCl(1g/10ml),甘露醇出現(xiàn)鹽析現(xiàn)象3

溶媒對滲透壓的影響胸腺肽α?,組織胺丙種球蛋白，絨促性素，用0.9%氯化鈉注射液作溶媒進行注射可減輕病人疼痛程度，比注射用水更適于臨床應(yīng)用青霉素、鏈霉素、氨芐青霉素、精破抗

(TAT)

皮試液

，不宜用注射用水配制，

因其出現(xiàn)假陽性率明顯高于生理鹽水為溶媒的皮試液綱要溶媒選擇注射劑中輔料或附加劑對治療的影響輸液速度3

含酸/堿性附加劑的注射液氨茶堿與V:氨茶堿含堿性附加劑乙二胺，可使V分解析出黃色結(jié)晶沉淀氨茶堿與Vc:

二者配伍易析出茶堿使溶液渾濁，又促進V?氧化分解，內(nèi)酯環(huán)水解后，聚合呈色，混合

液顏色加深◆義3

含酸/堿性附加劑的注射液氨茶堿與多巴胺：

前者的乙二胺使后者氧化變色；氨茶堿與尼可剎米：

前者的乙二胺使后者水解為煙酸和二乙胺，而渾濁呋塞米與甲磺酸酚妥拉明：二者混合，前者的附加劑氫氧化鈉與甲磺酸作用而出現(xiàn)渾濁乳酸環(huán)丙

沙星與三磷酸腺苷二鈉：前者因酸性附加劑，PH3.5~5.0,

與后者混合30

min

出現(xiàn)針狀結(jié)晶3

含酸/堿性附加劑的注射液含酸/堿性附加劑的注射液·乳酸環(huán)丙沙星與氨芐西林鈉：前者因酸性附加劑，PH3.5~5.0,

與后者(堿性藥物),出現(xiàn)白色沉淀懸浮于溶液中◆

含碳酸鹽附加劑的注射液頭孢菌素類系酸性廣譜抗生素，需堿性附加劑中和以提供適當(dāng)?shù)娜芙舛群蜕砩系哪褪苄岳鹤⑸溆妙^孢拉啶添加碳酸鈉，與乳酸林格氏液等含鈣的注射液配伍時，可生成碳酸鈣沉淀而使溶液渾濁例：輔酶A

100U,

地塞米松5mg,5%

葡萄糖液500ml

靜滴。產(chǎn)生白色沉淀原因分析：輔

酶A

中的賦形劑葡萄糖酸鈣與地塞米松中的磷酸鹽發(fā)生相互作用，產(chǎn)生磷酸鈣沉淀建議：將兩種藥物分別以250ml5%葡萄糖液稀釋，靜滴含葡萄糖酸鈣附加劑

的注射液G

乙

醇含乙醇的藥物：氫化可的松注射液(含乙醇50%)、尼莫地平注射液，藿香正氣水等雙硫侖樣反應(yīng)：在應(yīng)用某些藥物(頭孢類等)期間及停藥后7日內(nèi)飲酒或飲用含有酒精的藥品、飲料、食物，甚至有些病人

用酒精對皮膚消毒也會導(dǎo)致體內(nèi)的“乙醛蓄積”中毒，發(fā)生雙

硫侖樣反應(yīng)癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、出汗、口干、胸痛、面部潮紅、眼結(jié)膜充血、視覺模糊，甚至出現(xiàn)血壓下降、呼吸

困難、神志不清、急性心衰、驚厥、腦出血、心肌和肝腎損害

等癥狀3)能引起雙硫侖反應(yīng)的藥物頭孢菌素類頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦頭霉素衍生物類：頭孢拉宗、頭孢米諾第二代頭孢菌素：頭孢呋辛鈉、頭孢孟多酯鈉第三代頭孢菌素：頭孢他啶、頭孢哌酮(舒巴坦)、頭孢曲松、頭孢匹胺氧頭孢烯類：拉氧頭孢硝基呋喃類：呋喃唑酮硝基咪唑類：

甲硝唑、替硝唑磺酰尿類降糖藥：甲苯磺丁脲、格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格

列喹酮、格列美脲、妥拉磺脲、醋酸己脲內(nèi)分泌系統(tǒng)：溴隱停納

要溶媒選擇注射劑中輔料或附加劑對治療的影響輸液速度分

類一般速度：5ml/min快速：10～15ml/min慢速：1ml/min隨時調(diào)速臨床應(yīng)用時注意滴速的藥物

腸外營養(yǎng)藥物

血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應(yīng)的藥物

易刺激血管引起靜脈炎的藥物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥物

其他腸外營養(yǎng)藥物氧

基

酸

類藥物，若滴速過快，高滲作用可造成人體細胞內(nèi)脫水，使細胞間液減少，增加細胞外液量，

從而血容量急劇增加，破壞紅細胞，增加循環(huán)系統(tǒng)

負

擔(dān)，造成頭暈、嘔吐、低血壓、心動過速或過緩

等現(xiàn)象。對老年、心肺功能差的病人尤應(yīng)注意。特

別是一些腎病患者，更應(yīng)控制滴速，應(yīng)用氨基酸滴

速應(yīng)控制15滴min-1腸外營養(yǎng)藥物脂肪乳

不良反應(yīng)多與滴速過快有關(guān)。急性反應(yīng)癥狀有：發(fā)熱、發(fā)冷、惡心、心悸、呼吸困難、休克等，長時間大量輸注可引起循環(huán)超負荷綜合征。脂肪乳的滴注速度及劑量應(yīng)根據(jù)患者廓清脂肪的能力來調(diào)整，以免輸注速度過快，引起脂肪代謝紊亂，特別是肝、腎功能不全、嚴重的高脂血癥患者血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應(yīng)的藥物茶堿、林可霉素、氨基糖苷類抗生素、苯巴比妥、利多卡因、普魯卡因等，這些藥物治療安全范圍窄，藥動學(xué)的個體差異大，引起的毒性反應(yīng)對個體有很大傷害，甚至引起死亡，是治療藥

物監(jiān)測的主要對象--萬古霉素滴注過快可引起“紅人綜合征”--氨基糖苷類持續(xù)高濃度引起的耳毒性反應(yīng)可致永久性耳聾易刺激血管引起靜脈炎的藥物霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素B、kcl、

去甲腎等例：患者自行放快速度，0.9g紅霉素加入500ml液體在1h內(nèi)滴入后出現(xiàn)上肢腫脹，隨后逐漸出現(xiàn)手指活動受限及橈側(cè)肌肉萎縮(滴速在40滴min-1左右),以免刺激周圍神經(jīng)調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的藥物氯化鉀使用時應(yīng)注意患者血鉀水平和輸液的鉀含量，其輸入血漿中的鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移需要一定時間。如果輸入過快，則鉀離子來不及向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，過量后出現(xiàn)疲乏、肌張力降低、反射消失、周圍循環(huán)衰竭、心率減慢甚至心臟停搏調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的藥物數(shù)鹽也不能過快，以免中樞神經(jīng)系統(tǒng)中濃度高，引起顱內(nèi)壓升高和各種神經(jīng)毒性反應(yīng)如嗜睡、神經(jīng)錯亂和幻覺、驚厥、蛛網(wǎng)膜炎、昏迷以致死于腦病等抗生素左氧鹽酸莫西沙星硫酸依替米星其

他數(shù)巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素等血管活性藥物輸注時，應(yīng)密切觀察病人的血壓、心率、脈搏、四肢溫度及尿量等。根據(jù)病情變化，調(diào)整滴速，

使血壓維持在正常水平養(yǎng)成閱讀說明書的習(xí)慣用藥才能心中有數(shù)醫(yī)囑正確操作規(guī)范掌握用藥知識及時巡視用藥就安全了嗎?不要完全依賴輸液泵和調(diào)節(jié)夾快速計算液體每分鐘滴速：每小時毫升數(shù)÷3立即停止輸液報告值班醫(yī)生及護士長配合處理及急救及時送檢1、備好搶救用藥，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑

2、嚴密觀察病情生命體征3、做好搶救記錄登記1、

同批號藥物、液體送藥檢室

2、懷疑微粒液體送微生物科輸液反應(yīng)應(yīng)急處理流程發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)

臨床表現(xiàn)

寒戰(zhàn)高熱1、更換液體及輸液器，

切忌拔液體2、

更換下的液體保留并封存1、座椅患者移至床平臥

2、

保暖3、

吸氧及時填寫藥物不良反應(yīng)報表護理措施當(dāng)患者有質(zhì)疑時適當(dāng)解釋

→

必要時由科室領(lǐng)導(dǎo)解釋事件按規(guī)定填寫護理缺陷報告單討論、分析差錯原因，吸取教訓(xùn)，改進工作發(fā)生誤用藥物立即報告護士長積極

采取適當(dāng)補救措施觀察患者有無不良反應(yīng)?1無----按規(guī)定做好相關(guān)記錄2有----報告主管醫(yī)師作相關(guān)處理誤用藥物應(yīng)急處理流程皮內(nèi)注射提示真情提示需做過敏試驗患者：1、

請您不要空腹輸抗生素，這樣容易發(fā)生過敏反應(yīng)2、

用于做皮試的藥3、首次輸液后，請在病區(qū)停留20分鐘，無不適方可離開祝您早日康復(fù)結(jié)果為陰性在2小時內(nèi)使用，超過時間不再使用結(jié)果為陽性護士作為醫(yī)療廢棄物處理輸液提示溫馨提示患者朋友：您好，輸液是您就診的最后環(huán)節(jié)，我們輸液區(qū)全體醫(yī)護人員將真誠為您提供相關(guān)診療服務(wù)?，F(xiàn)將有關(guān)注意事項向您做如下介紹：一、工作時間：急診輸液區(qū)實施24小時值班制。上午治療量很大，每天輸液一次的患者，

您可以下午來二、輸液事項：1、輸液過程中

①請按座椅號對號入座，不要隨意更換。②請不要隨意調(diào)節(jié)輸液速度，③請不要離開輸液區(qū)。④如有疑問請及時通知值班護士2、請不要空腹輸入抗生素類藥物，以免發(fā)生不良反應(yīng)。3、皮試類藥物①兩次輸液的間隔時間應(yīng)為6—8小時，最長間隔不能超過24小時，如超時必須再次皮試。②

將藥物帶到外院治療的患者，如再次到我院輸液，請攜帶外院輸液記錄單，否則按超時24小時，再次做皮試。③

在使用頭孢類抗生素期間及停藥一段時間內(nèi)，請不要飲用含酒精類的飲品，否則會

抑制酒精代謝，引發(fā)雙硫侖樣反應(yīng)。輸液提示4、拔針后請您使用三指按壓穿刺點10分鐘，如服用抗凝類藥物者應(yīng)適當(dāng)延長按壓時間

5、請您不要空腹輸抗生素，這樣容易發(fā)生過敏反應(yīng)6、用于做皮試的藥，結(jié)果為陰性，藥物的有效時間為2個小時，結(jié)果為陽性，護士作為醫(yī)療廢物處理。7、。選用留置針的患者，穿刺部位請不要沾水以免貼膜脫落后造成局部感染。8、每次來院治療前請檢查您的醫(yī)囑單、藥品和醫(yī)療卡是否帶全9、為維護病區(qū)環(huán)境，保障治療需求，請陪護家屬在等候區(qū)內(nèi)休息。10、如需在醫(yī)囑單上蓋章者，門診患者請到一層掛號大廳1號窗口加蓋印章，急診患者請到一層急診分診臺蓋章。11、

依據(jù)醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定，所有院外治療單及藥品，本區(qū)域一律